Evolución Natural del Aneurisma Cerebral sin Ruptura

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Evolución Natural del Aneurisma Cerebral sin Ruptura
(Cortesía de IntraMed.com)
Posibilidad de Riesgo
El riesgo global de ruptura del aneurisma intracraneal es de sólo el 0,9 % por año, pero
aumenta en los aneurismas > 7 mm de diámetro máximo, según su ubicación en las ramas
del polígono de Willis y la presencia de protrusión irregular de su pared.
Dres. Morita A, Kirino T, Hashi K, et al.
Introducción
Con frecuencia se detectan por casualidad
aneurismas cerebrales. Su tratamiento
genera controversia y el número de
pacientes
sometidos
a
tratamiento
quirúrgico es cada vez mayor.
Estudios previos demostraron que los aneurismas < 7 mm de diámetro máximo rara vez se
rompen y que los situados en la circulación posterior tienen mayor tendencia a la ruptura
que los de la circulación anterior.
Con el objetivo de determinar la evolución natural de estos aneurismas y de identificar los
factores de riesgo independientes específicos para la ruptura, los autores realizaron un
extenso estudio prospectivo de aneurismas cerebrales sin ruptura en la población de Japón.
Métodos
Este estudio fue un proyecto de la Japan Neurological Society.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico reciente de aneurisma cerebral sin ruptura desde
enero de 2001 hasta abril de 2004. Los pacientes idóneos para su incorporación al estudio
eran ≥ 20 años, con aneurisma intracraneal de ≥ 3 mm de diámetro máximo. Se excluyeron
los pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal de etiología indeterminada o con
discapacidad funcional motora.
La fecha de la primera visita se designó como día 0 para el seguimiento. Se registraron las
características clínicas, la descripción del aneurisma y el plan terapéutico. A partir del día 0
se realizaron controles periódicos a los 3, 12 y 36 meses y a los 5 - 8 años. En cada control
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se registraron detalladamente todos los cambios en el estado del paciente, cualquier
intervención para el aneurisma y todos los estudios por imágenes del sistema nervioso
central efectuados.
En cada paciente el estudio finalizó cuando se produjo la ruptura del aneurisma o la muerte
del paciente o cuando éste se perdió al seguimiento.
El estado clínico de cada paciente se registró mediante la escala de Rankin modificada,
donde 0 es ausencia de discapacidad; 1 o 2 indican discapacidad leve (el paciente requiere
cierta ayuda para algunas actividades); 3 a 5 indican discapacidad de moderada a grave (el
paciente necesita atención constante o está postrado en cama); 6 indica la muerte del
paciente.
La hemorragia subaracnoidea se diagnosticó por tomografía computarizada (TC), punción
lumbar o se detectó en la autopsia.
El diagnóstico y el tamaño del aneurisma se determinaron mediante la arteriografía por
resonancia magnética, la TC tridimensional de alta definición, la arteriografía por sustracción
digital o la arteriografía tradicional.
Se excluyeron los aneurismas situados en la porción cavernosa de la arteria carótida
interna, debido a su ubicación anatómica (no están directamente frente al espacio
subaracnoideo) y porque tienen riesgo mínimo de hemorragia subaracnoidea.
Resultados
Características de los pacientes
Se incorporaron 6413 pacientes con aneurismas de diagnóstico reciente provenientes de
283 instituciones. De esta cifra, 5720 pacientes con 6697 aneurismas reunieron los criterios
de inclusión. Se destacan las siguientes características:
• La mayoría de los pacientes eran asintomáticos y en el 91% de los casos los aneurismas
se detectaron casualmente;
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• dos tercios de los participantes eran mujeres;
• la edad promedio fue de 62,5 años;
• el diámetro promedio de los aneurismas fue de 5,7±3,6 mm;
• los pacientes de edad avanzada tenían aneurismas más grandes;
• en el 18% de los participantes menores de 50 años se observaron aneurismas ≥ 7 de
diámetro máximo y este porcentaje fue aumentando con la edad para llegar al 32,6% en las
personas de 70 a 79 años y al 39,7% en las de ≥ 80 años, (P < 0,001).
Durante el seguimiento, 2722 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente para tratar
3050 aneurismas sin ruptura mediante cirugía a cielo abierto o técnicas endovasculares a
una mediana de 48 días después del día 0.
Evolución natural de los aneurismas
Se detectaron las siguientes observaciones:
• se rompieron 111 aneurismas con un riesgo anual de ruptura del 0,95% (95% IC 0,79 a
1,15);
• la curva de Kaplan–Meier mostró que la tasa de ruptura fue constante a lo largo del tiempo;
• la ruptura de 39 aneurismas produjo la muerte del 35% de esos pacientes y la ruptura de
32 aneurismas produjo discapacidad con una puntuación de 3 a 5 en la escala de Rankin en
el 29% de esos pacientes (discapacidad de moderada a intensa);
• el tamaño del aneurisma, su ubicación y la presencia o la ausencia de una protrusión
irregular de su pared fueron factores independientes de riesgo de ruptura. Los aneurismas
de 5 y 6 mm de diámetro máximo, tuvieron el mismo riesgo de ruptura que los de 3 a 4 mm,
pero el riesgo de ruptura aumentó considerablemente en los aneurismas de 7 mm de
diámetro;
• las mujeres tuvieron mayor riesgo de ruptura que los hombres;
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• la hipertensión arterial fue un factor de riesgo de ruptura;
• en los pacientes con múltiples aneurismas, cada aneurisma no se asoció con aumento del
riesgo de ruptura, pero estos pacientes están sujetos al riesgo cumulativo de ruptura para
todos los aneurismas;
• los aneurismas de la arteria comunicante anterior y de la arteria comunicante posterior
tuvieron mayor riesgo de ruptura que los de la arteria cerebral media.
Discusión y conclusiones
Los resultados de este estudio mostraron que el curso natural del aneurisma intracraneal
depende no sólo de su tamaño sino también de su ubicación y su forma. La tasa global
anual de ruptura fue de 0,95%, aunque puede haber cierto grado de subregistro.
Con respecto a los factores de riesgo independientes, los aneurismas de ≥ 7 mm, se
asociaron con aumento significativo de ruptura. La ubicación del aneurisma también fue un
factor de riesgo, que estaba aumentado en los aneurismas situados en las arterias
comunicantes anteriores y posteriores, independientemente de que tuvieran un diámetro < 7
mm.
La forma del aneurisma también influyó en el riesgo de ruptura. Los que tenían una
protrusión irregular de su pared tuvieron mayor riesgo de ruptura que los de paredes lisas.
En esta evaluación y a diferencia de anteriores estudios, el antecedente de hemorragia
subaracnoidea, el tabaquismo y la presencia de aneurismas múltiples, no constituyeron
factores de riesgo de ruptura.
Una limitación de este estudio fue el sesgo en la selección. Los pacientes con aneurismas
que podían significar riego aumentado de ruptura fueron candidatos para cirugía precoz. En
esta cohorte, más de 2000 aneurismas pequeños fueron tratados quirúrgicamente y esto
limitó la validez del cálculo de riesgo de ruptura. Si bien el riesgo global de ruptura se pudo
afectar por el sesgo de esta selección, el análisis de los factores individuales de riesgo no
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debería alterarse sustancialmente. El riesgo de ruptura para los aneurismas < 5 mm fue del
0,36% por año y este resultado es similar al del estudio Small Unruptured Intracranial
Aneurysm Verification (SUAV) que fue del 0,34% por año.
Otra limitación del estudio fue que incluyó sólo a pacientes japoneses y es sabido que esta
etnia tiene mayor riesgo de hemorragia subaracnoidea que otras poblaciones, aunque la
incidencia de aneurismas sin ruptura es similar a la de las poblaciones occidentales.
En resumen, este estudio mostró que los aneurismas > 7 mm de diámetro máximo, que
están localizados en las ramas comunicantes anteriores o posteriores de la arteria carótida
interna y presentan una protrusión irregular de su pared, se asociaron con mayor riesgo de
ruptura. Por lo tanto la evolución natural del aneurisma cerebral depende de su diámetro, su
ubicación y su forma.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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