de vacuna - Public Health Solutions

Public Health Solutions Registro de Administración de Vacuna
Vacuna de Gripe Estacional 2011-2012 (Seasonal Flu 2011-2012)
La información coleccionada en esta forma servirá como la autorización de documento para recibir la vacuna. La información de
inmunización puede ser compartida con otros proveedores de asistencia médica directamente implicados con el paciente para
asegurar la documentación del registro médico permanente del recipiente. Las vacunas recibidas también serán documentadas en el
registro de inmunización estatal del Estado de Nebraska.
Nombre:
________________________
Fecha de Nacimiento: _______________ Teléfono: __________________
Dirección: _______________________________ Ciudad: ___________________ Zona postal: ______________
Nombre de Seguro Medico: ___________________________ Numero de Póliza: ___________________________
Escuela: ______________________________ Nombre de su Doctor y la Clínica________________________________
PREGUNTAS de Chequeo- Padres/Guardián han de completarlas para cada niño antes de inmunización
Todas las preguntas deben ser contestadas sí o no – si contestó "desconocido" debe de ser clarificado con la enfermera por el padre/Guardián o el
niño no recibirá la vacuna.
1. ¿La persona que va a ser vacunada está enferma hoy?
2. ¿Ha recibido la vacuna de la gripe en años pasados?
3. ¿Si sí, ha tenido alguna vez él/ella una reacción alérgica severa a la vacunación de gripe?
4. ¿Tiene esta persona una alergia a huevos, gelatina, látex, thimerosol o gentamicin?
5. ¿Ha sufrido del síndrome de Guillain-Barre?
6. ¿Es esta persona menor de 2 años de edad?
7. ¿Es esta persona un niño/a de 2 a 4 años de edad con un historial
de ronquidos en el pecho, recurrentes?
8. ¿Tiene esta persona un historial medico de enfermedades cardíaca, enfermedad de pulmón,
asma, enfermedad de los riñones, enfermedad del metabolismo, desórdenes de sangre o de anemia?
9. ¿Tiene esta persona un sistema inmunológico debilitado debido a enfermedades o
tratamiento con medicinas, como esteroides, tratamiento de cáncer o rayos -X?
10. ¿Recibe esta persona la terapia de aspirina?
11. ¿Está embarazada esta persona?
12. ¿Espera que esta persona tener contacto cerca con una persona que su sistema inmunológico está
severamente puesto en peligro y que debe estar en un ambiente protector (¿como un cuarto de hospital
con protección al paciente?)
13. ¿Ha recibido esta persona alguna otra vacuna en las últimas 4 semanas?
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
Sí / No / Desconocido
**Por favor note: Si la persona está entre los 2 y 49 años de edad y sanos sin contradicciones, se usará la Niebla de
Gripe (Rocio Nasal) a menos que haya una directiva escrita por parte del proveedor de asistencia médica o el padre.**
Definiciones: reacción alérgica severa – (anaphylaxis) – un rápidamente desarrollo, respuesta inmune exagerada por el cuerpo a cualquier sustancia.
Los síntomas incluyen la limpieza con agua de la piel, el picor, la urticaria, la nariz líquida o congestionada, el hinchazón de los labios, lengua, y/o
garganta, dificultad tragar, respiración de dificultad, ansiedad, pulso rápido irregular, poner obstáculos abdominal, etc.
Thimerosol – un preservativo encontrado en algunas vacunas y antes en soluciones de lentes de contacto. Thimerosol no está presente en la vacuna de
gripe de niños usada por PHS, pero puede estar presente en cantidades de minuto en las formulaciones adultas de la vacuna.
Guillain - Síndrome de Barré – una enfermedad del sistema nervioso. Los síntomas incluyen la debilidad de músculo y el sentimiento disminuido que
comienza en las piernas y se mueve hacia arriba, a veces causando la parálisis de los miembros y respirando dificultades.
Gentamycin – una medicación antibiótica.
Permiso: Me han dado una copia de la Declaración de Información de vacuna de Gripe 2011/2012 y yo la he leído y/o me la han explicado la
información sobre la enfermedad de Gripe y la vacuna de Gripe. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y he recibido repuestas a aquellas
preguntas a mi satisfacción. Entiendo el riesgo y las ventajas de vacunarse contra la gripe, y solicito que den la vacuna de gripe a mí o la persona
nombrada anteriormente de quien soy Guardián autorizado para hacer esta petición.
Entiendo y estoy de acuerdo que Public Health Solutions y la escuela de mi niño no son responsables de ninguna reacción adversa que pueda ocurrir y
que es mi responsabilidad de buscar la asistencia médica para mi niño o para mí en caso de que ocurriera una reacción adversa.
Firma: _____________________________________________________ Fecha: ________________
La persona que recibe la vacuna o persona Autorizada de parte del paciente
For Office Use Only (Seasonal Flu 2010-2011)
Nurse: Please attach vaccine information
sticker here and sign form.
Nurse Signature: ______________________________________
Seasonal Flu 2011-2012