• SINDROME DE APNEA E HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO • La efectividad de los tratamientos ParaMejor dormir La vieja receta de contar ovejas para conciliar el sueño está lejos de atacar el problema del Síndrome de Apnea Obstructiva e Hipoapnea del Sueño (SAHOS). Distintas investigaciones han demostrado que la forma más efectiva de tratar este problema apuntan a la combinación de metodologías adecuadas a características específicas de cada paciente. E l SAHOS es un trastorno bastante común en las personas que tiene un impacto negativo en el rendimiento, concentración, estado de ánimo y facultades cognitivas de los individuos. Tratada adecuadamente puede mejorar sustancialmente la calidad de vida de quienes la padecen. Por lo general, las personas con SAHOS no se diagnostican, y desconocen que las causas de cuadros depresivos, cansancio permanente o déficit atencional pueden tener un origen asociado al sueño, que puede ser corregible. No es normal, ni mucho menos saludable, tener sueño permanente en momentos de vigilia. La naturaleza humana está diseñada de tal manera para que descansemos de noche y nos activemos durante el día. Sin embargo, son reiterados los casos de personas que no concilian el sueño, o tienen un sueño interrumpido, y que como consecuencia de esto, en la fase del día en que debiesen estar con los sentidos especialmente despiertos y alertas, suelen estar cansados y somnolientos. Una de las causas más comunes de este fenómeno es el Síndrome de Apnea e Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). Se trata de un trastorno caracterizado por episodios repetidos de ceses completos o parciales de la respiración al dormir. Las causas del SAHOS suelen asociarse a una baja saturación de la oxihemoglobina, que provoca un sueño fragmentado y alteraciones en las fases del sueño. Esto se traduce en un sueño más liviano y menos reparador , lo que provoca que durante el día, que es cuando teóricamente las personas debiesen estar más lúcidas, estén más cansadas. La Somnolencia Diurna Excesiva (EDS) es una secuela común en pacientes con SAHOS, quienes pierden capacidades cognitivas durante la fase diurna. Sus efectos son potencialmente graves, dado que la pérdida de la atención y estado de alerta aminoran sus reacciones frente a, por ejemplo, peligros durante la conducción de un vehículo u otras actividades que requieren de la máxima atención. La ciencia ha estudiado por muchos años las razones y causas del SAHOS. El conocimiento acumulado ha permitido el desarrollo de metodologías y tratamientos que apuntan a solucionar o aminorar los efectos del mal sueño en las personas. Uno de los métodos terapéuticos más usados es el tratamiento de Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). Sin embargo, no es efectivo en todos los pacientes, especialmente en aquellos casos en que el SAHOS es leve. También hay antecedentes de individuos que no toleran este tratamiento, y prefieren optar por metodologías más tradicionales que apuntan a restringir o eliminar el uso de determinadas sustancias como el tabaco y el alcohol, o bien modificar algunas posturas habituales para dormir. En este artículo se resumen algunos casos de estudio reunidos y analizados por la facultad de Psicología de la Universidad de Granada, España, en el que se presentan distintas experiencias según tipo de tratamiento y gravedad del SAHOS, así como la comparación de resultados en pacientes aplicando metodologías diferentes. fundación científica y tecnológica achs www.fucyt.cl Eficacia del CPAP en casos de somnolencia diurna estudios de cambios en el nivel de somnolencia diurna La somnolencia diurna excesiva (EDS) es uno de los síntomas más comunes y problemáticos de los pacientes con SAHOS. La mayoría de estos pacientes informan que se duermen en situaciones tranquilas o monótonas, como cuando miran televisión, leen o escuchan música. Esto es especialmente preocupante, dado que estos pacientes muchas veces reportan somnolencia excesiva al trabajar o al conducir vehículos. Para analizar casos de somnolencia diurna en pacientes con SAHOS es imprescindible seleccionar los instrumentos apropiados, ya que los indicadores subjetivos de la somnolencia diurna muchas veces no se correlacionan con los indicadores objetivos, especialmente en pacientes que padecen de casos graves de SAHOS. Los instrumentos más utilizados para evaluar la somnolencia diurna son la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) como medida subjetiva y el Test de Mantenimiento de la Vigilia (MWT) y el Test de Latencia Múltiple de Sueño como medidas objetivas de la somnolencia. La ESS es un cuestionario auto-administrado, y el más utilizado en la medición de la somnolencia, que mide ocho situaciones cotidianas. Los puntajes en la ESS van de 0 a 24. A mayor puntuación, mayor somnolencia o mayor probabilidad de dormirse durante actividades cotidianas. El MWT, en tanto, mide la capacidad del paciente de mantenerse despierto. Variados análisis realizados con estos instrumentos y metodologías indican que el CPAP es efectivo para reducir los niveles de somnolencia diurna en pacientes con SAHOS. Esto es especialmente evidente cuando se comparan las medidas subjetivas de somnolencia pre-/pos-tratamiento. Entre los estudios revisados que se enfocaron en la evaluación de las mejoras de somnolencia diurna, sólo tres detectaron mejoras significativas, tanto en los niveles subjetivos como objetivos de somnolencia luego de la aplicación del CPAP, en comparación con el placebo u otras modalidades de tratamiento. Tomando en cuenta la importancia de las mediciones subjetivas y objetivas, los investigadores de la Facultad de Psicología de la Universidad de Granada aconsejan considerar ambas metodologías en futuras investigaciones. No obstante, el informe subjetivo puede ser la mejor aproximación para entender el impacto de la somnolencia sobre la calidad de vida. Adicionalmente, los investigadores recomiendan la realización de más estudios para esclarecer los efectos del CPAP sobre distintos grupos clínicos: los pacientes con SAHOS grave, moderada y leve, identificando cuál obtiene mayores beneficios de CPAP en la reducción de los niveles de somnolencia. diversos estudios señalan que la prevalencia del sahos está entre el 4% y el 6% en hombres de edad mediana, y entre un 2% y un 4% en mujeres del mismo segmento. las personas mayores presentan tasas más altas. pacientes recurrentes del sahos son hombres hipertensos, que roncan desde hace muchos años, con antecedentes familiares de trastornos de sueño y respiración, y que suelen ser consumidores de sedantes-hipnóticos, alcohol y/o tabaco antes de dormir. cambios de ánimo Existen estudios que indican que un 90% de los pacientes con depresión grave también sufren trastornos de sueño. Una interpretación de esta relación apunta a que la alta prevalencia de trastornos de sueño en la depresión clínica se debe a los hábitos de sueño poco apropiados de los pacientes que la padecen. Otra lectura se orienta a inferir que la depresión y las alteraciones del sueño son causadas por los mismos mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Los síntomas depresivos se observan con frecuencia en pacientes con SAHOS, sin embargo aún no es posible establecer una vinculación directa entre ambos fenómenos. De momento no hay una convención que permita afirmar que existe una prevalencia de la ansiedad y la depresión en los pacientes que padecen de SAHOS. Se ha sugerido que las características de los pacientes (género, edad, diferencias personales), los métodos utilizados para evaluar la depresión y la ansiedad, y la superposición entre la alteración anímica y los síntomas relacionados con el SAHOS pueden ser algunos de los factores que explican estas discrepancias. Por ejemplo, mientras el SAHOS es más común entre los hombres, varios estudios afirman que las mujeres son más vulnerables que los hombres a padecer de síntomas de la depresión, pero también es probable que las mujeres sean más propensas a informar cuadros depresivos. Respecto de las alteraciones en el ánimo de las personas, aún no es posible establecer una prevalencia de la sintomatología en pacientes con SAHOS, ni la relación entre la gravedad del SAHOS y la presencia de los síntomas depresivos. fundación científica y tecnológica achs www.fucyt.cl cambios en el funcionamiento cognitivo El SAHOS es un trastorno que tiene un marcado impacto en el funcionamiento cognitivo. Las repercusiones más comunes son los problemas de atención o concentración, vigilancia, memoria de corto plazo, percepción, capacidades de aprendizaje, construcción y funciones ejecutivas. Diversos estudios que han evaluado el funcionamiento cognitivo en pacientes con SAHOS indican que tratamientos con metodología CPAP mejoran sólo algunas funciones cognitivas. Los múltiples resultados reflejan diferencias en la metodología, la duración del tratamiento, la gravedad del SAHOS, así como también las distintas funciones cognitivas evaluadas. Se ha establecido, por ejemplo, que en pacientes con SAHOS sin tratamiento, el impacto sobre el funcionamiento verbal e intelectual ha sido mínimo, mientras que la vigilancia y el funcionamiento ejecutivo se deterioraron marcadamente. Es posible que la falta de mejora en el funcionamiento cognitivo luego del CPAP se deba a una baja tolerancia al tratamiento, medidas neuropsicológicas inadecuadas o insuficientemente sensibles, o la variabilidad de la muestra. Aparentemente, las mejoras parecen depender del grado de adherencia al régimen de tratamiento. Sin embargo, se ha indicado que se requieren más investigaciones para determinar si es que se pueden usar tests neuropsicológicos estándares para evaluar el grado de disfunción cognitiva en los pacientes con SAHOS y los cambios cognitivos asociados al tratamiento. Se ha establecido también la necesidad de determinar si los déficits cognitivos están correlacionados con la gravedad del SAHOS. Tratamiento conductual Si bien el CPAP es el tratamiento más común en pacientes con SAHOS, existen metodologías tradicionales que también son aplicadas, especialmente en pacientes que no toleran o no se benefician con tratamiento CPAP, o bien tienen índices de SAHOS leve. La mayoría de estas terapias apuntan a analizar modificaciones del SAHOS luego de tratamientos simples como la reducción de peso, cese de tabaquismo y disminución o eliminación de consumo de alcohol, cambios en la postura al dormir e intervenciones específicas en la higiene del sueño. Estos son algunos de los resultados: reducción de peso Se ha determinado que un porcentaje importante de pacientes con SAHOS también padece obesidad. Uno de los estudios realizados en este perfil de individuos evidenció que luego de seis semanas con una dieta especial (500 calorías al día), los pacientes mostraron una mejora significativa en su sintomatología. Y más aún, luego de un año de tratamiento, los pacientes perdieron un promedio de 33% de su sobrepeso con una mejora continuada de los síntomas. Sin embargo, los resultados más significativos se obtuvieron luego de seis meses. Los resultados en distintos pacientes han permitido determinar que la pérdida de peso puede ser efectiva para reducir la sintomatología. Sin embargo, se trata de un tratamiento de difícil incorporación por parte de esta categoría de pacientes, por lo que se recomienda incluirlo como intervención complementaria a otras aplicaciones. reducción de consumo de alcohol y cese del tabaquismo El grado de consumo de alcohol suele ser una de las causas que agravan la sintomatología en pacientes con SAHOS, especialmente en aquellos casos en que la ingesta es más cercana al momento de acostarse. Distintos análisis han observado una asociación significativa entre el consumo cotidiano de alcohol y la gravedad del desorden de respiración al dormir, especialmente en hombres de mediana edad. De igual modo, el tabaquismo incide negativamente en la calidad del sueño, dado que irrita las vías respiratorias superiores y puede alterar los niveles de oxígeno. Esto se agrava más cuando pacientes que no logran conciliar el sueño fuman durante los episodios de insomnio. Estudios realizados demuestran que tanto en hombres como mujeres, el tabaquismo se asocia con la dificultad para iniciar y mantener el sueño, así como con la dificultad para despertarse. cambio de postura al dormir Existen terapias posicionales que intervienen en la postura del cuerpo al dormir que han arrojado positivos resultados. Según se ha establecido, mantener una posición lateral durante el sueño puede ser una terapia complementaria a otras intervenciones. Los pacientes que más se benefician con este tipo de terapia son los pacientes más jóvenes, con SAHOS menos grave y con bajos índices de obesidad. Uno de los métodos más utilizados para cambiar la posición al dormir consiste en atar una pelota de tenis a la parte posterior de la ropa de dormir haciendo que la postura “boca arriba” sea incómoda, y tiendan naturalmente a adoptar una posición fetal para dormir. Se ha visto que en tratamientos con esta técnica, durante un período de seis meses en 78 pacientes con SAHOS postural , hubo una mejora significativa en su calidad de sueño y alerta diurna, y una reducción en el volumen de los ronquidos. higiene del sueño Aunque todavía los datos son insuficientes para evaluar la efectividad de la educación sobre la higiene del sueño como terapia complementaria en pacientes con SAHOS, existen experiencias positivas en individuos que corrigen hábitos como siestas muy largas, desorden en el horario de inicio del sueño o permanencia prolongada en la cama. Intervenciones de este tipo en pacientes con distintos grados de SAHOS pueden tener repercusiones positivas si se emplea de forma complementaria a otros tratamientos. Combinación de CPAP y otras modalidades conservadoras Dado que el perfil de pacientes con SAHOS es disímil, y sus causas suelen tener distintos orígenes, los investigadores recomiendan incorporar tratamientos complementarios, combinando CPAP con intervenciones más tradicionales que tiendan a corregir o eliminar hábitos como el consumo de alcohol y tabaco, sobrepeso, cambios en la postura al dormir y desorden en la rutina del sueño. Aunque existe mucha evidencia empírica sobre la efectividad del CPAP para mejorar el funcionamiento diurno en los pacientes con SAHOS (calidad de vida, ánimo, funcionamiento cognitivo), la diversidad de evaluaciones, tipos de pacientes y grados de SAHOS sugieren que la selección de instrumentos de evaluación y metodologías de intervención son clave en los resultados de cada paciente. Intervenciones tradicionales que apuntan al cambio de conducta o hábitos en personas con SAHOS pueden funcionar bien como tratamiento alternativo o complementario, dado que se requiere un esfuerzo importante de los pacientes que para que hagan cambios en sus estilos de vida. Muchas veces los pacientes no saben implementar estos cambios, o lo han intentado antes y han fracasado. Otros pacientes perciben que estas medidas son demasiado difíciles, y deciden no comenzar el tratamiento. Por esta razón, para obtener mejores resultados se sugiere complementar los tratamientos con intervención psicológica y adecuar la metodología de intervención a las características de cada paciente. Fuente: Revisión clínica de “Terapias CPAP y conductuales en pacientes con apnea obstructiva del sueño: Efectos sobre la somnolencia diurna, el ánimo y la función cognitiva”. Publicado en 2008 Elsevier Ltd. Autores: Ana Isabel Sánchez, Facultad de Psicología, Universidad de Granada, 18071, Granada, España. Pilar Martínez, Facultad de Psicología, Universidad de Granada, 18071, Granada, España. Elena Miró, Facultad de Psicología, Universidad de Granada, 18071, Granada, España. Gualberto Buela-Casal, Facultad de Psicología, Universidad de Granada, 18071, Granada, España. Wayne A. Bardwell, Departamento de Psiquiatría, y Centro de Cáncer Moores UCSD, Universidad de California, San Diego, CA, EEUU.