Sibilancias “ No todo lo que silba es Asma” Dr. Jesús E. Treviño Alvarado Neumólogo pediatra Facultad de Medicina y Hospital Universitario “ Dr. Jose E. González” U.A.N.L. Monterrey N,L. No todo lo que silba es asma • Con el aumento en la incidencia de sibilancias cada vez los médicos nos hacemos más expertos en la evaluación y manejo de este padecimiento tanto en el consultorio como en unidades de emergencias y cuidados intensivos. • La Pregunta que nos hacemos ante un niño con sibilancias : Será o no Será ? Asma o Bronquiolitis…………o será otra cosa ? Sibilancias en niños • Los consultorios y unidades de emergencias se llenan de pacientes con sibilancias preferentemente desde noviembre hasta abril. • Menores de 3 años : 50 % • 5 años : 30 % • 25 % de Admisiones hospitalarias • Más en periodo Invernal : 50 % admisiones Sibilancias en niños • Sabemos que existen muchos padecimientos que presentan sibilancias. • Vale la pena hacer mención de esto para evitar un Subdiagnóstico y Sobretratamiento de Asma y Bronquiolitis. Sibilancias en niños • 20 % de los lactantes presentan al menos un episodio de sibilancias y estos episodios suponen el 60% de todos los procesos respiratorios de vías bajas en menores de 2 años. Díaz Vazquez-Fernández Francés. Bol Pediatr 1998;38:166-174 Sibilancias en niños 3 tipos de episodios de sibilancias: • A) Sibilancias transitorias del lactante – 65% de todos los casos – Buen pronóstico – Mejoran en edad preescolar. • B) Sibilancias persistentes – Continúan con síntomas en la edad escolar – Asma del lactante • C) Sibilancias con causa conocida. – Poco frecuente ( DBP, FQ, otros) Díaz Vazquez-Fernández Francés. Bol Pediatr 1998;38:166-174 Sibilancias en niños • La dificultad para diferenciar entre el primero y el segundo grupo lleva a algunos médicos a minimizar el problema, informando en forma generalizada a las familias que cuando crezca dejará de tener crisis y evitando el concepto de asma, definiéndolos como bronquitis espástica u otro término. Díaz Vazquez-Fernández Francés. Bol Pediatr 1998;38:166-174 No todo lo que silba es asma • Haciendo esto se interviene incorrectamente en 3-4 de cada 10 lactantes que silban. • Otros médicos pueden caer en el error de abordar como asma todo lactante con episodio /s de sibilancias con el consiguiente riesgo de crear angustias innecesarias, sobretratamientos, etc. Díaz Vazquez-Fernández Francés. Bol Pediatr 1998;38:166-174 Etiquetar como asma del Lactante • • • • • • • • 3 crisis de sibilancias * Respuesta a broncodilatadores * Historia familiar de asma ( madre)* IgE sérica elevada * Atopia ( eczema-rinitis-dermatitis) Masculino Hermanos asma Madre fumadora en embarazo Díaz Vazquez-Fernández Francés. Bol Pediatr 1998;38:166-174 No todo lo que silba es asma “El juicio clínico del pediatra, la historia clínica y la exploración física indicarán cuando debe de descartarse alguno de otras causas de sibilancias “ * INDIVIDUALIZAR * Díaz Vazquez-Fernández Francés. Bol Pediatr 1998;38:166-174 Reir es muy saludable Estudio de sonidos respiratorios en niños. • Estudio hecho en Reino Unido • Niños de 1-18 meses • 92 niños y el 52 % de los familiares referían oír un sonido respiratorio ruidoso inicialmente como sibilancia. • Después de que los familiares revisaron un video de sonidos respiratorios como tos, estridor, sibilancias. • El 36 % de los familiares utilizaron el termino de sibilancias para describir el sonido que hacia su hijo. Elphick et al. Arch Dis Child 2001 Sibilancias-Definición • Ruido o ruidos de carácter agudo y continuo, durante la inspiración o la espiración, producido por el paso forzado del flujo aéreo a cualquier nivel de las vías de conducción producido por la estrechez de su diámetro por espasmo y/o edema, y/o secreciones o por compresión intrínseca o extrínseca. Que son las sibilancias ? • Es un prolongado o continuo sonido musical adventicio pulmonar (>200 mseg) de variada intensidad el cual se puede ser audible con o sin estetoscopio. • Pueden ser Monofónicas o Polifónicas. • Monofónicas: Obstrucción VA gran calibre como la tráquea. • Polifónicas : Obstrucción difusa de VA inferiores. Hilman: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Tabla 1.. Tipos de ruidos respiratorios Tabla 1.. Tipos de ruidos respiratorios Fisiopatología de Sibilancias Anatomicamente • Es obvio que las vías respiratorias periféricas de los lactantes son más pequeñas en radio y más corto en longitud comparada con el adulto. • La ley de Poiseulle del flujo de gases, menciona que el estado de resistencia a través de una estructura tubular es proporcional a lo largo del tubo, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio del tubo. • Por lo tanto, con cualquier obstrucción, del flujo del aire y su resistencia es más evidente en los lactantes que en los adultos por la pequeñez del radio de la vía respiratoria. • Con el incremento de la resistencia, uno podría esperar incremento en la turbulencia del aire y una gran propensión por sibilancias. No todo lo que silba es Asma • Niños que silban solamente durante infecciones. • Niños que sus sibilancias es su primer manifestación de Asma. • Niños cuyas sibilancias son una manifestación de otra patología. • Niños cuya sibilancia es una gran urgencia. Rol del VSR en el desarrollo de Sibilancias recurrentes en niños • El VSR infecta el 50 % de los niños menores de 1 año y casi el 100 % de los menores de 2 años. Pediatrics in Review Vol. 19 N. 2 1998. • El VSR induce IgE-VSR y Eosinofilia con lo cual incrementa el riesgo de presentar sibilancias recurrentes en niños : Pediatrics in Review Vol. 24 N. 9, 2003. Pediatrics Vol.105 N.1, 2000. Pediatrics Vol. 112 Vol. 2003. • La inmunización pasiva ha demostrado una reducción en la morbilidad por VSR en niños con Enfermedad Pulmonar Crónica. Asma y sibilancias en los primeros 6 años de edad. Clasificación de sibilancias transitorias y permanentes Martínez et al. N Engl J Med 1995; 332:133-138 Lactante con sibilancias. Diferentes fenotipos Evaluación de Sibilancias • Niños con Sibilancias antes de los 3 años tenían más madres fumadoras pero sin asma. No se incremento el nivel de IgE o la reactividad de las pruebas cutáneas. • Niños que tenían sibilancias antes de 3 años y continuaban con sibilancias hasta los 6 años tenían madres con historia de asma y con elevación de niveles de IgE. Martínez et al. N Engl J Med 1995; 332:133-138 SIBILANCIAS • AGUDAS • CRONICAS • RECURRENTES • EXACERBANTES • • • • • NEONATAL LACTANTE PREESCOLAR ESCOLAR ADOLESCENTE Sonríe a la vida Sibilancias: Inflamatoria/Infecciosa • • • • • • • Infección de VA Inferiores (Viral) Bronquiolitis Bronquitis Fibrosis quística Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica. Laringotraqueobronquitis Bronquiectasias FQ Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Sibilancias: Anomalías Congénitas • Fistula Traqueoesofágica • Traqueomalacia • Broncomalacia • Hendidura Laringotraqueoesofágica. • Anillos vasculares • Estenosis Traqueal • Estenosis Bronquial • Quiste broncogénico Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Sibilancias : Síndromes Aspirativos Disfunción Deglución • Alteración del SNC sec. A Daño perinatal • Anormalidades Neuromusculares • Lesiones Estructurales de la boca, lengua, nasofaringe, mandíbula. • Disautonomía Familiar Aspiración de CE Regurgitación • • • • Reflujo GE Hernia Hiatal Obstrucción Esofágica (Atresia, Estenosis o compresión por Anillo vascular) • Disfunción esofágica Comunicaciones Anormales • Hendidura Laringotraqueoesofágica Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Sibilancias: Mecánico • • • • • • Compresión extrínseca de VA Anomalías congénitas de tracto resp. Obstrucción intraluminal ( ACE) Anillos vasculares Tapones de moco Polipos laringeos Sibilancias: Mecánico Compresión Extrínseca de la VA Mediastino Superior Mediastino Anterior • • • • • • • • • • • Higroma Quístico Tumores Tímicos Teratoma Hemangioma Abscesos Higroma Quístico Timoma - Teratoma Quiste pericárdico Lesiones Tiroideas Linfoma Hernia de Morgani Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Sibilancias: Mecánico Compresión Extrínseca de la VA Mediastino medio Mediastino posterior • Linfoma • Anomalías de grandes vasos • Quiste Broncogénico • Lesiones Angiomatosas • Quiste Enterogénico • Quiste Broncogénico • Anomalías Neuroentéricas • Lesiones esofágicas • Hernia de Bochdalek • Tumor Neurogénico Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Sibilancias : Cardiogénico Compresión de la Vía Aérea • Defecto septal ventricular, PCA, Arteria pulmonar distendida, Atrio izq. Crecido. Falla ventricular Izquierda • Distensión vascular pulmonar • Obstrucción de Venas Pulmonares Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Sibilancias : Tumores • Hamartoma • Benigno – Lipoma---Condroma----Mioblastoma • Maligno – Adenoma Bronquial---Sarcoma – Carcinoma Broncogénico Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Sibilancias en menores de 1 año Inicio Agudo • • • • • • • • • Bronquiolitis Anafilaxis Neumonía Viral Asma Reflujo Gastroesofágico Displasia Broncopulmonar Sindromes Aspirativos Enfermedades Traqueoesofágicas Enfermedades Neuromusculares Sibilancias Mayores de 1 año AGUDO • • • • • • • • • Asma--Bronquiolitis Aspiración CE Anafilaxis Infecciones Virales Atípicos o Tos ferina bacterianos Parásitos (migración) Irritantes Intoxicación por Salicilatos Miocarditis viral-ICC • • • • • Acidosis—Anemia Masas mediastinales Crecimiento ganglionar Tabaquismo Contaminación ambiental • Exposición o inhalación de Químicos tóxicos • Hidrocarburos • Neumonitis por Hipersensibilidad SIBILANCIAS POR ASPIRACION • FISTULA TRAQUEOESOFAGICA • REFLUJO GASTROESOFAGICO • ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Manifestaciones en vía aérea del Reflujo GE REFLUJO GASTROESOFAGICO • Esfinter esofágico inferior subdesarrollado o inmaduro = relajación intermitente. • Vómitos o Dolor después de alimentación. • Tos persistente • Sibilancias espiratorias • Neumonías aspirativas REFLUJO GASTROESOFAGICO • HIPOTESIS : Mecanismo de Sibilancias : • Estimulación de las terminaciones del nervio vago por el reflujo de ácido puede inducir broncoconstricción. • Pequeñas aspiraciones de contenido gástrico dentro del pulmón pueden causar inflamación significativa de la mucosa. SIBILANCIAS NEONATAL • Aspiración de Meconio-NeumoníaEMH • VMI prolongada-DBP • Trastornos de deglución-ERGE • Malf. Cardiovasculares y laringotraqueales • Hemangioma subglótico DISPLASIA BRONCOPULMONAR • • • • • PREMATUREZ SDR DE RN VMI PROLONGADO DEPENDENCIA DE OXIGENO RX DE TORAX ANORMAL SIBILANCIAS--Adolescentes • • • • • • • • • ASMA------TB Neumonía Atípica--------ERGE Tabaquismo pasivo o activo Prolapso de válvula mitral Insuficiencia cardiaca SIND. SINUBRONQUIAL PSICOGENA Def. alfa 1 antitripsina RAROS: ASPERGILOSIS-HEMOSIDEROSIS Al Sonreír trabajas mejor Evaluación del niño con sibilancias • Historia Clínica Completa • Examen Físico • Estudios de laboratorio Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Evaluación del niño con sibilancias Tiempo, Patrón, Circunstancias de los episodios de sibilancias recurrentes. • Sibilancias con infecciones respiratorias. Bronquiolitis Viral (VSR) • Presentación Inicial Súbito, asociado con tos o ahogamiento o atragantamiento Sospechar Aspiración de CE • Presentación Insidiosa de Sibilancias Aspiración ERGE Obstrucción VA extraluminal (masas intratorácicas o Adenomegalias) Exposición a Irritantes ( Humo cigarro) Alergénos. Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Evaluación del niño con sibilancias Tiempo, Patrón, Circunstancias de los episodios de sibilancias recurrentes. • Frecuencia-----Duración de Sibilancias • Curso Clínico Generalizado / manifestaciones – Asociado con infecciones respiratorias – Asociado con alimentación/vómito: ERGE – Asociado con estimulantes específicos • Ambientales (irritantes, alérgenos específicos) – Asociado con otros órganos o sistemas • Enfermedad cardiaca Congénita con crecimiento del atrio izquierdo que comprime el bronquio intermedio izquierdo Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Evaluación del niño con sibilancias Tiempo, Patrón, Circunstancias de los episodios de sibilancias recurrentes. • Historia Familiar – Asma – Enfermedades Atópicas (Dermatitis-Rinitis) – Fibrosis Quística • Respuesta medicamentosa para Sibilancias – Broncodilatadores – Agentes Anti-inflamatorios – Antibióticos Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Examen Físico en Niños con Sibilancias Características de las Sibilancias • • • • • • • Sibilancias Unilaterales o Bilaterales Audible con / sin estetoscopio Sibilancias monofónicas o polifónicas Inspiratorias, Espiratorias o ambas Asociado con tos Intermitente o persistente Otros sonidos adventicios (Crepitantes o estertores) Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Examen Físico en Niños con Sibilancias Signos de Dificultad Respiratoria • • • • • • • • Retracciones Supraesternal Intercostal Subcostal Estridor Uso de músculos accesorios de la resp. Ronquido Jadeo Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Examen Físico en Niños con Sibilancias Signos de Alergia • Dermatitis • Rinoconjuntivitis • Facies alérgica • Ojeras • Saludo alérgico Signos de Enfermedad Cardiaca • Dedos en palillo de tambor • Soplo • Cardiomegalia • Cianosis Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Estudios de laboratorio y gabinete en el niños con Sibilancias • Varia dependiendo de la enfermedad que se sospecha. • Radiografía de Tórax PA y lateral • En Inspiración, Espiración o decúbito lateral ( Aspiración de CE) • SEGD ( Disfunción deglución, aspiración, anormalidades cardiovasculares y masas en tórax ) Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Anillos Vasculares Estudios de laboratorio y gabinete en el niños con Sibilancias • RMN : Evaluación de Anillos vasculares • TAC : Evaluación de Obstrucción de masas anormales o anomalías congénitas. • Fluoroscopia : Evaluación de Traqueomalacia. Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Estudios de laboratorio y gabinete en el niños con Sibilancias • • • • Espirometría Electrolitos en Sudor SEGD PPD o Tuberculina Estudios de laboratorio y gabinete en el niños con Sibilancias Broncoscopía Flexible • Anomalías anatómicas del tracto respiratorio o sospecha de compresiones extrínsecas de vía aérea. • Lavados broncoalveolares : sindromes aspirativos ( cuantificación de Lipofágos) • Evaluación de Estridor • Sospecha de Cuerpo extraño o combinado con Broncoscopía Rígida Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4) Causas medicamentosas sibilancias Acetilcysteina Adenosina Aspirina Benzonatato Atenolol-Labetalol Propranolol Rapacuronio Estreptokinasa Transfusión sanguínea Medio de contraste Aines Propelentes de IDM Sueros antiveneno Causas muy raras de Sibilancias • • • • • • • • • • Eosinofilia Pulmonar simple Larva migrans visceral Strongiloidosis Schistosoma haematobium Sindrome de Churg-Strauss Syndrome Carcinoide Mastocitosis Casi ahogamiento Disfunción de cuerdas vocales Pseudotumor inflamatorio Causas de Sibilancias Crup • Es una laringotraqueobronquitis aguda de origen viral. Afecta principalmente a niños de 3 meses a 3 años. Suele precederse de infección respiratoria superior. El inicio agudo se caracteriza por una tos perruna, espasmódica, ronquera y estridor inspiratorio, comúnmente por la noche. A la auscultación se percibe inspiración prolongada y estridor, a menudo con algunos roncus y sibilancias espiratorias. La enfermedad suele durar unos 6 - 7 días. Los niños con crup recidivante parecen tener una mayor tendencia a desarrollar más tarde asma. Causas de Sibilancias Neumonías • Pueden ser debidas a virus, bacterias, atípicos u otros microorganismos. Los niños presentan tos, respiración laboriosa, crepitantes y sibilancias. En la radiografía varía desde atelectasias laminares hasta infiltrados generalizados con hiperinsuflación. • Las sibilancias pueden ser debidas también a obstrucción bronquial secundaria a compresión por adenopatía tuberculosa o bien a granuloma endobronquial. Unas sibilancias asimétricas y una positividad de la prueba de tuberculina pueden hacer sospechar el diagnóstico. Causas de Sibilancias Fístula Traqueoesofágica • Tos y/o disnea y/o sibilancias con la ingestión de líquidos (fístula de tipo H), puede además cursar con neumonías recidivantes. El diagnóstico puede no estar claro hasta el segundo o tercer año de vida. Se requieren estudios radiográficos, con medios de contraste y endoscópicos para confirmarlo. Anillo Vascular • Los anillos vasculares que rodean la tráquea y comprimen bien a ella o al esófago, pueden causar obstrucción de la vía aérea. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, y para confirmarlo se requieren estudios tales como el esofagograma, endoscopia o la angiocardiografía. Causas de sibilancias Deficiencia de a-1-Antitripsina • Los niños con deficiencia homocigótica de este enzima es más frecuente que puedan desarrollar enfermedades hepáticas importantes (hepatitis neonatal y cirrosis progresiva) que manifestaciones pulmonares. En las mujeres al comienzo de la edad adulta puede manifestarse por el desarrollo de enfisema severo. Hipogammaglobulinemia Transitoria • Puede encontrarse en niños muy pequeños y se caracteriza por una prolongación y acentuación del descenso fisiológico en las concentraciones de inmunoglobulinas séricas que se encuentran normalmente entre los 3 y 7 primeros meses de vida. En general la IgG alcanza niveles normales al año de edad. La cuantificación de IgM, IgG e IgA sólo son útiles para descartar síndromes de inmunodeficiencia en niños con infecciones crónicas o recidivantes. Causas de Sibilancias Asma Cardíaca • Es causa de sibilancias en el niño, debido a compresión de las pequeñas vías respiratorias por líquidos, venas pulmonares ingurgitadas o dilatación de la aurícula izquierda. Las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca congestiva en el niño son: la fibroelastosis endocárdica, miocarditis vírica, defecto del tabique ventricular, estenosis aórtica grave y taquicardia auricular paroxística. Causas de Sibilancias Agentes Farmacológicos • La ingesta accidental de organofosforados como paratión y metilparatión (componentes de muchos insecticidas) pueden causar sibilancias, tos y disnea por inhibición de la anticolinesterasa sérica. • Otros fármacos que pueden inducir broncoespasmo en personas predispuestas (hiperreactivas) son los ß-bloqueantes (propranolol) y los liberadores de histamina (morfina). Casos de vida real: Sonrie. Caso clínico • Niño de 2 años que acude al consultorio con antecedente de ahogamiento después de jugar con su hermano. Tiene dificultad respiratoria leve. A la EF : presenta hipoventilación basal derecha y aumento de volumen del hemitórax derecho. Caso clínico Que sospecha diagnóstica podría pensar en este caso : a) Crisis asmática b) Neumonía basal derecha c) Aspiración de Cuerpo extraño izq d) Aspiración de cuerpo extraño der. E) Crup Caso clínico Que estudio iniciaría para su Dx : a) TAC tórax b) Rx de tórax en 2 posiciones c) BH- RX de tórax- Aglutininas frías d) Ninguno e) Rx de cuello para tejidos blandos Caso clínico Aspiración de cuerpo extraño • • • • • • • • Muy frecuente en menores de 5 años. Máxima frecuencia entre 1-2 años. Objetos Orgánicos e Inorgánicos Alta sospecha diagnóstica Ahogamiento Tos accesos y cianozante Estridor o sibilancias Hipoventilación Hallazgos RX de Aspiración CE • Rx normal = 30 % • • • • • • Atrapamiento aéreo = 62 % Desplazamiento mediastinal = 55 % Neumonía = 26 % Atelectasia = 18 % Objetos radioopacos = 3 % Consolidación lobar o colapso Radiografías de tórax ACE Inspiración Espiración Broncoscopia CASO # 2 Femenino de 11 meses de edad se presenta a urgencias por tos, fiebre y dificultad respiratoria. Los padres pensaron que podía tener neumonía porque ya tuvo 2 eventos previos. Se agregaron sibilancias bilaterales basales. Se han estado manejando antipiréticos. Antecedentes al nacimiento sin relevancia. Las neumonías previas fueron a 4 y 7 meses. CASO # 2 • La madre refiere preocupación del pediatra porque no subía de peso. Su curva de crecimiento estaba en percentiles bajos. • EF : Temp : 38.4 °C, FR : 36, FC : 136, oxímetría de pulso al aire ambiente de 94 %. Peso de 7 kg (<5%). Retracciones subcostales leves, sin quejido ni aleteo nasal. Sibilancias basales bilaterales. • Estertores crepitantes de predominio lóbulo superior derecho. CASO # 2 • Bh : Leucocitos : 21,000 con 70% PMN, 12% Bandas. Hb : 9.8 y Plaq : 280,000. • ES : normales. • Rx de tórax . Hiperaereación, engrosamiento peribronquial e imágenes quísticas en lóbulo superior derecho. DIAGNOSTICO PROBABLE ? A) BRONQUIOLITIS B) ASPIRACION CUERPO EXTRAÑO • C) FIBROSIS QUÍSTICA D) NEUMONÍA E) MALFORMACIÓN CONGÉNITA PULMONAR FIBROSIS QUISTICA • Enfermedad Genética • Cromosoma 7 CFTR • Mutación más comun : F 508 (70%) • Prevalencia : 1:2500 FIBROSIS QUÍSTICA • ENF. AUTOSOMICO RECESIVO. • Mutación genética : No se produce la proteína reguladora de la Conductancia transmembrana = Cloruros son retenidos en las células epiteliales. • Sistema respiratorio y Digestivo. • Secreciones muy espesas = neumonías y atelectasias con Infecciones frecuentes FIBROSIS QUÍSTICA • • • • • • Insuficiencia pancreática-mala absorción Suplementos de Enzimas pancreáticas Bronquiectasias, bronquitis e HRB. Neumonías de repetición Desnutrición Electrolitos en Sudor ( > 60 mEq/l) repetido • Búsqueda de mutación genética (Biología molecular) Evolución Radiográfica de FQ 7meses 15 años 21 años Manifestaciones pulmonares de FQ • Bronquitis, Bronquiectasias crónicas : Staph. aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas. • Neumonía, Atelectasias. • Neumotórax • Hiperreactividad bronquial • Aspergilosis broncopulmonar alérgica • Cor Pulmonale Que anormalidad observa ? • Polipos nasales Caso clínico Sibilancias • Masculino de 9 años con sibilancias intermitentes de 5 meses. • Poca respuesta con Broncodilatadores • Hermano con Atopia, eczema y asma • Sin perdida de peso • Sin historia familiar de Enfermedad Pulmonar Crónica Caso clínico de Sibilancias RMN Tórax Neuroblastoma Mediastinal CUADRO CLÍNICO y VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DEL "TÓRAX SILBANTE". Asma bronquial : Bronquitis disneizante: Bronquiolitis: Cuerpo extraño: Laringotraqueobronquitis: Adenopatía tuberculosa: Tumores mediastínicos: Hiperplasia tímica: Bocio intratorácico: Enfisema lobar congénito: Quistes broncogénicos: Vasos aberrantes: Enfisema obstructivo: Clínica. Estudio funcional y alérgico Edad. Clínica. Radiología Edad. Clínica. Radiología. Virología Anamnesis. Auscultación. Radiología Clínica Epidemiología. Reacción de Mantoux. Radiología Clínica. Estudios de imagen Radiología Radiología. Gammagrafía Radiología Radiología Estudios de imagen Déficit de alfa-1-antitripsina Se feliz por siempre Revisiones Bibliográficas Simulan asma o parecerse a asma o que producen sibilancias uni o bilaterales en niños Respir Med. 1995 Jul;89(6):419-22 Bronchial hyperreactivity in patients with endobronchial tuberculosis. Park CS, Kim KU, Lee SM, Jeong SW, Uh S, Kim HT, Kim YH. Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Hospital Seoul, Korea. 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We present an adolescent female with a history suggestive of bronchial asthma and a persistent left lower lobe atelectasis, who later was found to have a low-grade mucoepidermoid tumor. Tracheal neurinoma simulating status asthmaticus in a child Brunel F, Fourmaintraux A, Mariette JB, Pioche D, Campinos L, Coulin P, Mauras JR. Service de Pediatrie, Unite de Reanimation Infantile, Centre Hospitalier General de Saint-Pierre. Arch Fr Pediatr. 1993 Apr;50(4):319-21. Postviral bronchial hyperreactivity syndrome: recognizing asthma's great mimic. Ostransky D, Blais FX. J Am Osteopath Assoc. 1991 May;91(5):465-8, 471-5. Bronchus Suis Masquerading as Asthma Reddy, M.; Faust, R.; Secord, E. A.; Pansare, M. The Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 115(2) Supplement 1 • February 2005 p S9 CONCLUSIONS: Radiographic films are poorly sensitive in indicating airway obstruction. A strong index of suspicion should prompt further investigation of the airway with laryngobronchoscopy. This case reminds us “All that wheezes is not asthma”. Cardiovascular causes of airway compression. KUSSMAN, BARRY D. MBBCH, FFA (SA) *; GEVA, TAL MD +; MCGOWAN, FRANCIS X. JR MD * (*)Department of Anesthesia, Children's Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA +Department of Cardiology, Children's Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA Pediatric Anesthesia. 14(1):60-74, January 2004. Early detection of cardiac disease masqueranding as acute bronchospasm. Pershad J, Chin T. Pediatr Emerg care. 2003 Apr; 19(2) Hiperplasia del timo, diagnóstico diferencial en el niño con sibilancias Pedroza MA, Larenas-Linnemann D Alergia e Inmunol Pediatr 1996; 5(5): 148-151. Thymus hyperplasia, differential diagnosis in the wheezing infant Reir es muy saludable Cuando referir ? Gracias Esta si es la última-BYE