KidTrax: RecTrac: Date: FOUNDATION FOR YOUTH Discount % Aplicacion para la Afiliacion Hijo/a #1 – Primer Nombre______________________Segundo Nombre _____________ Apellido____________________ Sexo: M / F Fecha de Nacimiento: _______________ Colegio: _____________________ Nota de Curso: ___________ Etnicidad(Rodea Una): Caucasian/African American /Asia /Hispanic/Multi Racial/Native American/Other Problemas Medicos/Alergia (por favor, explique):____________________________________________________________ Hijo/a #2 – Primer Nombre______________________Segundo Nombre _____________ Apellido____________________ Sexo: M / F Fecha de Nacimiento: _______________ Colegio: _____________________ Nota de Curso: ___________ Etnicidad(Rodea Una): Caucasian/African American /Asia /Hispanic/Multi Racial/Native American/Other Problemas Medicos/Alergia (por favor, explique):____________________________________________________________ Hijo/a #3 Primer Nombre______________________Segundo Nombre _____________ Apellido_____________________ Sexo: M / F Fecha de Nacimiento: _______________ Colegio: _____________________ Nota de Curso: ___________ Etnicidad(Rodea Una): Caucasian/African American /Asia /Hispanic/Multi Racial/Native American/Other Problemas Medicos/Alergia (por favor, explique):____________________________________________________________ Informacion de los Padres/Tutor Padre/Madre/Tutor #1 Primer Nombre ________________________________ Apellido _____________________________ Relacion: _____________________ Numero del Carnet de Conducir y Estado: ___________________________________ Direccion: ______________________________________________Ciudad: ___________________________________________ Estado: ________ Codigo Postal:_________________Email:______________________________________________________ Numero de Telefono: Casa__________________ Trabajo_________________________ Celular_______________________ Padre/Madre/Tutor #2 Primer Nombre ________________________________ Apellido _____________________________ Relacion: _____________________ Numero del Carnet de Conducir y Estado: ___________________________________ Direccion: ______________________________________________Ciudad: ___________________________________________ Estado: ________ Codigo Postal:_________________Email:______________________________________________________ Numero de Telefono: Casa__________________ Trabajo_________________________ Celular_______________________ Contactos de Emergencia (distinto de los padres o tutor) Name: ______________________________ Phone #__________________ Relationship: ______________________________ Name: ______________________________ Phone #__________________ Relationship: ______________________________ ***Por favor, complete la parte de atras *** Informacion Medica en caso de Emergencia Nombre del Medico: __________________________ Numero de telefono del Medico: __________________________ Seguro Medico Si / No Nombre del Seguro Medico: _________________Numero del Seguro: ___________________ Tiene las vacunas al dia? Si / No Puede el socio nadar? Si / No Puede el socio firmar la salida e irse a casa? Si / No Si respondio si, cuando? _____________________________ Informacion Familiar El Boys & Girls Club esta financiado a traves de subvenciones, las respuestas a la informacion de abajo son de vital importancia para asegurar estas subvenciones. Toda la informacion es confidencial. Su cooperacion en proporcionar esta informacion es muy apreciada y necesaria. Ingresos de la Familia $0-$4999 $5000-$7499 $7500-$9999 $10000-$14999 $15000-$19999 $20000-$29999 $30000-$39999 $40000-$49999 $50000 o mas Familia Numero de personas en la familia Adultos ______________ Niños____________ Socio vive con Madre – Solo o con Padrastro Padre – Solo o con Madrastra Ambos (Padre y Madre) Tio/Tia Tutor Abuelos Otro ___________________ Póliza de Pago y Reembolsos: Pagos/Cancelaciones tienen que hacerse el jueves a las 5:00 pm antes del comienzo de la actividad. Reembolsos estan sujetos a una comision de $5.00 y tardara hasta 30 dias en procesarse. Las familias pueden transferir la registracion de actividades hasta el jueves a las 5:00 pm, antes del comienzo de la actividad sin coste adicional. No se haran reembolsos/transferencias a partir del jueves a las 5:00 pm antes de la semana. No se haran reembolsos por suspension. Su firma verifica que: 1) Me han provisto de las pólizas y reglas de la Foundation For Youth y se las explicare a mi hijo/a; 2) Estoy de acuerdo con no indemnizar y no culpar a la Foundation For Youth, a sus directores, a sus directivos y sus empleados por reclamaciones o daños causados por accidentes, lesiones, o enfermedades que sucedan en nuestras instalaciones, con nuestro equipamiento y/o con la participacion de actividades relacionadas con la Fundacion; 3) Entiendo que soy responsible de todos los cargos y recetas causadas por tratamiento medico de mi hijo/a; 4) Consiento que mi hijo/a aparezca en medios de comunicacion como la Fundacion crea apropiado; 5) Entinedo que informacion sea acumulada y compartida para propositos de demostrar resultados y asegurar subvenciones; 6) He proporcionado toda la informacion relevante e historial medico en cuanto a la salud de mi hijo/a; 7) Por la presente, pongo en libertad al Foundation For Youth del Bartholomew County, Inc., sus empleados y cualquier institucion que este afiliada, de cualquier reclamacion o daños de cualquier naturaleza que surgan por parte de mi hijo/a por el uso (o incapacidad de usar) internet y sistemas tecnologicos de la Foundation For Youth del Bartholomew County, Inc. Incluyendo reclamaciones causadas por el uso no autorizado de internet y tecnologia para la compra de productos o servicios. 8) Permito al personal de la Foundation For Youth proveer servicios medicos rutinarios, administrar medicamentos que no necesitan prescripcion (OTC medicine) y dar medicamentos aceptados por los padres, y buscar ayuda medica y proveer ayuda en situaciones de emergencia. 9) He leido y entendido que intentos o accion legal pueden ser necesarios para recuperar dinero que se deba a la Foundation For Youth y soy responsable de todos los gastos, gastos legales y de juicios, y responsible por los gastos de abodados que necesite el Foundation For Youth. 10) Doy permiso al Boys & Girls Club y al distrito de la escuela de mi hijo/a a intercambiar informacion en relacion al hijo/a menor de edad alistado en la aplicacion. El proposito de este intercambio es ayudar a ambas organizaciones hacer un mejor trabajo para ayudar al estudiante ser exitoso en la escuela, en el Boys & Girls Club y en la vida. Este comunicado es valido por un año y puede ser anulado en cualquier momento contactando el distrito del colegio del niño/a o contactando a la Foundation For Youth por escrito. _______________________________________________________ Signature _____________________________________ Date Escala en Precio: Solo hay descuentos para la tarifa de actividades semanales Por favor, este preparado para enseñar los impuestos federales mas recientes. Año de Impuestos: ___________ Ingresos Imponibles: _______________________ FOUNDATION FOR YOUTH Autorizacion para Recoger al Socio Nombre del socio:________________________________________________ Persona autorizada a recoger al socio Fecha Firma ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Persona NO autorizada para recoger al socio Fecha Firma ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________