PRESENTACIÓN DE UNA PACIENTE CON QUISTES

PRESENTACIÓN DE UNA PACIENTE CON QUISTES INFLAMATORIOS
RADICULARES BILATERALES SIN CAUSA APARENTE
Autor: Dr. David Vázquez Isla. Especialista de segundo grado en Estomatología
General Integral. Master en Salud Bucal Comunitaria. Profesor Asistente. Policlínico
Universitario
Cesar
Fornet.
Banes.
Holguín.
Cuba.
Correo
electrónico:
davidvisla@banes.hlg.sld.cu
RESUMEN.
Se presentó una paciente femenina de 13 años de edad con odontalgia de moderada
intensidad en zona de dientes anterosuperiores derechos. El examen intrabucal
evidenció integridad coronaria de los dientes de la referida región, los cuales estaban
sensibles a la percusión horizontal y vertical así como a palpación del fondo de surco
vestibular de la zona en cuestión. El examen radiográfico periapical mostró imagen
radiolúcida bien delimitada, ovalada, ubicada entre el incisivo lateral y el canino
derecho; capaz de provocar divergencia radicular de estas piezas dentarias. El test
eléctrico arrojó ausencia de vitalidad pulpar en 12 y de su homólogo contralateral, lo
cual motivó la indicación de Rx periapical de dicho diente apreciándose imagen
radiolúcida circular, delimitada por delgada línea radiopaca superpuesta al registro de
21, 22 y 23. Se estableció como diagnóstico presuntivo un quiste radicular lateral
abscedado en relación con el 12 y un quiste inflamatorio periapical en relación con el
22. La paciente fue tratada con antibióticoterapia y analgésicos realizándose la apertura
cameral del 12 para facilitar drenaje. De manera mediata se concluyó el tratamiento
pulpo-radicular y se realizó la exéresis quirúrgica de la lesión intraósea del lado
derecho. En una segunda etapa de tratamiento se realizó pulpectomía en 22 y posterior
eliminación quirúrgica de la lesión periapical. El estudio histopatológico confirmó la
presencia de quistes inflamatorios radiculares. La paciente presentó una evolución
postquirúrgica satisfactoria.
Palabras clave: Quiste radicular, Quiste Periapical, Quiste Apical Periodontal
INTRODUCCIÓN
Un quiste se define como una cavidad patológica tapizada de epitelio, que por lo regular
estará ocupada por un contenido líquido o semisólido, y que además, presenta una
cápsula de tejido conectivo fibroso periféricamente. 1
Tal vez, de entre todos los procesos tumorales que ocurren en el territorio máxilo-facial,
los quistes maxilares son los más importantes debido a la frecuencia de su
presentación.2 3
El quiste radicular inflamatorio es la forma más frecuente de los quistes odontogénicos,
que reciben este nombre por su desarrollo y ubicación a partir de los restos epiteliales
de la vaina de Hertwig que quedan en el periodonto y se activan o son inducidos a
proliferar por estímulos, como sucede con la necrosis e infección del conducto radicular
a partir de caries coronarias. De acuerdo con su disposición o forma de presentación
pueden ser clasificados en tres variantes: apical, lateral y residual.
4
Según literatura contemporánea, los quistes periapicales pueden desarrollarse de los
granulomas pre-existentes o por la proliferación de los restos epiteliales de Malassez.5
También con carácter excepcional su epitelio puede derivarse del epitelio respiratorio
del seno maxilar cuando la lesión se forma en relación con la mucosa de este y del
epitelio bucal que prolifera hasta el periápice a través de un trayecto fistuloso o
siguiendo la vía de una bolsa periodontal. 1
Los quistes periapicales representan las lesiones quísticas más frecuentes del
complejo máxilo mandibular.6 7
La mayor parte de los quistes periapicales son asintomáticos, sin el menor dato clínico
que denote su presencia y por lo tanto el diente al que se asocia no duele ni es sensible
a la percusión. No es frecuente que la lesión crezca hasta destruir mucho el hueso o
expandir las corticales óseas. A pesar de ser una lesión crónica con un curso
prolongado, solo en raras ocasiones sufre exacerbación aguda que desemboque en
absceso como resultado de una diseminación de la resistencia tisular local o
generalizada.
La clásica imagen radiográfica de estos quistes se describe como un área redondeada,
intensamente radiolúcida, bordeada por un fino margen de osteítis condensante que
termina en un ángulo aproximadamente recto con la raíz. 1
El quiste radicular lateral (QRL) ha sido clasificado como un quiste inflamatorio porque
se considera que el crecimiento del componente epitelial está desencadenado por
productos inflamatorios y se clasifica como un quiste odontogénico. 8Con idéntica
etiopatogenia que el apical, es al contrario muy poco frecuente,
1
este trastorno
representa aproximadamente el 29,5% de todas las lesiones pulpoperiapicales.
La presión que el quiste en crecimiento ejerce sobre el hueso alveolar induce acción
osteoclástica y reabsorción ósea en la periferia. Los quistes no tratados pueden crecer
lentamente provocando la expansión de las láminas corticales y pueden o no ser
dolorosos.
Microscópicamente se describe con una luz rodeada por un revestimiento epitelial
apoyado en una pared de tejido conjuntivo, cuyo espesor puede variar de una región a
otra y de un quiste a otro. Su lumen posee un contenido que puede ser líquido o
semisólido.
En la radiografía se observará un área radiolúcida ovoidea en la cresta interdentaria,
que tiende a separar las raíces de los dientes vecinos en la medida que crece. 1
El QRL se trata con endodoncia del diente afectado y enucleación quirúrgica con o sin
aplicación de material reparador óseo. 8
PRESENTACIÓN DEL CASO.
Se presentó a consulta de urgencia estomatológica una paciente femenina de 13 años
de edad, sin antecedentes generales de interés, por presentar odontalgia de moderada
intensidad en zona de dientes anterosuperiores derechos, el cual apareció de manera
súbita, espontánea y de forma difusa.
Examen Físico Intrabucal: Permitió apreciar integridad coronaria de los dientes de la
referida región, los cuales se presentaron aparentemente sanos, pero con malposición
dentaria caracterizada por la aproximación de las coronas de los dientes 12 y 13. Estos
dientes se mostraron sensibles a la percusión horizontal y vertical. La palpación del
fondo de surco vestibular correspondiente a los mencionados dientes resultó
extremadamente dolorosa.
El examen radiográfico periapical evidenció la presencia de imagen radiolúcida ovalada
bien delimitada y ubicada lateralmente entre el incisivo lateral y el canino de la
hemiarcada superior derecha, capaz de provocar divergencia radicular de estas piezas
dentarias.( Figura 1)
El test eléctrico mostró ausencia de vitalidad pulpar en 12, el 13 y ambos premolares
respondieron positivamente al igual que el incisivo central superior derecho. Sin
embargo la realización del test eléctrico a los dientes contralaterales homólogos
evidenció ausencia de vitalidad pulpar en 22, 21 y 23 respondieron positivamente de
manera similar a sus homólogos. Este hallazgo motivó la indicación de Rx periapical de
esta región en el que pudo apreciarse imagen radiolúcida circular, delimitada por
delgada línea radiopaca superpuesta al registro de 21, 22 y 23 con los cuales
presuntamente guarda relación. (Figura 2) El examen clínico de estos dientes mostró
también integridad coronaria de los mismos, con ausencia de discromía u otro signo
sugerente de pérdida de vitalidad pulpar.
Figura1: Nótese el área
radiolúcida entre las raíces
de incisivo lateral y canino
derechos, los cuales se
muestran separados.
Figura 2: Rx periapical de la
región anterosuperior
izquierda. Puede apreciarse
área radiolúcida circular
delimitada por delgada
línea radiopaca.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de las lesiones quísticas de los maxilares resulta muchas veces complejo
y debe fundamentarse en la combinación de los datos obtenidos por el interrogatorio, el
examen clínico, el examen radiográfico e histopatológico. En el presente caso los
elementos aportados por el examen radiográfico sugerían la presencia de un quiste
glóbulomaxilar clásico en zona de 22- 23, al apreciarse la típica imagen radiolúcida en
forma de pera invertida ubicada entre el incisivo lateral y canino, provocando la
separación de las raíces y aproximación de las coronas de los referidos dientes.
Estos quistes generalmente cursan asintomáticos conservándose la vitalidad de los
dientes asociados, sin embargo, el comportamiento controversial del cuadro clínico de
la paciente, en el que se presentó dolor agudo y ausencia de vitalidad pulpar del 12
hizo reorientar la impresión diagnóstica hacia la presencia de un quiste inflamatorio
radicular lateral abscedado, lo cual explicaría la presencia de la sintomatología aguda
mostrada que constituyó el motivo de consulta de la paciente; todo lo cual coincide con
los criterios actuales en cuanto al origen del quiste glóbulomaxilar y que ponen en duda
su existencia como entidad clínica, al expresarse que estos pudieran ajustarse más al
criterio de quistes periodontales laterales, primordiales o incluso inflamatorios latero
radiculares cuando se asocia a dientes desvitalizados.
Un elemento de interés en este caso lo constituye el hecho de aparecer lesiones
quísticas bilaterales, afectando de manera similar a ambos incisivos laterales
superiores; que aunque se presentaron con un comportamiento clínico diferente y
mostraron imágenes radiográficas distintas, tuvieron un denominador común, el hecho
de constituir ambos quiste inflamatorios en relación con los incisivos laterales.
A través del interrogatorio se pudo conocer que la paciente había estado recibiendo
tratamiento ortodóncico, pudiendo haber sido la aplicación de fuerzas excesivas sobre
los dientes afectados la causa de la pérdida de vitalidad pulpar de los mismos, ya que
no existe antecedente de traumatismo agudo en la zona.
Inicialmente se indicó antibióticoterapia (Amoxicilina 500 mg 1 cápsula cada 8 horas) y
analgésico (Dipirona 300 mg 1 tableta cada 6 horas). Se procedió a realizar el acceso
cameral y extirpación pulpar del 12 para favorecer posible drenaje a través del conducto
radicular. De manera mediata se realizó el tratamiento pulpo- radicular, una vez
concluido el mismo la paciente fue remitida al Servicio de Cirugía Maxilofacial
Pediátrica, donde se realizó la exéresis quirúrgica de la lesión quística en relación con
este diente. En una segunda etapa de tratamiento se procedió a realizar pulpectomía de
22 seguida de le exéresis quirúrgica de la lesión quística correspondiente. El examen
histopatológico reveló la presencia de quistes radiculares inflamatorios en ambos lados.
La paciente mostró una satisfactoria evolución postquirúrgica manteniéndose bajo
chequeo clínico- radiográfico periódico y monitoreando la vitalidad pulpar de los dientes
próximos a los afectados.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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