Epilepsia mioclónica juvenil

XXXVIII REUNIÓN ANUAL DE LA LECE
EPILEPSIA MIOCLÓNICA
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79-81.
ALGUNAS CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
EN EL ABORDAJE DE LOS PACIENTES
CON ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA
Resumen. Introducción. La tradicional relación médico-paciente se
ha convertido con el desarrollo científico de las últimas décadas en
un gigantesco reto bioético, especialmente cuando los seres humanos padecen enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica
(ELA), enfermedad neurodegenerativa de curso inexorable, en la
que, a pesar de los tratamientos actuales, mueren el 50% de los
pacientes en los tres primeros años del inicio de los síntomas, por lo
que produce un enorme impacto psicológico y social. Objetivo.
Analizar el gran reto bioético que ocurre al diagnosticar y tratar a
un paciente con ELA. Desarrollo. En el presente artículo se analizan
la dinámica de la relación médico-paciente, los principios de no
maleficencia y beneficiencia, y temas más recientes como el consentimiento informado, las investigaciones biomédicas y la eutanasia,
al igual que la importancia de la medicina paliativa y la rehabilitación para aliviar los sufrimientos y mejorar la calidad de vida. Las
investigaciones biomédicas deben cumplir las reglamentaciones
nacionales e internacionales existentes al respecto. Se discute el
derecho de los pacientes a la veracidad de la información. Conclusiones. Se recomienda una mejor formación de los médicos en todos
los aspectos concernientes a estos pacientes, donde se haga énfasis
en el diagnóstico y la importancia de la rehabilitación, medicina
paliativa y en el manejo de los aspectos psicológicos. Las investigaciones biomédicas deben cumplir las reglamentaciones existentes. Se
recomienda tener en ocasiones reserva absoluta o relativa de la información con respecto a los pacientes y a algunos familiares, para no
provocar la desesperanza. [REV NEUROL 2001; 32: 952-7]
Palabras clave. Bioética. Esclerosis lateral amiotrófica.
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES BIOÉTICAS
NA ABORDAGEM DOS DOENTES
COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
Resumo. Introdução. Com o desenvolvimento ciêntifico das últimas décadas, a tradicional relação médico/doente converteu-se
num gigantesco desafio bioético, especialmente quando os seres
humanos apresentam doenças como a esclerose lateral amiotrófica (ELA), doença neurodegenerativa de curso inexorável, em que,
apesar dos tratamentos actuais verifica-se uma mortilidade de 50%
nos primeiros três anos após o início dos sintomas, produzindo um
enorme impacto psicológico e social. Objectivo. Analisar o grande
desafio bioético que ocorre ao diagnosticar e tratar um doente com
ELA. Desenvolvimento. No presente artigo é analisada a dinâmica
da relação médico/doente, os princípios de não maleficiência e
beneficiência, e temas mais recentes como o consentimento informado, as investigações biomédicas e a eutanásia, bem como, a
importância da medicina paliativa e a reabilitação para aliviar o
sofrimento e melhorar a qualidade de vida. As investigações biomédicas devem cumprir os regulamentos nacionais e internacionais existentes sobre a matéria. É discutido o direito dos doentes
à veracidade da informação. Conclusões. Recomenda-se uma
melhor formação dos médicos em todos os aspectos relacionados
com estes doentes, onde se dê ênfase ao diagnóstico e à importância da reabilitação, da medicina paliativa e à abordagem dos aspectos psicológicos. As investigações biomédicas devem cumprir
os regulamentos existentes. Recomenda-se em certas ocasiões
manter reserva absoluta ou relativa da informação respeito aos
pacientes e a alguns familiares, para não provocar o desespero.
[REV NEUROL 2001; 32: 952-7]
Palavras chave. Bioética. Esclerose lateral amiotrófica.
Epilepsia mioclónica juvenil
J. Salas-Puig, S. Calleja, L. Jiménez, M. González-Delgado
JUVENILE MYOCLONIC EPILEPSY
Summary. Introduction. In this paper we review the history of juvenile myoclonic epilepsy (JME) since the description by
Herpin in 1852 and 1857 of the seizures of some epileptic patients which he called ‘impulsions’. Credit is due to Janz and
Christian who in 1957 gave a detailed description of the condition which they called ‘impulsive Petit mal’ and we know today
as JME. Delgado-Escueta and his group in Los Angeles discovered the genetic basis of JME in some patients. Development
and conclusions. The homogeneity of the clinical and neurophysiological characteristics of series of patients with JME
reported from many different parts of the work is striking. Diagnosis of JME is easy when the syndrome is known. However,
in some patients a broad differential diagnosis should be considered as discussed in this article. The treatment of choice is
still valproic acid as monotherapy. When this is not effective or side-effects occur, other useful drugs are available such as
primadone. Of the other new antiepileptic drugs lamotrigine has been shown to be effective and good results have been
obtained with topiramate, so both these drugs should be considered in some patients. Although response to treatment is
excellent, a high incidence of relapse was seen in all studies when the patients stopped their treatment. [REV NEUROL 2001;
32: 957-61]
Key words. Differential diagnosis. History. Juvenile myoclonic epilepsy. Prognosis. Treatment.
Recibido: 04.10.00. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones:
19.10.00.
Servicio de Neurología. Hospital General de Asturias. Oviedo, España.
Correspondencia: Dr. Javier Salas Puig. Servicio de Neurología. Hospital
REV NEUROL 2001; 32 (10): 957-961
General de Asturias. Celestino Villamil, s/n. E-33006 Oviedo. E-mail:
jsalasp@meditex.es
Presentado en la XXXVIII Reunión de la LECE, celebrada en Málaga, 2-4
de noviembre de 2000.
 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA
957
J. SALAS-PUIG, ET AL
INTRODUCCIÓN
En esta revisión de las características clínicas de la epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) analizaremos los siguientes aspectos: 1. Breve reseña histórica; 2. Dificultad diagnóstica; 3. Tratamiento; y 4. Evolución.
Reseña histórica
Las mioclonías fueron reconocidas por autores del siglo XIX y
precozmente se distinguieron aquellas de origen epiléptico de
las que podían ocurrir en otro tipo de enfermedades neurológicas. Asimismo, desde el pasado siglo los autores distinguieron
las crisis mioclónicas en el contexto de una epilepsia mioclónica
familiar degenerativa de las que aparecían en una epilepsia generalizada con buena evolución. El término mioclonía fue utilizado por Nikolaus Friedreich al describir, en 1881, a un paciente
de 50 años hospitalizado por una neumonía. Tenía sacudidas
musculares en todo el cuerpo desde hacía cinco años, que coincidían al inicio de su sintomatología con un susto. No tenía
antecedentes familiares y su inteligencia era normal. No padecía
crisis epilépticas ni ningún trastorno neurológico añadido. Sus
sacudidas no le impedían llevar una vida normal. En la exploración observó sacudidas musculares en todos los músculos del
cuerpo a excepción de la cara, cuya frecuencia era de 10 a 50 por
minuto. Dichas sacudidas eran tan pequeñas que a veces no provocaban desplazamiento de las articulaciones. Aparecían en
reposo y desaparecían con la acción. Podían provocarse con
estímulos táctiles o de estiramiento. Friedreich pensó que la
etiología de este nuevo trastorno era el susto o el miedo y que la
lesión se situaba a nivel medular. Sin embargo, cinco años más
tarde, Schultze realizó la necropsia del paciente limitada a los
músculos y a la médula espinal sin encontrar anomalías. A pesar
de ello, el término paramioclonus múltiple se siguió empleando.
Posteriormente se propuso el término simplificado de mioclonus
que permaneció hasta nuestros días [1,2].
Anteriormente, el primer autor que habló de sacudidas musculares (trembléments et sécousses musculaires) que ocurrían en
el intervalo entre ataques epilépticos convulsivos, fue Pritchard
en 1822. Delasiauve en su Traité de l’Epilépsie de 1854 también
mencionó las sécousses en los pacientes epilépticos [3].
Théodore Herpin en su libro Du pronostic et du traitement
curatif de l’Epilépsie, publicado en 1852, analizó 68 casos de
epilepsia con una descripción clínica de las crisis y del tratamiento. De ellos, 38 casos fueron detallados y entre los mismos describió pacientes con sécousses como manifestación epiléptica y con
buen pronóstico en cuando a control de las crisis durante años
aunque con recaídas [4]. Años más tarde, en 1857, el mismo autor
describió lo que denominó impulssions, que correspondían en
realidad a crisis mioclónicas.
Otros autores contemporáneos como Russell Reynolds en
1861 hablaban de clonic spasms para referirse a las sacudidas de
algunos pacientes epilépticos. Hammond describió en 1867 a un
grupo de pacientes en Nueva York cuyos ataques denominó convulsive tremor [3].
Undverricht en 1891 describió una familia afecta de mioclonías y más tarde crisis convulsivas. Lundborg en 1899 estudió 12
casos de una misma familia afectos de mioclonías de inicio en la
adolescencia y en un caso a los 30 años de edad, ocho de ellos con
deterioro intelectual [3].
Leon Rabot en su tesis doctoral De la myoclonie épileptique, en 1899, describió con detalle 150 pacientes epilépticos y
analizó las características clínicas de las sécousses myocloni-
958
ques refiriendo que constituían como una descarga eléctrica que
duraba 1 segundo y se iba repitiendo cada minuto hasta varias
horas. Afectaban sobre todo a los músculos de las extremidades
y provocaban en ocasiones la caída al suelo, aunque el paciente
se levantaba inmediatamente, conservando la conciencia. Refirió que el sueño no impedía las sacudidas y que los enfermos se
veían despertados por ellas. Todos los pacientes sufrían al despertarse a causa de las sacudidas. Antes de una crisis convulsiva
tenían muchas sacudidas y después de se quedaban incluso días
sin ellas. Las tenían sobre todo le matin au réveil. Empezaban
entre los 14 y los 18 años. Rabot describió con detalle seis pacientes afectos de las sacudidas. En la discusión de su Tesis
estableció un diagnóstico diferencial con el paramioclonus
múltiple de Friedreich y con la corea. Refirió que estaba de
acuerdo con Maurice Dide, quien empleó en una conferencia de
la Sociedad Médico-Psicológica de París, en 1899, la expresión
petit mal moteur para denominar a las sécousses en contraposición al denominado petit mal intelectuel. En la patogenia, Rabot
señaló que las sacudidas eran de naturaleza epiléptica y que el
agente causal de la epilepsia, probablemente de naturaleza autotóxica, podía en algunos casos actuar sobre las partes inferiores
del neuroeje y producir las sacudidas musculares. Como tratamiento ensayó los bromuros sin obtener buenos resultados [3].
En los años siguientes, la atención se centró sobre todo en la
epilepsia mioclónica familiar progresiva y se individualizaron
diferentes síndromes. Ramsay-Hunt en 1914 y 1921 describió la
dyssinergia cerebellaris myoclonica [5]. Lafora y Gluck en 1911
hallaron los cuerpos amiláceos en un paciente con epilepsia mioclónica progresiva con evolución fatal en pocos meses.
En 1952, Solé Sagarra diferenció claramente dos tipos de
epilepsia mioclónica. Una forma benigna o funcional, sin lesión
anatómica, y una forma maligna o degenerativa con sustrato
anatómico, al describir con detalle dos hermanos afectos de una
enfermedad de Lafora [6].
Janz y Christian en 1957 publicaron las características clínicas y electroencefalográficas de lo que denominaron petitmal
impulsivo definiendo claramente la entidad que hoy se conoce
bajo el nombre de epilepsia mioclónica juvenil [7]. Un año más
tarde, Castells y Mendilaharsu describieron, en Uruguay,
70 pacientes afectos de lo que denominaron epilepsia mioclónica bilateral y consciente incluyendo a pacientes con las características de la enfermedad que habían descrito Janz y Christian
y a pacientes con epilepsia mioclónica de inicio en edades más
tempranas de la vida [8].
En 1960, Aigner y Mulder estudiaron dentro de un grupo de
pacientes con mioclonías a 32 pacientes afectos de mioclonías,
crisis convulsivas, sin déficit neurológico ni psíquico, de inicio
en la adolescencia [1].
Años más tarde, autores como Gibbs, Lennox y posteriormente Gastaut, aportaron numerosos estudios referidos a las
crisis mioclónicas en el contexto de una epilepsia generalizada
primaria, bajo el nombre de petit mal mioclónico [9].
El propio Janz en un estudio sobre el pronóstico del petit mal
impulsivo insistió en 1973 en el interés de reconocer e individualizar la entidad que había descrito con detalle en la publicación,
en lengua alemana, algunos años antes [10].
Finalmente, en la década de los 80, autores americanos describieron dos series diferentes de pacientes con epilepsia mioclónica, algunos de ellos en el contexto de una epilepsia farmacorresistente, demostrando que con el tratamiento adecuado
quedaban controlados de las crisis. La serie de Asconapé y Penry
REV NEUROL 2001; 32 (10): 957-961
EPILEPSIA MIOCLÓNICA
[11] y la de Delgado-Escueta y Enrile Bacsal [12], ambas publicadas en 1984 en revistas anglosajonas de gran difusión internacional, provocaron el reconocimiento del síndrome que hoy
conocemos como EMJ.
En la Clasificación de Epilepsias y Síndromes Epilépticos
de la Liga Internacional Contra la Epilepsia de 1985 y de 1989,
vigente en la actualidad, se reconoce a la EMJ como síndrome
dentro de las epilepsias generalizadas idiopáticas.
En la última década se han descrito series numerosas de
pacientes con EMJ en prácticamente todo el mundo, con unas
características clínicas y neurofisiológicas muy parecidas. En la
mayoría de las publicaciones se señala la dificultad diagnóstica
y la ventaja que supone reconocer a la EMJ.
Autores como Panayiotopoulos et al, primero en Arabia Saudí y posteriormente en Inglaterra, han estudiado las dificultades
diagnósticas que, curiosamente, son las mismas en países tan
diferentes. Muchos pacientes de todo el mundo sólo han controlado totalmente su epilepsia cuando se les ha realizado el diagnóstico correcto, circunstancia que ha conllevado el tratamiento
idóneo; algunos de ellos permanecieron después de muchos años
con el diagnóstico de epilepsia gran mal o epilepsia convulsiva,
sin más detalles y tratamientos que la fenitoína, carbamacepina,
fenobarbital o combinaciones entre ellos, que generalmente, y
en el mejor de los casos, consiguieron controlar las crisis tonicoclónicas pero no las crisis mioclónicas.
Finalmente, dentro de esta reseña histórica, cabe mencionar
que no sólo se ha avanzado en la difusión y el reconocimiento de
la EMJ sino que, un síndrome durante años discutido como tal,
fue la primera epilepsia con una base genética conocida. El grupo de Delgado-Escueta en los años 80 estudió la base genética
de varias familias con miembros afectos de EMJ y determinó la
localización en el brazo corto del cromosoma 6 [13]. Otros autores han comunicado una localización genética en otros cromosomas. Desde entonces hasta la actualidad se sigue discutiendo
e investigando la base genética, que muy probablemente nos
ayudará a reconocer de manera adecuada y precoz a la mayoría
de los pacientes con EMJ.
DIFICULTAD DIAGNÓSTICA
La EMJ es un síndrome epiléptico que cuando se conoce es muy
fácil de diagnosticar en la mayoría de los casos. Sin embargo, en
prácticamente todas las series de la literatura de los últimos años
se insiste en el largo intervalo diagnóstico, es decir, el tiempo
transcurrido entre el inicio de las crisis mioclónicas y el diagnóstico de EMJ. Varios autores han analizado las causas de esta
dificultad diagnóstica, siendo las principales el que los pacientes
no reconocen las crisis mioclónicas como crisis epilépticas y las
atribuyen a otras causas como estrés, nerviosismo o falta de
sueño, y que el médico no pregunta por la ocurrencia de crisis
mioclónicas en los pacientes que acuden a él por una o más crisis
convulsivas [14]. En un trabajo reciente, hemos expuesto con
detalle las causas del retraso diagnóstico de la EMJ y la manera
de corregirlas, basadas en la propia experiencia y en la de otros
autores interesados en este tema [15].
El diagnóstico diferencial de la EMJ es relativamente amplio:
1. Los pacientes con EMJ y sólo crisis mioclónicas plantean el
diagnóstico diferencial con el mioclono múltiple esencial.
La aparición de las mioclonias al despertar, la exploración
neurológica normal y las anomalías paroxísticas en el EEG
aseguran el diagnóstico de EMJ.
REV NEUROL 2001; 32 (10): 957-961
2. Algunos pacientes refieren sacudidas en la mano derecha y
pueden tener un EEG normal o tener paroxismos con predominio en un hemisferio, por lo que en algún caso se puede
plantear la posibilidad de una epilepsia focal. Una buena
anamnesis y un estudio detallado del EEG, sobre todo durante el sueño, indica que en el caso de la EMJ las crisis mioclónicas afectan a ambas extremidades superiores de manera
simultánea y que el EEG muestra paroxismos generalizados
aunque pueden tener un predominio hemisférico.
3. A veces puede ser difícil el diagnóstico diferencial entre la
EMJ y algunos casos de epilepsia mioclónica progresiva. En
las epilepsias mioclónicas progresivas aparecen con mayor
o menor intensidad, dependiendo del síndrome, mioclonías
multifocales, ataxia y deterioro intelectual progresivos, que
nunca aparecen en la EMJ. En el caso de una epilepsia mioclónica progresiva, el estudio poligráfico mostrará las mioclonías sin relación aparente con los paroxismos de puntaonda, lo cual nunca se observa en la EMJ.
En los pacientes con EMJ tratados con politerapia inadecuada pueden aparecer ataxia, disartria y lentitud psíquica en
relación con dosis altas de fármacos como fenitoína, fenobarbital o benzodiacepinas. Sin embargo, nunca aparecen
mioclonías multifocales como ocurre en las epilepsias mioclónicas progresivas.
4. El diagnóstico diferencial con la epilepsia ausencias mioclónicas puede tener en algunos casos cierta dificultad. Sin embargo, el registro electroencefalográfico de las crisis de este
último síndrome mostrará los paroxismos generalizados de
punta-onda a 3 Hz con una relación estricta entre la punta y
la mioclonía.
5. Los diferentes síndromes epilépticos generalizados idiopáticos que se inician en la adolescencia en ocasiones se superponen y originan dificultades de diagnóstico preciso. Por
ejemplo, algunos pacientes con ausencias juveniles refieren
crisis mioclónicas al despertar. Algunos pacientes con epilepsia fotogénica pueden referir ocasionales mioclonías sin
clara relación con estímulos lumínicos. Probablemente lo
más adecuado es diagnosticar los diferentes síndromes teniendo en cuenta el tipo predominante de crisis ya que el
resto de las características electroclínicas son comunes a
todos los síndromes generalizados idiopáticos.
6. Existen pacientes con unas características idénticas a las de
la EMJ que, sin embargo, sufren las crisis en relación con
actividades práxicas como jugar a las cartas, construir un
puzzle, tomar una decisión espacial [16]. Es difícil de determinar si estos pacientes son en realidad casos de EMJ con un
desencadenante reflejo de alguna de sus crisis o bien corresponden a otro síndrome epiléptico dentro de las epilepsias
generalizadas idiopáticas con crisis reflejas. Algunos pacientes con EMJ pueden observar que las crisis mioclónicas
aparecen no sólo al despertar sino también cuando realizan
tareas manuales más o menos complejas. Autores japoneses
fueron capaces de registrar crisis mioclónicas en un alto
porcentaje de pacientes con EMJ sometidos a la realización
de tareas manuales [17]. Sin embargo, los pacientes con crisis reflejas inducidas por toma de decisión espacial no refieren mioclonías al despertar. Distinguir ambas entidades puede
tener importancia en el momento de estudiar la base genética
ya que pueden incluirse pacientes con EMJ ‘pura’ y pacientes con crisis reflejas del tipo que hemos comentado. En
nuestra opinión hay que distinguir ambos grupos [18].
959
J. SALAS-PUIG, ET AL
TRATAMIENTO
Las medidas preventivas de regulación del horario de sueño, la
abstención de bebidas alcohólicas o evitar fuentes de estimulación
lumínica intensa en los pacientes fotosensibles no son suficientes
para controlar las crisis en los pacientes con EMJ. Diferentes
fármacos antiepilépticos han demostrado su eficacia en la EMJ.
Janz, en sus primeras series, demostró la eficacia del fenobarbital,
refiriendo que controló las crisis mioclónicas en el 67% y las
tonicoclónicas en el 71% de los pacientes [7].
El mismo autor y su escuela preconizaron más tarde la utilidad
de la primidona, que suprimió las crisis mioclónicas en el 82% y
las tonicoclónicas en el 89% de una serie de 84 pacientes.
La fenitoína también fue utilizada como tratamiento de la
EMJ con peores resultados, así como la carbamacepina, la mayoría de las veces en politerapia, aunque sólo en algunos casos aislados publicados se refiere su eficacia fundamentalmente sobre
las crisis tonicoclónicas generalizadas. Es bien conocido que tanto la carbamacepina como la fenitoína pueden agravar las crisis de
ausencias y también las crisis mioclónicas de la EMJ, por lo que
no son fármacos adecuados para la EMJ.
El ácido valproico (VPA), ya desde los primeros trabajos
sobre su eficacia en series de pacientes con crisis mioclónicas,
demostró que es el fármaco de elección en la EMJ. En prácticamente todas las series de la literatura se demuestra cómo pacientes
con EMJ previamente tratados con los fármacos mencionados
anteriormente, y que seguían padeciendo crisis mioclónicas, se
controlaron al ser debidamente tratados con VPA [19]. En la mayoría de las amplias series de epilepsias farmacorresistentes existen
pacientes con EMJ que sólo se controlan al ser tratados con VPA.
Otros antiepilépticos utilizados en la EMJ son:
– Clonacepam: generalmente útil para las crisis mioclónicas
pero mucho menos para las tonicoclónicas. En una serie de
17 pacientes con EMJ, el tratamiento con clonacepam controló las crisis mioclónicas en 15 pero la mayoría siguieron con
crisis tonicoclónicas. Además, algunos pacientes señalaron
como inconveniente que el clonacepam suprimía las mioclonías que precedían a las crisis convulsivas [20].
– Acetazolamida: utilizada en pacientes que no toleran VPA o
que el VPA no elimina totalmente las crisis. Algunos autores
la defienden como fármaco de segunda elección y han demostrado su eficacia, sobre todo ante las crisis tonicoclónicas
aunque no tanto ante las crisis mioclónicas [21].
La mayoría de los denominados nuevos antiepilépticos se
han utilizado en la EMJ con resultados desiguales:
– Vigabatrina: demostró reducción de crisis en más del 50% en tres
pacientes con EMJ previamente farmacorresistentes. Sin embargo, se ha referido empeoramiento de las crisis mioclónicas en
varios pacientes por lo que no es un fármaco a utilizar en la EMJ.
– Lamotrigina: ha demostrado en varios estudios su eficacia en
epilepsias generalizadas idiopáticas y es útil tanto para las
crisis de ausencias como para las crisis mioclónicas y las tonicoclónicas generalizadas. En casos en los que el VPA no sea
eficaz, no se tolere o bien no se considere de elección, la
lamotrigina es la monoterapia que se debe utilizar. Sin embargo, según nuestra experiencia, algunos pacientes con lamotrigina en monoterapia no alcanzan un control total de las crisis
y en ellos es muy útil la biterapia VPA y lamotrigina, muchas
veces con dosis bajas de ambos fármacos.
– Felbamato: demostró en varios estudios su eficacia ante las
crisis generalizadas. Sin embargo, la posibilidad de sus efectos adversos hacen que no se plantee su uso en la EMJ.
960
– Gabapentina: se ha utilizado muy poco en pacientes con EMJ
y no parece un fármaco aconsejable en las crisis mioclónicas
de dicho síndrome, debido a la posibilidad de empeorar las
crisis mioclónicas y las ausencias.
– Topiramato: ha demostrado en varios estudios su eficacia en
las crisis generalizadas y también se ha utilizado con buenos
resultados en la EMJ.
– Tiagabina: no se ha utilizado en series de pacientes con EMJ
y, en principio, es poco probable que sea eficaz en las crisis
mioclónicas de la EMJ.
Hoy en día el tratamiento más eficaz en la EMJ es la monoterapia
con VPA. Con este tratamiento se ha señalado un control de las
crisis en el 80-90% de los pacientes. El 70% de los pacientes
incluidos en la serie de Covanis et al se controlaron con VPA en
monoterapia [22]. El 84% de la serie de Obeid et al se controlaron
con VPA en mono o politerapia [23]. El 80% de la serie de Penry
et al se controlaron con VPA en monoterapia [24]. En una serie
prospectiva, se alcanzó la supresión de las crisis, al menos durante
tres años, en el 88% de los pacientes [25]. En un estudio prospectivo de 22 pacientes con EMJ tratados con VPA en monoterapia
se observó un control de las crisis al menos durante dos años, en
21 [26]. Recientemente hemos analizado de manera prospectiva
un grupo de 22 pacientes con EMJ tratados desde el inicio con
VPA en monoterapia con un seguimiento promedio de 7,7 años
[5-17]. El 81% siguieron durante toda la evolución tratamiento
con VPA. Tres pacientes precisaron la combinación VPA y lamotrigina para alcanzar un buen control de las crisis. Un paciente
necesitó durante unos meses terapia con VPA y clobazam para
continuar después con VPA en monoterapia. El 91% de los pacientes están libres de crisis. Al final de la evolución, sólo tres
pacientes están sin tratamiento. Uno de ellos sigue sin crisis en los
últimos cinco años. Dos tienen crisis mioclónicas a pesar de lo
cual prefieren mantenerse sin tratamiento farmacológico.
En la mayoría de las series recientes en las que se ha analizado
el tratamiento de la EMJ, se observa que algunos pacientes precisan VPA en dosis bajas para mantenerse controlados.
Actualmente el VPA sigue siendo el fármaco de elección aunque ya existen alternativas válidas ante pacientes en los que el
VPA no sea eficaz (poco frecuentes) o bien porque provoque
efectos adversos (los más frecuentes aumento de peso, alopecia,
irregularidades menstruales). Todavía no hay datos contundentes
en cuanto al planteamiento terapéutico en las pacientes en edad
fértil ya que es preciso confirmar, por un lado, la eficacia de lamotrigina o topiramato en monoterapia en series numerosas de pacientes con EMJ y, por otro, confirmar el menor efecto teratógeno
de dichos nuevos antiepilépticos. Es interesante resaltar que en
algunos casos de EMJ, como se ha comentado anteriormente, se
alcanza un control total de las crisis, sin efectos adversos relevantes, con la combinación VPA y lamotrigina o VPA y topiramato.
A pesar de las numerosas series de EMJ publicadas en los
últimos años en lugares tan diferentes de todo el mundo [27-30],
con una homogeneidad sorprendente en cuanto a los datos clínicos
y neurofisiológicos, quedan aspectos por determinar, como la base
genética precisa y el tratamiento más eficaz.
EVOLUCIÓN DE LA EPILEPSIA MIOCLÓNICA
JUVENIL
Debido al buen control de las crisis con el tratamiento adecuado,
algunos autores como Asconapé y Penry consideraron el nombre
REV NEUROL 2001; 32 (10): 957-961
EPILEPSIA MIOCLÓNICA
de epilepsia mioclónica juvenil benigna [11]. Sin embargo, ya se
había señalado y, en los últimos años ha quedado demostrado, el
alto índice de recaídas que tienen los pacientes con EMJ al abandonar el tratamiento antiepiléptico. El porcentaje de reaparición
de las crisis mioclónicas y/o tonicoclónicas alcanza en muchas
series el 100% de los pacientes. Probablemente el índice de recaídas dependa del período y del tipo de seguimiento, ya que algunos
pacientes tienden a ocultar que en realidad padecen crisis miocló-
nicas generalmente provocadas por privación de sueño si disminuyen o no toman el tratamiento. Sin embargo, es relativamente
poco frecuente encontrar pacientes con edad avanzada afectos de
EMJ por lo que es posible que en algunos casos las crisis puedan
llegar a desaparecer al llegar a una edad avanzada. En nuestro
estudio mencionado anteriormente sólo uno de 22 pacientes con
EMJ consigue estar sin tratamiento y libre de crisis al finalizar el
período de seguimiento (7,7 años de promedio).
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EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENIL
EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENIL
Resumen. Introducción. En este artículo se recuerda la historia de
la epilepsia mioclónica juvenil (EMJ), desde la descripción de Herpin en 1852 y 1857 de las sacudidas que tenían algunos pacientes con
epilepsia a las que denominó impulssions. Es mérito de Janz y Christian, en 1957, la descripción detallada de las características clínicas
y electroencefalográficas de la entidad que denominaron Petit mal
impulsivo y que hoy conocemos como EMJ. Desarrollo y conclusiones. Llama la atención la homogeneidad de las características clínicas y neurofisiológicas de los pacientes con EMJ publicados en
series numerosas en lugares muy diferentes del mundo. El diagnóstico de la EMJ es fácil cuando se conoce el síndrome. Sin embargo,
en algunos pacientes debe de hacerse un amplio diagnóstico diferencial que se comenta en este artículo. El tratamiento de elección sigue
siendo el ácido valproico en monoterapia. Cuando no es eficaz o
provoca efectos adversos existen otros fármacos útiles como la primidona. Dentro de los nuevos antiepilépticos ha demostrado su eficacia la lamotrigina y se han obtenido buenos resultados con el
topiramato, por lo que ambos son fármacos que deben considerarse
en algunos pacientes. Si bien la respuesta al tratamiento es excelente, en todas las series se señala un elevado índice de recaídas al
abandonar el tratamiento. [REV NEUROL 2001; 32: 957-61]
Palabras clave. Diagnóstico diferencial. Epilepsia mioclónica juvenil. Historia. Pronóstico. Tratamiento.
Resumo. Introdução. Neste artigo recorda-se a história da epilepsia mioclónica juvenil (EMJ), desde a sua descrição por Herpin em 1852 e 1857, a que denominou impulssions. Foi mérito de
Janz e Christian, em 1957, a descrição pormenorizada das características clínicas e electroencefalográficas da entidade que denominaram pequeno mal impulsivo e que hoje conhecemos como
EMJ. Desenvolvimento e concluões. Chamo a atenção a homogeneidade das características clínicas e neurofisiológicas dos doentes com EMJ publicados em séries numerosas em locais muito
diferentes do mundo. O diagnóstico de EMJ é fácil quando se
conhece a síndroma. Contudo, em alguns doentes deve se fazer
um extenso diagnóstico diferencial, comentado neste artigo. O
tratamento de eleição continua a ser o ácido valpróico em monoterapia. Quando este não é eficaz ou provoca efeitos adversos,
existem outros fármacos úteis, como a primidona. Dentro dos
novos antiepilépticos, a lamotrigina demonstrou a sua eficácia e
com o topiramato obtiveram-se bons resultados, pelo que ambos
são fármacos a considerar em alguns doentes. Embora a resposta
ao tratamento seja excelente, em todas as séries assinala-se um
elevado índice de recaídas ao abandonar o tratamento. [REV
NEUROL 2001; 32: 957-61]
Palavras chave. Diagnóstico diferencial. Epilepsia mioclónica juvenil. História. Prognóstico. Tratamento.
REV NEUROL 2001; 32 (10): 957-961
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