SÍFILIS

SÍFILIS
Dr. Jaramillo (04/03/15)
Cuando una persona tiene contacto sexual con otra que posee un Treponema pallidum, se da una microabrasión y se
produce la infección. El paciente puede presentar entre 9 y 90 días lo que se llama chancro sifilítico, es decir puede
durar hasta 3 meses en aparecer la lesión del chancro sifilítico, dicha lesión desaparece espontáneamente, no se
cura sino que pasa a lo que se llama “latencia clínica”.
De 6 semanas a 6 meses de que se infectó el paciente aparece lo que se conoce como el secundarismo sifilítico o
sífilis secundaria. Estas lesiones están un tiempo en la piel, luego pasan a latencia clínica y posteriormente hace
recaída.
Actualmente si tiene menos de un año de la infección se llama sífilis reciente (temprana), si tiene más de un año se
llama sífilis tardía.
Cuando tiene más de un año, lo que ocurre es que con mucha frecuencia es que pasa a la latencia clínica, es decir
sólo serológicamente se puede hacer el diagnóstico de sífilis.
Al cabo de 10 años pueden aparecer lesiones de sífilis benigna, de 10-15 años neurosífilis o puede aparecer una sífilis
cardiovascular.
Si se presentan lesiones clínicas de chancro, de secundarismo o recaídas en menos de un año se le llama sífilis
adquirida (también está la sífilis congénita la cual no es de interés en esta clase), son sífilis adquiridas recientes y
sintomáticas. Si tienen más de un año se llaman sífilis adquirida tardía, ya sea sífilis benigna, neurosífilis o sífilis
cardiovascular.
También está la sífilis adquirida no sintomática o latente, pacientes que en el expediente tienen VDRL negativo y FTA
negativo, y ahora lo vuelven a ver y tiene un VDRL de 4-8, y un FTA positivo y no tiene manifestaciones de chancro ni
secundarismo y presenta menos de un año entre ambos exámenes se dice que tiene una sífilis adquirida reciente
latente. Si el VDRL tiene más de dos años y está positivo se llamaría sífilis adquirida tardía latente.
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Sífilis adquirida:
o Reciente: menos de un año de evolución.
 Latente: no síntomas, diferencia entre exámenes <1 año.
o Tardía: más de un año.
 Latente: no síntomas, diferencia entre exámenes >2 años.
La primera manifestación es el chancro sifilítico, generalmente único, redondo, bordes/márgenes bien definidos, no
doloroso.
El chancro sifilítico es un chancro duro, aparece de 9 a 90 días posteriores a
la relación sexual.
En un 30% se pueden encontrar varios chancros. En su fase inicial presenta
una base roja, limpia, pero se puede cubrir con una escama gris.
Se llama chancro duro, porque si uno coge dos baja lenguas y lo toca se
puede ver un borde duro, es un chancro limpio, no se ve que tenga
secreción, esto es cuando es un chancro puro, pues existen chancros
mixtos.
Chancros mixtos: “en la misma batalla se gano dos condecoraciones”, puede tener infección por Haemophilus ducrey (causante del chancroide/
chancro blando), con Gonorrea (se ve secreción amarillenta).
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Puede estar presente en lengua.
Cuando veamos una lesión erosiva, una úlcera en los genitales siempre pensar en sífilis.
Lesiones atípicas: no se ven los bordes duros/gruesos.
Hacer frotis: para descartar presencia de Haemophilus ducrey.
Sin tratamiento el chancro persiste por 3 a 6 semanas y “cicatriza” (no involucra curación, ya que la infección
persiste), se da involución espontánea, pero no cura.
La linfadenopatía se presenta a los 8 días de la aparición del chancro, sin embargo muchos pacientes carecen del
mismo, por lo que si un paciente no presenta linfoadenopatías no se puede descartar que no sea un chancro. El
ganglio es generalmente unilateral, no doloroso, pequeño, sin enrojecimiento y no supurativo.
Sífilis secundaria: se presenta de 3 a 6 semanas de la aparición del chancro.
Síntomas: dolor faríngeo (hay momentos en que hacen disfonías),
malestar general, cefaleas, dolor muscular y fiebre variable.
Aparece como si fuera un cuadro gripal. Hay brote de piel en el
75% de los casos, linfadenopatías 50-86%, ulceraciones de
mucosas 6-30%.
La sífilis secundaria es más frecuente las manifestaciones palmoplantares. Y alrededor de los orificios naturales: de la boca,
región perianal. Pero se presentan también en el tronco cara
anterior y posterior.
La manifestación de sífilis secundaria depende de varias cosas: si es primoinfección
o si ya ha tenido anteriormente.
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Si es primoinfección lo más frecuente es ver la roséola sifilítica: lesiones
maculares, que pueden confluir, eritematosas.
Pueden recordar al sarampión, rubeola, reacción alérgica por drogas,
vasculitis por Lupus, puede confundirse con lesiones urticarianas (la
diferencia es que la urticaria pica pero la sífilis no pica).
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Si el paciente ya ha tenido anteriormente sífilis entonces con mayor
frecuencia hace lesiones de tipo papular, infiltradas, importante ver
lesiones plantares y palmares. Lesiones psoriasiformes.
Diferenciar de pitiriasis versicolor, liquen plano, pitiriasis liquenoide,
molusco contagioso, lepra lepromatosa nodular, verrugas vulgares.
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La sífilis es muy polimórfica.
Cuando se encuentran lesiones en palmas observar plantas (no confundir con tiña pedís, la cual es más frecuente en
4to espacio digital). En campo oscuro siempre sale positivo y el VDRL va a salir altamente positivo.
Otra manifestación condiloma lata/plano: lesión papular o en placa, bien
delimitada, elevada, blanca, húmeda y rica en espiroquetas. Recuerda al
condiloma acuminado (producido por VPH), pero son más húmedos y planos.
Puede aparecer en genitales (muy frecuente).
El secundarismo también va desapareciendo. Entra a fase tardía. Aquellas lesiones de roséola sifilítica, se van
haciendo marrones, van desapareciendo, formando el collar de venus, quedando una hipocromía residual.
Hay algunos pacientes que cuando están en la etapa de secundarismo no
hacen manchas, ni condilomas, no hacen lesiones maculares, solo hacen
alopecia de la cola de las cejas. No todos los pacientes con alopecia en la cola
de la ceja presentan sífilis, hay alopecia de cola de cejas familiar, racial.
Alopecia debido a sífilis secundaria, el paciente presenta unos huecos “signo del
mordisco del ratón” “mala peluquería”. En la LUES pueden haber casos donde
la alopecia es más marcada (alopecia luética) luego del tratamiento la alopecia
mejora, le vuelve a salir cabello.
Diagnóstico diferencial de sífilis secundaria:
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Erupción por medicamentos: es pruriginosa.
Lupus eritematosa.
Rubeola, sarampión.
Mononucleosis infecciosa: generalmente empieza solo en abdomen.
Pitiriasis rosada: lesión en forma de medallón, luego lesiones en forma de barrilito siguiendo línea de clivaje
del torax.
Roseacea.
Escabiasis.
Otros.
En campo oscuro pueden observarse treponemas, sólo se realiza en hospitales o clínicas grandes, se necesita
un microscopio especial.
Inmunofluorescencia: FTA-ABS.
El dr Miguel Shadid-Chaina (departamento antivenéreo-MS): en la sífilis primaria encontró que el 76% de los
casos que tienen chancro tienen VDRL positivo y el FTA en un 97%.
Se dice que cuando hay un chancro sifilítico y este está en la primera semana ya el 25% de los casos da VDRL
positivo, si está en la segunda semana el 50%, en la tercera semana el 75%.
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Cuando llega una persona y creemos que tiene un chancro pedir: campo oscuro, VDRL, y FTA-ABS.
El FTA se positivisa 8 días antes que el VDRL.
En la sífilis secundaria el campo oscuro también va a estar positivo, en el 100% van a tener VDRL y FTA
positivo.
En la sífilis latente resiente en el 100% vamos a tener ambos positivos. Pero en la sífilis tardía conforme va
envejeciéndose la enfermedad el aparato inmunocompetente se va acomodando a la presencia del T.
pallidum y se puede obtener un VDRL negativo (solo un 40% serían VDRL positivos), sin embargo el FTA en
un 98% sale positivo.
Tratamiento:
La OMS recomienda para sífilis primaria temprana (chancro sifilítico) y secundaria:
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En los adultos poner Penicilina benzatínica 2,4 millones de unidades IM en dosis única (la presentación
actual es de 1,2 millones, por lo que se pone una ampolla en una nalga y la otra en la otra nalga- al mismo
tiempo).
En los niños: se utiliza penicilina benzatínica 50 mil U por Kg de peso en dosis única.
Repetir dosis a los 8 días: respuesta terapéutica es mucho mejor, se logra negativizar al paciente más
rápidamente. (La OMS recomienda solo una dosis. Dr repite a la semana )
En caso de alergia a la penicilina:
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Doxicilina 100 mg VO cada 12 horas por 14 días.
Tetraciclina 500 mg VO, cada 6 horas por 14 días.
Embarazadas deben desensibilizarse y tratarse con penicilina. Pues Doxiciclina y Tetraciclina están
contraindicadas en el embarazo.
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Si paciente presenta una sífilis de más de un año de evolución: sífilis adquirida tardía, si está en estado de
latencia (1,5 – 2 años de haber adquirido sífilis y no ha sido tratado) poner tratamiento con penicilina B cada
semana por tres semanas. En sífilis tardía 3 semanas de tratamiento.
Manejo de contactos y tiempo de rastreo: En caso de chancro sifilítico, 3 meses en sífilis primaria, y 6 meses
en sífilis secundaria. Las personas que tuvieron relación con ese paciente: hacerles VDRL y FTA y mandar
tratamiento. “tratamiento clínico epidemiológico” no se espera que la sífilis “cure” para tratarla.
Si en caso de sífilis secundaria los contactos de los últimos 6 meses con los que tuvo relación deben ser
examinados, VDRL y FTA e idealmente ser tratados.
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Asociaciones:
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VIH: 5,2% coinfección (EEUU). Problema: periodo de ventana, el cual puede ser de 6 meses. Hacer estudio
por VIH en el momento y repetir a los 6 meses. (la erosión de la superficie genital > predisposición de
adquirir VIH)
Cadena epidemiológica.
Uso de preservativo prevención.
Pareja fija.
Luego de tratamiento, espero que en un plazo de 8 días úlcera (chancro sifilítico) vaya cicatrizando, si es un
secundarismo esperaría se “apague”, lesiones menos notables, en 15 días – 3 semans no observar nada.
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Adquirida tardía mayor de un año respuesta tratamiento más lenta, por ejemplo en el caso de una
neurosífilis se da penicilina sódica, 20 millones/d IV, cada día por 3 semanas (referir a neurólogo o
dermatólogo), benigno o vascular Penicilina Benzatínica.
Recordar tratar el contacto, si este no quiere realizarse los exámenes se le da el tratamiento como si este
presentara chancro, sífilis secundaria o tardía.
Realizar control a los 3 y 6 meses pos tratamiento. Ya que 12 horas PB se negativizan los treponemas, se
destruyen y no son contagiantes; al destruirse los títulos pueden aumentar, por lo que el control se realiza 3
meses posterior al tratamiento.
Se espera del control que el título no aumente (si el Pte tiene una dilución a 1/16 no puede tener 1/32 ó 64)
puede indicar que el paciente no se ponga el medicamento.
No existen casos de treponema resistente a penicilina.
Primoinfección (chancro), no lo es lo mismo un chancro que está empezando a uno que tenga un mes de
evolución, negativización serológica va a ser más rápida, igual pasa con un Pte con secundarismo que está
empezando a aquel que tiene un secundarismo hace 4 meses).
Usualmente si doy tratamiento a chancro, el campo oscuro va a negativizar, el VDRL empieza a caer, a los 6
meses si tenía 16 diluciones va a estar en 8 diluciones o 4 diluciones. El paciente puede durar en curarse un
año.
El Pte con sífilis secundaria puede durar en negativizar el VDRL hasta 2 años, algunos con sífilis de varios años
de evolución pueden durar hasta 4 años.
Neurosífilis: punción a los 6 meses pos tratamiento para control, ver que las proteínas hayan disminuido, el
VDRL haya bajado en LCR, la linfositosis haya disminuido, etc.