ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Radiologı́a. 2009;51(4):396–402 www.elsevier.es/rx ORIGINAL Carcinoma ductal in situ: correlación entre la histologı́a y la resonancia magnética de mama P. Neiraa,, B. Aguirrea, T. Tauba, L. Gutiérreza, C. Sáeza, A. Ibarrab y C. Silvac a Servicio de Imágenes de la Mama, Clı́nica Las Condes, Santiago, Chile Servico de Anatomı́a Patológica, Clı́nica Las Condes, Santiago, Chile c Servicio de Radiologı́a, Clı́nica Las Condes, Santiago, Chile b Recibido el 3 de junio de 2008; aceptado el 9 de enero de 2009 Disponible en Internet el 29 de abril de 2009 PALABRAS CLAVE Carcinoma ductal in situ; Resonancia magnética Resumen Objetivo: Evaluar la concordancia de la resonancia magnética (RM) de mama con la histologı́a en la valoración del tamaño y extensión del carcinoma ductal in situ puro (CDIS), y compararla con la de las técnicas convencionales (mamografı́a y ecografı́a). Material y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes consecutivas con biopsia percutánea con resultado de CDIS. Se estimó el coeficiente de concordancia de correlación de Lin para cada uno de las 3 técnicas de imagen con la histologı́a. Además, se revisó la concordancia con gráficos de Bland-Altman. Se evaluaron los cambios de conducta quirúrgica generados por la RM. Resultados: El grupo estudiado fue de 32 pacientes. En cuanto al tamaño tumoral, la concordancia fue superior en la RM (0,78; intervalo de confianza [IC] de 95%, 0,62–0,87) que en la mamografı́a (0,43; IC del 95%, 0,19–0,62) o en la ecografı́a (0,27; IC del 95%, 0,09–0,43). La RM sobrestimó el tamaño con un promedio de 3 mm, mientras que la mamografı́a y la ecografı́a lo subestimaron en 9 y 18 mm, respectivamente. La RM fue superior para la detección del multifocalidad o multicentricidad (7 casos) frente a la mamografı́a (3 casos) y a la ecografı́a (0 casos). Hubo 6 cambios de conducta quirúrgica correctos basados en los hallazgos de la RM. Conclusión: La RM de mama es superior a las técnicas convencionales en la valoración del tamaño de los CDIS. Además, detecta más casos de multifocalidad y multicentricidad, por lo que aconsejamos su utilización prequirúrgica en pacientes diagnosticadas de CDIS, especialmente en mamas densas. & 2008 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: pneira@clinicalascondes.cl (P. Neira). 0033-8338/$ - see front matter & 2008 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2009.01.006 ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Carcinoma ductal in situ: correlación entre la histologı́a y la resonancia magnética de mama KEYWORDS Ductal carcinoma in situ; Magnetic resonance imaging 397 Breast MRI—histologic correlation for ductal carcinoma in situ Abstract Objective: To evaluate the concordance between the breast MRI findings and the histologic findings for the size and extension of pure ductal carcinoma in situ (DCIS) and to compare this concordance with that of conventional techniques (mammography and ultrasonography). Material and methods: This is a retrospective study of consecutive patients diagnosed with DCIS after percutaneous biopsy. We estimated Lin’s coefficient of concordance for the histologic findings with each of the three techniques. We also assessed concordance using Bland-Altman graphs. Finally, we determined the impact of the MRI findings on the surgical management of patients with DCIS. Results: A total of 32 patients were included in the study. Concordance between imaging and histology on tumor size was higher for MRI (0.78; 95%CI, 0.62–0.87) than for mammography (0.43; 95%CI, 0.19–0.62) or for ultrasonography (0.27; 95%CI, 0.09–0.43). MRI overestimated the size of DCIS by a mean of 3 mm, whereas mammography and ultrasonography underestimated it by 9 mm and 18 mm, respectively. MRI detected multifocality and multicentricity (7 cases) better than mammography (3) or ultrasonography (0). The MRI findings correctly changed the surgical management in six patients. Conclusion: Breast MRI is better than conventional techniques for the evaluation of the size of DCIS. Breast MRI also detects more cases of multifocality and multicentricity. We recommend that all patients diagnosed with DCIS (especially those with dense breasts) undergo breast MRI prior to surgery. & 2008 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La indicación más frecuente de la resonancia magnética (RM) mamaria es la evaluación de la extensión tumoral, ayudando a optimizar el tratamiento quirúrgico y a detectar multifocalidad y multicentricidad1–6. Aunque los primeros estudios obtuvieron una sensibilidad menor para los carcinomas ductales in situ (CDIS) que para los infiltrantes, varias publicaciones recientes han mostrado una mejorı́a en la sensibilidad y especificidad de la RM para los CDIS7,8. Nuestro objetivo fue evaluar la concordancia de los hallazgos de RM mamaria con los histológicos en la evaluación del tamaño y extensión tumoral en CDIS puros. Además, se compara con la mamografı́a y ecografı́a mamaria. Se evalúan los cambios de conducta generados por los hallazgos de la RM mamaria. Tabla 1 Caracterización de lesiones en resonancia según ACR BI-RADS Impregnación no nodular 26 Nódulo 12 Distribución 3 focales 1 lineal 6 ductales 4 puntiforme 6 segmentaria 6 regionales Forma 3 redondos 2 ovalados 6 lobulados 1 irregular Realce interno 3 homogéneo 8 heterogéneo 4 puntiforme 11 empedrado Margen 6 bien delimitados 6 irregulares Asimetrı́a 26 Realce interno 9 homogéneos 2 heterogéneos 1 ‘‘en anillo’’ Materiales y métodos Simetrı́a 0 Entre julio de 2003 y agosto de 2007 se efectuaron 1.045 biopsias percutáneas en el Servicio de Imágenes de la Mama de la Clı́nica Las Condes, que se revisaron en forma retrospectiva, entre las cuales 76 resultaron CDIS puros. De estas últimas se incluyeron sólo las pacientes que fueron estudiadas con los 3 métodos (mamografı́a, ecografı́a mamaria y RM mamaria) antes de la cirugı́a, en total 32 de las 76 pacientes. Se excluyeron 35 pacientes que no fueron estudiadas con RM, 4 que no tuvieron ecografı́a y 5 en que se encontró asociado un componente infiltrante en la cirugı́a. Entre las 32 pacientes hubo 5 que presentaron multifocalidad o Cinética Realce inicial 2 lento 4 intermedio 20 rápido Cinética Realce inicial 0 lento 0 intermedio 12 rápido Curva tardı́a 7 progresivo 3 meseta 16 lavado Curva tardı́a 0 progresivo 0 meseta 12 lavado ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 398 P. Neira et al multicentricidad, por lo que el número total de tumores estudiados fue de 40. El máximo de tiempo transcurrido entre los exámenes de imágenes convencionales y RM fue de 8 semanas. En las pacientes en que se realizó mamografı́a y ecografı́a mamaria en la Clı́nica Las Condes (28/32) se utilizó mamógrafo Lorad M III, MIV o Digital Hologic Selenia y ecotomógrafos HDI 5000 y Philips IU 22. Todas las pacientes fueron biopsiadas de forma percutánea, bajo guı́a estereotáxica con sistema corte-aspiración (mamótomo) con aguja de 11G o bajo ultrasonido con aguja de 14 G (core), previo a la cirugı́a y la mayorı́a (30/32) antes de la RM mamaria. Las 32 pacientes fueron estudiadas con RM mamaria en la Clı́nica Las Condes y se utilizó equipo de RM de 1,5 T Siemens Magnetom Symphony o Avanto. La técnica incluyó un localizador eco de gradiente en planos transversal, sagital y coronal (tiempo de exploración 13 s). También se empleó una secuencia T2 TSE en el plano transversal, 24 cortes de 5 mm de grosor, TR 5.000 y TE 103, resolución de matriz 384/269 (tiempo de exploración 3 min 27 s). Posteriormente, se utilizó una secuencia VIBE con 6 mediciones (1 min 46 s cada una) 1,9 mm de grosor de corte, resolución de matriz 512/256, 50 de resolución de fase, FOV read 350, FOV phase 100, resolución de corte 65% y saturación grasa. La primera adquisición corresponde a la máscara y las otras 5 mediciones se realizan inmediatas a la inyección de 20 ml de gadolinio intravenoso (Omniscan, 287 mg/ml) más 20 ml de suero fisiológico, 3 ml/s, con inyectora automática, en vena de pliegue del codo. Posproceso: substracciones, medición de curvas promedio, MPR y MIP. Se interpretaron los hallazgos de RM mamaria considerando la morfologı́a y la cinética de las lesiones. Los hallazgos encontrados en mamografı́a, ecografı́a mamaria y RM mamaria, se describieron y clasificaron utilizando los criterios de ACR-BIRADS9–12. A las pacientes tratadas con cirugı́a conservadora se les marcó preoperatoriamente con aguja de Kopans bajo estereotaxia o ecografı́a. Se estimó el coeficiente de concordancia de correlación de Lin para cada uno de los métodos de imágenes (RM, mamografı́a y ecografı́a mamaria) con la histologı́a. En los casos en que el método no visualizó el tumor se consideró un 4 +1,96 SD 2,9 3 2 1 Mx-AP 0 Mean –0,9 –1 –2 –3 4 –4 –5 +1,96 SD –1,96 SD –4,8 3 8 1 Mean 0 0,3 –6 2 4 6 AVERAGE of Mx and Ap RM-AP 0 4 +1,96 SD 2,8 2 2,9 2 –1 –2 –1,96 SD –3 –2,8 –4 –5 Eco-AP 0 Mean –1,8 –2 –6 0 2 8 4 6 AVERAGE of RM and Ap 10 12 –4 –6 –1,96 SD –6,4 –8 0 1 2 4 3 5 AVERAGE of eco and Ap 6 7 Figura 1 Técnica de Bland-Altman para comparar métodos. La mamografı́a y la ecografı́a subestimaron los tamaños tumorales con un promedio de 9 y 18 mm, respectivamente. La resonancia magnética sobrestimó el tamaño tumoral con un promedio de 3 mm. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Carcinoma ductal in situ: correlación entre la histologı́a y la resonancia magnética de mama 399 tamaño 0. Se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95%. Además se revisó la concordancia de los métodos con el gráfico de Bland-Altman. En este análisis sólo se consideraron los casos con representación en cada método. Se revisaron los hallazgos clı́nicos y en las imágenes para evaluar los cambios de conducta generados por la RM mamaria. Resultados El grupo estudiado fue de 32 pacientes con edades entre 32 y 68 años (promedio: 49 años). El número total de lesiones estudiadas fue 40. De éstas hubo 31 que tuvieron representación en la mamografı́a, que correspondieron a 29 casos de microcalcificaciones y 2 de nódulos con microcalcificaciones. Los patrones mamográficos, según la clasificación ACR, correspondieron a 2 predominantemente adiposos, 5 a un patrón de densidades dispersas, 22 a un patrón heterogéneo y 3 a un patrón denso difuso. Hubo 13 lesiones con representación en la ecografı́a, y correspondieron a 12 nódulos hipoecogénicos e irregulares y a una lesión con microcalcificaciones y aumento de la vascularización sin un nódulo evidente. Las lesiones con representación en RM fueron 38, y correspondieron a 26 lesiones con realce de tipo no nodular y 12 nódulos (tabla 1). Se obtuvo un diagnóstico histológico de las lesiones sospechosas mediante biopsia percutánea, 24 bajo guı́a estereotáxica con sistema corte-aspiración (mamótomo) con aguja de 11 G y 8 bajo ultrasonido con aguja de 14 G (core). Todas las pacientes fueron operadas dentro de las 3 semanas posteriores a la RM mamaria. Se realizó una mastectomı́a total en 19 pacientes (13 con reconstrucción mamaria) y cirugı́a conservadora en 13. A 15 pacientes se les realizó la técnica del ganglio centinela y a 1 una disección axilar, con resultados negativos en todas. La histologı́a detectó 7 cánceres multifocales y 1 multicéntrico, por lo que los tumores estudiados fueron 40. La multifocalidad se detectó por mamografı́a en 1 caso, por mamografı́a y RM en 2 casos y sólo por RM en 4 casos. El tumor multicéntrico (en la mama contralateral) fue detectado sólo por RM. Los tamaños tumorales variaron entre 0,3 y 9,5 cm, con un promedio de 2,69 cm. En cuanto al grado histológico de los tumores, 24 fueron de alto grado, 12 de grado intermedio y 4 de grado bajo. La mejor correlación del tamaño tumoral con la histologı́a se obtuvo con la RM mamaria, que fue de 0,78 (IC del 95%, 0,62 a 0,87). La de la mamografı́a con la histologı́a resultó de 0,43 (IC del 95%, 0,19 a 0,62) y la de la ecografı́a con la histologı́a fue de 0,27 (IC del 95%, 0,09 a 0,43). La resonancia sobrestimó el tamaño tumoral con un promedio de 3 mm, mientras que la mamografı́a y la ecografı́a subestimaron los tamaños tumorales con un promedio de 9 y 18 mm, respectivamente (fig. 1). Si se consideran los grados histológicos, las correlaciones de todos los exámenes resultaron mejores cuando eran tumores de alto grado y en el caso de la RM también fue Figura 2 Falsos negativos. a) Resonancia magnética (RM) mamaria MIP axial: carcinoma ductal in situ (CDIS) cribiforme de grado nuclear intermedio sin necrosis de 3 mm retroareolar derecho. b) RM mamaria MIP axial: CDIS cribiforme de grado nuclear bajo sin necrosis de 5,6 cm en la mama izquierda. superior en los tumores de grado intermedio (0,96 y 0,83 en RM y tumores de grado intermedio y alto, respectivamente, y de 0,6 y 0,39 en mamografı́a y ecografı́a en los tumores de alto grado). Hubo 2 RM mamarias negativas (falsos negativos) que correspondieron a un CDIS cribiforme, plano grado nuclear intermedio sin necrosis de 0,3 cm, y un CDIS cribiforme y sólido de grado nuclear bajo sin necrosis de 5,6 cm. Esta última paciente era premenopáusica con un patrón de realce multifocal difuso (fig. 2). Hubo 9 falsos negativos en la mamografı́a y 27 en la ecografı́a. Debido a los nuevos hallazgos detectados en la RM mamaria y no detectados por los métodos convencionales, hubo 6 cambios de conducta correctos corroborados por la histologı́a de la cirugı́a definitiva, consistentes en cambios de cirugı́a conservadora a mastectomı́a (fig. 3). Hubo 1 cambio de conducta incorrecto (falso positivo) sugerido por la RM que fue una biopsia quirúrgica que resultó papilomatosis. La mamografı́a condujo a 3 cambios de conducta incorrectos y la ecografı́a a 1 cambio de conducta incorrecto. Discusión El CDIS es un diagnóstico cada vez más frecuente, que representa de un 20 a un 40% de los cánceres detectados por la mamografı́a13. A pesar de que no se conoce exactamente su historia natural, en la actualidad hay consenso en que es ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 400 P. Neira et al Figura 3 a y b) Mamografı́a MLO derecha y magnificada con microcalcificaciones sospechosas con una extensión de 1,5 cm; c–e) Resonancia magnética mamaria MIP axial, sagital y coronal que muestra impregnación sospechosa de 6,5 cm. Se realizó mastectomı́a y la histologı́a mostró un carcinoma ductal in situ de 6 cm. una enfermedad que puede progresar a un carcinoma infiltrante14. Uno de los problemas a los que se enfrenta el cirujano para decidir el tratamiento más adecuado es evaluar la extensión del CDIS. La demostración del CDIS en la mamografı́a depende de la presencia de microcalcificaciones, que usualmente reflejan la presencia de necrosis tumoral, y en muchos CDIS hay áreas no calcificadas. Ası́, muchas veces la extensión del CDIS es mayor que el área con microcalcificaciones que muestra la mamografı́a15. Esto es concordante con la correlación moderada que mostró la mamografı́a con la histologı́a para la evaluación del tamaño tumoral, con una subestimación promedio de 9 mm. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Carcinoma ductal in situ: correlación entre la histologı́a y la resonancia magnética de mama Dado que el CDIS se presenta como un nódulo en un 10% de las veces, su representación en la ecografı́a suele ser pobre16, lo que explica la baja concordancia de correlación que se obtuvo con este método, con una subestimación del tamaño tumoral de 18 mm en promedio y un alto número de casos falsos negativos. Los primeros estudios de RM mamaria mostraron una baja sensibilidad para el CDIS, pero en estudios más recientes ésta ha ido mejorando, al igual que la especificidad7,17–19. Probablemente esto se deba a cambios técnicos, ya que en un principio se hizo mucho énfasis en la resolución temporal, en detrimento de la resolución espacial, concepto que se ha revertido en los últimos años, lo que ha beneficiado la detección de CDIS. Nuestro protocolo combina una alta resolución espacial con una resolución temporal intermedia. En este estudio se obtuvo la mejor correlación para el tamaño tumoral entre la RM mamaria y la histologı́a, bastante superior a la de los métodos convencionales. En promedio, la RM sobrestimó el tamaño tumoral en 3 mm. Una de las posibles explicaciones de esto podrı́a ser la dificultad, en algunos casos, para seguir histológicamente la extensión del CDIS en los cortes seriados y determinar su diámetro mayor cuando éste es oblicuo a los cortes. Otras explicaciones para esta diferencia podrı́a ser la compresión de la mama durante la RM mamaria, que puede aumentar levemente el tamaño de los tumores, y la retracción que presenta el tejido con la fijación en formalina, que tiene el efecto inverso. La correlación es mejor en los tumores de alto grado para todos los exámenes (mamografı́a, ecografı́a y RM). También es superior para los carcinomas de grado intermedio en el caso de la RM. Esto es concordante con otros estudios que muestran que la tasa de detección de los CDIS es mejor en los carcinomas de alto grado20. La ocurrencia de cánceres mamarios múltiples es un hecho conocido y dependerá del método de detección usado. La RM mamaria tiene la capacidad de detectar multifocalidad y multicentricidad, que en este estudio también fue superior a la de los exámenes convencionales. Esto permitió cambiar la conducta en forma correcta en 6 pacientes (19%). La alta tasa de mastectomı́as en la serie es de causa multifactorial, incluyendo el alto porcentaje de mujeres jóvenes, el alto número de carcinomas de alto grado y el hecho de que, a pesar de que el promedio del tamaño de la muestra es de 2,69 cm, 9 pacientes tenı́an tumores 4 4 cm. La mayorı́a de ellas tuvo reconstrucciones mamarias inmediatas. Hubo 2 falsos negativos en la RM, mucho menos que en la mamografı́a y la ecografı́a, que correspondieron a 9 y 27, respectivamente. Los falsos negativos en RM correspondieron a una paciente con un CDIS cribiforme —plano grado nuclear intermedio sin necrosis de 0,3 cm—. La explicación más probable a la negatividad del examen en este caso es el pequeño tamaño del tumor posterior a la biopsia percutánea. El otro falso negativo correspondió a un foco de CDIS cribiforme y sólido de grado nuclear bajo sin necrosis con una extensión de 5,6 cm. Si bien la extensión de este tumor era mayor, presentaba un bajo grado nuclear, y la paciente era premenopáusica, con un patrón de realce difuso moderado (se realizó la RM durante la segunda mitad de 401 su ciclo menstrual, lo que no es recomendable, por la estimulación del tejido fibroglandular durante este perı́odo), lo que explicarı́a la dificultad para diferenciar los focos de realce del CDIS. Hubo un falso positivo por RM para el diagnóstico de multifocalidad y multicentricidad. Los falsos positivos de la mamografı́a fueron 3 y de la ecografı́a 1. Esto ratifica la recomendación de confirmar los hallazgos sospechosos con histologı́a antes de cambiar la conducta quirúrgica. Nuestro estudio tiene un sesgo de selección, ya que habitualmente nuestros médicos mastólogos solicitan RM mamaria sólo a las pacientes con mamas densas o heterogéneamente densas, por presentar el patrón mamario más difı́cil de evaluar en mamografı́a, lo que puede influir en la superioridad que mostró la RM para la evaluación del tamaño tumoral y en el menor número de falsos negativos. En conclusión, en el grupo estudiado la RM mamaria es el mejor método para evaluar el tamaño de los CDIS y descartar la presencia de multifocalidad y multicentricidad. Recomendamos considerarla antes del tratamiento quirúrgico definitivo, en especial en las mamas con un patrón denso o heterogéneamente denso. Agradecimientos Los autores agradecen a los médicos del Centro Integral de la Mama de Clı́nicas Las Condes por el aporte de sus pacientes para nuestro estudio. Autorı́as PN es la autora intelectual del estudio y ha participado en la selección de los pacientes, metodologı́a, resultados, discusión, redacción e interpretación de mamografı́as, ecografı́as y resonancias. BA ha participado en la interpretación de resonancias, ecografı́as, mamografı́as y corrección de manuscrito. TT, LG y CS en la interpretación de resonancias, ecografı́as y mamografı́as. AI ha participado al análisis de biopsias y corrección de manuscrito. CS en la metodologı́a y análisis de resultados. Declaración de conflicto de intereses Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografı́a 1. El Yousef SJ, Duchesneau RH, Alfidi RJ, Haaga JR, Bryan PJ, Lipuma JP. Magnetic resonance imaging of the breast. Work in progress. Radiology. 1984;150:761–6. 2. Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology. 1999;213:881–8. 3. Chen A, Haffty B, Lee C. Local recurrence of breast cancer after breast conservation therapy in patients examined by means of stereotactic core-needle biopsy. Radiology. 2002;225:707–12. 4. Orel S, Schnall M. MR imaging of the breast for the detection, diagnosis, and staging of breast cancer. Radiology. 2001;220: 13–30. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 402 5. van Goethem M, Schelfout K, Dijekmans L, van der Auwera JC, Weyler J, Verslegers I, et al. MR mammography in the preoperative staging of breast cancer in patients with dense breast tissue: comparison with mammography and ultrasound. Eur Radiol. 2004;14:809–16. 6. Sardanelli F, Giuseppetti GM, Panizza P, Bazzocchi M, Fausto A, Simonetti G, et al. Sensitivity of MRI versus Mammography for detecting foci of multifocal, multicentric breast cancer in fatty and dense breasts using the whole-breast pathologic examination as a gold standard. AJR Am J Roentgenol. 2004;183: 1149–57. 7. Boetes C, Mus RD, Holland R, Barentsz JO, Strijk SP, Wobbes T, et al. Breast tumors: comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology. 1995;197:743–7. 8. Gilles R, Zafrani B, Guinebretiere J, Meunier M, Lucidarme O, Tardivon A, et al. Ductal carcinoma in situ: MR imaginghistophatologic correlation. Radiology. 1995;196:415–9. 9. Ikeda DM, Baker DR, Daniel BL. Magnetic resonance imaging of breast cancer: clinical indications and breast MRI reporting system. J Magn Reson Imaging. 2000;12:975–83. 10. Lee CH. Problem solving MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am. 2004;42:919–34. 11. Liberman L, Morris EA, Lee MJ, Kaplan JB, La Trenta LR, Menell JH, et al. Breast lesions detected on MR imaging: features and positive predictive value. AJR Am J Roentgenol. 2002;179: 171–8. 12. American College of Radiology. Breast imaging and data system (BI-RADS). 3rd ed. Reston, VA: American college of Radiology; 1998. P. Neira et al 13. Hwang E, Kinkel K, Esserman LJ, Lu Y, Weidner N, Hylton NM. Resonance imaging in patients diagnosed with ductal carcinoma in situ: value in the diagnosis of residual disease, occult invasion and multicentricity. Ann Surg Oncol. 2003;10:381–8. 14. Lagios M, Margolin F, Westdahl P, Rose M. Mammographically detected duct carcinoma in situ. Frecuency of local recurrence following tylectomy and prognostic effect of nuclear grade on local recurrence. Cancer. 1989;63:618–24. 15. Holland R, Veling SH, Mravunac M, Hendriks JH. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery. Cancer. 1985;56:979–90. 16. Stomper PC, Connolly JL, Meyer JE, Harris JR. Clinically occult ductal carcinoma in situ detected with mammography:analysis of100 cases with radiologic-pathologic correlation. Radiology. 1989;172:235–41. 17. Orel SG, Schnall MD, Livolsi VA, Troupin RH. Suspicious breast lesions: MR imaging with radiologic-pathologic correlation. Radiology. 1994;190:485–93. 18. Boetes C, Mus RD, Holland R, Barentsz JO, Strijk SP, Wobbes T, et al. Breast tumors: comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology. 1995;197:743–7. 19. Soderstrom CE, Harms SE, Copit DS, Evans WP, Savino DA, Krakos PA, et al. Three dimensional RODEO breast MR imaging of lesions containing ductal carcinoma in situ. Radiolgy. 1996;201:427–32. 20. Neubauer H, Li M, Kuehne-Heid R, Schneider A, Kaiser WA. High grade and non high grade ductal carcinoma in situ on dynamic MR mammography: characteristic findings for signal increase and morphological pattern of enhancement. Br J Radiol. 2003;76:3–12.