Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. notas clínicas Rev. Esp. Med. Nuclear 19, 5 (361-364), 2000 Gammagrafía hepatobiliar en un caso de colecistitis aguda en la infancia I HERVÁS BENITO, J ALONSO MONFORT, L GARCÍA SANCHÍS, A SAURA QUILES, P BELLO ARQUES, A RIVAS SÁNCHEZ, P GONZÁLEZ CABEZAS, A MATEO NAVARRO Hospital Universitario La Fe. Servicio de Medicina Nuclear. Valencia. Resumen.—La colecistitis aguda en la infancia es una patología muy poco frecuente. Son pocos los casos clínicos publicados en pacientes menores de 10 años. Presentamos el caso de un niño de ocho años, sin antecedentes de interés, con colecistitis aguda alitiásica. Los estudios ecográficos e isotópicos contribuyeron al diagnóstico y control de la evolución de este paciente. PALABRAS CLAVE: Colecistitis aguda. Infancia. Gammagrafía Hepatobiliar. Colecistitis alitiásica. enfermedad prolongada 1-7. La clínica que aparece en esta enfermedad, en un principio, puede llevar a suponer que se trata de una apendicitis retrocólica o subhepática. La ecografía y la gammagrafía son, en casos de abdomen agudo, estudios sencillos y pueden orientar al cirujano hacia una técnica quirúrgica más apropiada 1, 2. CASO CLÍNICO HEPATOBILIAR SCINTIGRAPHY IN A CASE OF ACUTE CHOLECYSTITIS IN CHILDHOOD Summary.—Acute cholecystitis is an uncommon disease in childhood. Few cases in patients under 10 years of age have been found in literature. An eight-year old male patient with no history of interest who had acute acalculous cholecystitis was reported. Ultrasonographic and isotopic studies led to the diagnosis and control of the patient’s evolution. KEY WORDS: Acute cholecystitis. Childhood. Hepatobiliary scintigraphy. Acalculous cholecystitis. INTRODUCCIÓN En pediatría, a diferencia de lo que ocurre con la población adulta, es excepcional que una situación de abdomen agudo sea debida a una colecistitis aguda. Se han descrito situaciones asociadas a esta patología: trauma, infección concomitante o situaciones de Recibido: 31-01-00. Aceptado: 23-03-00. Correspondencia: ISABEL HERVÁS BENITO Hospital Universitario La Fe Servicio de Medicina Nuclear Avda. de Campanar, 21 46009 Valencia Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:361-364 Varón de 8 años, sin antecedentes médicos de interés, que acude a Urgencias de nuestro Hospital por dolor abdominal, náuseas, vómitos y fiebre de 38,5ºC. 20 días antes tuvo un cuadro de gastroenteritis aguda que se trató con dieta. Desde entonces presentó episodios ocasionales de dolor abdominal que cedían espontáneamente. En la exploración destacaba la presencia de abdomen agudo con defensa muscular derecha y dolor abdominal, más intenso en hipocondrio y vacío derecho. El Hemograma evidenció la existencia de leucocitosis (14.900 leucocitos/uL) con un 86% de neutrófilos. El resto de parámetros analíticos fue normal. La radiografía simple de abdomen no presentaba alteraciones. En la ecografía abdominal se advertía una vesícula de gran tamaño con paredes gruesas y edematosas, con moderada cantidad de líquido libre peritoneal (Fig. 1). En la gammagrafía Hepatobiliar con 99mTc-HIDA se observaba una buena captación hepática con perfecta visualización de vías biliares intra y extra hepáticas y vesícula biliar excluida (con imágenes hasta 4 horas tras la inyección del trazador). Se advertía actividad a nivel de intestino en el minuto 17. Se diagnosticó como una posible colecistitis aguda. (Figs. 2 y 3). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 362 I Hervás Benito y cols.—Gammagrafía hepatobiliar en un caso de colecistitis aguda en la infancia FIG. 1.—Ecografía hepática previa a la instauración del tratamiento. Se observa la vesícula aumentada de tamaño y engrosamiento de las paredes. Ante la situación de abdomen agudo se decidió realizar intervención quirúrgica urgente. En la inspección ocular se observó una vesícula aumentada de tamaño, eritematosa y exudado serohemático abundante. Se realizó apendicectomía y limpieza del líquido peritoneal, y debido a la gran inflamación de la vesícula se decidió seguir tratamiento conservador (dieta absoluta, sonda nasogástrica, nutrición parenteral y antibioterapia intravenosa). La evolución fue muy favorable y los controles ecográficos mostraron una regresión del edema de la vesícula, hasta la normalidad (Fig. 4). La gammagrafía Hepatobiliar de control (12 días después de la primera), mostró una perfecta visualización de la vesícula a partir del minuto 20 de iniciada la exploración (Figs. 5 y 6). DISCUSIÓN FIGS. 2 Y 3.—Gammagrafía Hepatobiliar con 99mTc-HIDA, en la fase aguda de la enfermedad. Advertimos una ausencia completa de la visualización de la vesícula. La captación hepática y el tiempo de tránsito hepatoentérico son normales. Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:361-364 La colecistitis aguda es una patología muy poco frecuente en niños menores de 10 años. Generalmente no debe ocupar una posición preeminente en el diagnóstico diferencial de los casos de abdomen agudo 2, 3. Cuando se presenta en la infancia suele ser alitiásica y puede ser una complicación de otra infección, de enfermedad prolongada o trauma 1-4, 6, 7. La clínica habitual en estos pacientes consiste en dolor abdominal intensificado por el movimiento y Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. I Hervás Benito y cols.—Gammagrafía hepatobiliar en un caso de colecistitis aguda en la infancia 363 FIG. 4.—Ecografía hepática de control a los 12 días tras el comienzo del tratamiento. Notable disminución del edema y del grosor de las paredes vesicales. la respiración. Se suele acompañar de episodios de vómitos y generalmente hay fiebre que puede acompañarse de escalofríos. Los datos de la exploración clínica incluyen dolor a la palpación y rigidez en el cuadrante superior derecho del abdomen y el epigastrio. Los estudios de laboratorio muestran leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y a menudo un aumento moderado de bilirrubina 1, 2, 4-7. La radiografía de abdomen no suele ser una exploración útil en esta enfermedad 2, 3, 8. La combinación de ecografía y gammagrafía hepatobiliar son útiles para el establecimiento del diagnóstico 1, 3, 8-10. La ecografía proporciona información puramente morfológica (muy útil en la demostración de cálculos). Se han descrito muchos signos ecográficos de colecistitis aguda en la bibliografía. Los hallazgos más frecuentes en la ecografía son distensión de la vesícula biliar, engrosamiento de la pared, colección líquida perivesical, existencia de gas intramural, y edema subseroso sin ascitis 3. El hallazgo más común en la gammagrafía hepatobiliar es la no visualización de la vesícula biliar, con un tránsito hepatoentérico del trazador normal, ya que la colecistitis aguda está asociada a un cístico obstruido en el 95% de los casos 1, sin embargo esta se puede visualizar en caso de colecistitis acalculosa o tóxica 1, 3, 8, 10-12, de hecho Weissmann y cols. sugieren que cuando se visualiza la vesícula biliar en sospecha de colecistitis aguda, la falta de resRev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:361-364 puesta al estímulo con colecistoquinina (que estimula la contracción de la pared vesical) puede indicar colecistitis alitiásica 11. Se han realizado estudios que han calculado la sensibilidad y especificidad de la gammagrafía hepatobiliar en el diagnóstico de la colecistitis aguda alitiásica. En ellos se observan sensibilidades que van desde el 68% al 93% (según autores) y especificidades que van desde el 38% a 93% 3, 8, 13. Aunque la mayoría de los pacientes en los que no se visualiza la vesícula biliar durante la primera hora tras la inyección del radiofármaco tienen obstrucción del cístico, y colecistitis aguda, un porcentaje pequeño tiene colecistitis crónica y solamente una obstrucción parcial o intermitente del cístico. La mayor parte de estos casos (falsos positivos) podrían ser eliminados obteniendo imágenes tardías a las 4 horas postinyección e incluso hay autores que recomiendan realizar exploraciones a las 24 horas para mejorar la exactitud y especificidad 11. Otras exploraciones de Medicina nuclear implicadas en el diagnóstico de la colecistitis aguda son la angiogammagrafía de la vesícula biliar 14, 15 y la gammagrafía con 67Ga, pero con resultados que aportan menor información que los convencionales con 99mTc-HIDA 16. El tratamiento más habitual de un paciente pediátrico con diagnóstico de colecistitis aguda es la colecistectomía de urgencia 1, 2, 5-7. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 364 I Hervás Benito y cols.—Gammagrafía hepatobiliar en un caso de colecistitis aguda en la infancia nos permitió comprobar que tras el tratamiento médico instaurado, en tan sólo 12 días la ecografía de control se normalizó y la gammagrafía mostró visualización de la vesícula biliar lo que indicaría la progresiva recuperación en la permeabilidad del cístico bajo tratamiento de la inflamación aguda. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. FIGS. 5 Y 6.—Gammagrafía Hepatobiliar de control. El estudio es normal. La vesícula se comienza a visualizar perfectamente a partir del minuto 20 tras la inyección del radiofármaco. Ante la clínica y los hallazgos analíticos descritos, el cirujano puede pensar que se encuentra ante un caso de apendicitis retrocólica o subhepática, dada la incidencia tan baja de la colecistitis aguda en niños. Por tanto el uso combinado de ecografía y gammagrafía hepatobiliar (dos pruebas incruentas y de bajo coste), es muy útil tal y como se observa en este caso. El caso que presentamos no fue sometido a colecistectomía (tratamiento más habitual) debido a la gran inflamación que presentaba la vesícula, lo que Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:361-364 11. 12. 13. 14. 15. 16. Nadel HR. Hepatobiliary Scintigraphy in Children. Semin Nucl Med 1996;26:25-42. Editorial: Acute cholecystitis in childhood. Br Med J 1975;3:239-40. Mirvis SE, Vainright JR, Nelson AW, Johnston GS, Shorr R, Rodríguez A, et al. The diagnosis of acute acalculous cholecystitis. A comparison of sonography and cholescintigraphy. Am J Roentgenol 1986;147:1171-5. Polácek V, Broz L, Kripner J, Bouska I, Liska E. Unexpected gastrointestinal complications in severely burned children. Acta Chir Plast 1991;33:98-109. Povrzanovic I, Jerinic J, Milat B. Acute gangrenous acalculous cholecystitis in a 6-year-old boy. 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