Infección respiratoria aguda por virus sincicial respiratorio

Infección respiratoria aguda por virus sincicial
respiratorio en niños hospitalizados menores de
dos años
Dres. Silvana Sanguinetti 1, Rosana Raina 1, Lara Batthyáni 1, Anabella Santoro 2,
Ivonne Rubio 3, Héctor Chiparelli 4, Adriana Varela 5, Soledad Mateos 6
1. Ex Residentes de la Clínica Pediátrica "C"
2. Ex Asistente de la Clínica Pediátrica "C"
3. Profesora Agregada de la Clínica Pediátrica "C"
4. Profesor Adjunto del Departamento de Bacteriología y Virología
5. Ayudante de Cátedra del Departamento de Bacteriología y Virología
6. Ex Ayudante de Cátedra del Departamento de Bacteriología y Virología
Cátedra de Pediatría "C" Prof. Dr. L. Peluffo. Centro Hospitalario Pereira Rossell.
Dpto. de Bacteriología y Virología . Instituto de Higiene. Facultad de Medicina. Universidad de la República O. del Uruguay.
Resumen
Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) constituyen un problema prioritario en salud, ya que
constituyen la primera causa de internación en los meses de invierno y diversos indicadores epidemiológicos
nacionales demuestran su elevada morbimortalidad en niños menores de cinco años. La mayoría de dichas
infecciones son de etiología viral, y dentro de los virus respiratorios el virus sincicial respiratorio (VSR) es el
agente etiológico más importante.
El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia y las características clínicas, radiológicas y
hematológicas de la infección por VSR en niños menores de dos años.
Se estudiaron 68 niños menores de dos años, de los cuales 59% eran menores de 6 meses, 59% del sexo
masculino, 92% eutróficos, hospitalizados por infección respiratoria aguda baja durante los meses de mayo a
setiembre de 1998 en la Clínica Pediátrica C.
Al ingreso se les realizó detección por inmunofluorescencia indirecta de antígenos de virus respiratorios en
células obtenidas por aspirado nasofaríngeo, hemograma, radiografía de tórax y se consignaron los signos
clínicos.
En 55,8 % de los pacientes se detectó infección viral, de éstos 76,31% correspondió a VSR. Se compararon los
hallazgos clínicos, hematológicos y radiológicos de los pacientes con y sin infección por VSR.
Se comprobó como lo avala la literatura la ausencia de un patrón clínico-radiológico característico de la
infección por VSR. Se destaca la utilidad de técnicas rápidas de diagnóstico viral en el manejo adecuado de las
infecciones respiratorias. Esto determinará el uso racional de antibióticos, el aislamiento de los pacientes para
evitar infecciones cruzadas y un conocimiento más certero de la patología por VSR.
Palabras clave:
Virus sincicial respiratorio
Infecciones del tracto respiratorio
Niño hospitalizado
Summary
The low acute respiratory infections constitute a fundamental problem in health, due to the fact that they
constitute the first cause for hospital admissions during the winter months. Also, several national
epidemiological indicators demonstrate their high morbomortality in children under five years of age. Most of
those infections have a viral etiology, and among the respiratory viruses the respiratory sincitial virus (RSV) is
the most common etiological agent.
The aim of this study was to determine the clinical, radiological and hematological characteristics as well as
the frequency of the SRV infection in children under two years of age.
68 children under two years of age were studied, 59% of which were younger than 6 months, 59% were males,
and 92% were eutrophic. These patients were admitted to the Pediatric Clinic C due to low acute respiratory
infection during the period extending from may to september of 1998.
Upon admission, they were tested by indirect immunofluroescence for the presence of respiratory viral
antigens in the cells obtained by nasofaringeal aspiration.
Also hemogram and thoraxic X-rays were performed, and the clinical signs were noted.
55,8% of the patients tested positive for viral infection, and 76,31% of these corresponded to RSV. In
agreement with the pertinent literature, the absence of a clinical and radiological pattern typical of the RSV
was confirmed. The study established the utility of fast viral diagnostic techniques in the adecuate treatment
of the acute respiratory infections.
This will determine the rational use of antibiotics, the isolation of the patients to avoid cross infections, and a
deeper knowledge of the RSV pathology.
Key words:
Respiratory syncytial viruses
Respiratory tract infections
Hospitalized child
Introducción
Las infecciones respiratorias agudas (IRA), constituyen un problema prioritario en salud, ya que durante los meses de invierno
son una de las principales causas de consulta e internación en los servicios de salud.
Diversos indicadores epidemiológicos nacionales demuestran su elevada morbimortalidad, constituyendo actualmente la
tercera causa de mortalidad infantil. En 1997 la tasa de mortalidad infantil por infección respiratoria se situó en 1,2/mil nacidos
vivos. En niños de entre 28 días y 1 año constituye la segunda causa de muerte (1).
Entre 70-90% de las infecciones respiratorias agudas son causadas por agentes virales, entre ellos rinovirus, coronavirus, virus
sincicial respiratorio (VSR), adenovirus, influenza, y parainfluenza (2).
En nuestro país, como en otros países, el VSR es el principal agente etiológico de las infecciones respiratorias agudas bajas
(IRAB) del lactante que requiere hospitalización, detectándose esta infección en un rango que oscila entre 40-70 %, según el
método utilizado (2-10).
La primoinfección por VSR en niños es en general sintomática, adquiriéndose en la mayoría de los casos en los dos primeros
años de vida. Este virus es altamente contagioso y se disemina rápidamente en la comunidad durante las épocas frías,
ocasionando brotes epidémicos todos los años. Las manifestaciones clínicas abarcan desde un resfrío simple hasta bronquiolitis
o neumonías severas. La infección por VSR determina destrucción del epitelio respiratorio con descamación y alteración ciliar,
edema de la mucosa e hipersecreción, todo lo cual lleva a obstrucción bronquial difusa, hiperinsuflación pulmonar y/o
atelectasia. Como consecuencia ocurre alteración de la relación V/Q con hipoxemia e hipercapnia (2, 11,12).
El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia y los aspectos clínicos-radiológicos y de laboratorio de los niños
menores de dos años hospitalizados por infección por VSR.
Material y método
Se estudiaron 68 niños menores de dos años que fueron hospitalizados en la Clínica Pediátrica "C" del Centro Hospitalario
Pereira Rossell (CHPR) por infección respiratoria aguda baja durante los meses de invierno: mayo a setiembre de 1998.
El criterio de inclusión de este grupo de niños lo constituyó el diagnóstico de neumonía según estrategia de OPS/OMS,
evolución de la enfermedad igual o menor de 6 días y estadía hospitalaria menor de 24 horas.
Nuestro trabajo formó parte de un estudio más amplio que incluyó los niños menores de dos años que ingresaron por IRAB en
las tres clínicas de pediatría y la unidad de cuidados intensivos de niños del CHPR, en los meses de invierno de 1998.
Al ingreso se les realizó radiografía de tórax, hemograma y aspiración de secreciones nasofaríngeas para detección de virus
respiratorios por inmunofluorescencia indirecta. A cada niño se le completó una ficha, en la que se registró fecha de ingreso,
edad, sexo, estado nutricional, síntomas y signos de la enfermedad actual, tratamiento, días de internación, antecedentes
personales, familiares y ambientales.
La muestra de aspirado nasofaríngeo se recogió en las primeras 24 horas de hospitalización y se transportó en hielo al
laboratorio de virología del Instituto de Higiene, donde se realizó inmunofluorescencia indirecta (IFI) para VSR, adenovirus,
influenza A y B y grupo parainfluenza.
Resultados
En el transcurso de mayo a setiembre se estudiaron 68 niños hospitalizados, de los cuales 59% eran menores de 6 meses, 59%
del sexo masculino y 92% eutróficos.
En 38 pacientes se detectó infección viral, los cuales se distribuyeron de la siguiente manera: VSR: 29 (76,31%); adenovirus: 2
(5,26%); influenza A: 5 (13,15%); influenza B: 2 (5,26%), grupo parainfluenza: 0 (figuras 1 y 2).
La distribución de los pacientes con infección por VSR se muestra en la figura 3.
En este trabajo se compararon los hallazgos clínicos, radiológicos y hematológicos de los pacientes con infección por VSR y
de aquellos niños en que la IFI para los virus estudiados fue negativa.
La infección comenzó con sintomatología de vías respiratorias altas en 66% y 84% de los pacientes con y sin infección por
VSR, respectivamente. Presentaron fiebre elevada, más de 38,5°C, 66,6% de los niños con VSR positivo y el 60% VSR
negativo. La polipnea y los signos de obstrucción bronquial estuvieron presentes en la mayoría de los pacientes estudiados. Se
constataron signos de condensación en 25% y en 12,5% de los pacientes con y sin infección por VSR respectivamente (tablas 1
y 2).
78% de los pacientes con infección por VSR presentó hiperinsuflación en la radiografía de tórax, se demostró proceso de
condensación en 45,8% de los pacientes con VSR positivo y en 50% de los negativos; otros hallazgos radiológicos se muestran
en la tabla 3.
La leucocitosis fue mayor a 15.000 elementos/mm3 en 33,3% y en 31,8% de los pacientes con y sin infección por VSR (tabla
4).
El promedio de los días de internación fue de 7,45 días (rango entre 1 y 17 días) para los VSR positivos y de 7,25 días (rango
entre 3 y 21 días) para los VSR negativos.
Dos lactantes fueron transferidos a CTI, uno de un mes y el otro de seis meses, por insuficiencia respiratoria y por falla
multiorgánica, respectivamente. En nuestra serie la letalidad fue nula.
Discusión
La implementación de técnicas de diagnóstico virológico rápido en diversos estudios ha demostrado que el VSR es el agente
detectado con más frecuencia en niños menores de dos años por IRAB (7-10). En nuestra serie se detectó infección viral por IFI
en 55,8%, de los cuales 76,31% correspondió a VSR, frecuencias similares a las observadas en estudios nacionales como
extranjeros (3-5,7,10).
La infección por VSR se presenta en brotes epidémicos anuales, especialmente durante los meses de invierno, si bien este
estudio se realizó en el período comprendido entre mayo y setiembre, se observó una incidencia mayor en los meses de junio y
julio (figura 4).
No se encontró relación entre infección por VSR y desnutrición.
Analizando la distribución por edad, tanto en los VSR positivos como en los negativos, se observó una mayor concentración en
los menores de 6 meses. Lo que no permite afirmar que el VSR afecte principalmente a dicho grupo etario, dado que los
pacientes hospitalizados constituyen un sesgo: es una población seleccionada por factores de riesgo y entre éstos se encuentra
la edad menor de 6 meses. De los pacientes que desarrollan la primoinfección, solamente entre 1 y 2% requiere
hospitalización, la mayoría desarrolla una enfermedad limitada a las vías aéreas superiores, manejable ambulatoriamente (6,11-13).
En la literatura se destaca la dificultad en realizar un diagnóstico diferencial entre IRAB de etiología viral y bacteriana
basándose en datos clínicos, radiológicos y de laboratorio, debido a que los estudios bacteriológicos tienen muy poca utilidad
(los cultivos nasofaríngeos son muy controvertidos, baja sensibilidad de los hemocultivos, bajo rendimiento de las técnicas de
inmunodiagnóstico en sangre y orina y las limitaciones éticas de estudios más invasivos), todo esto sumado a que si bien la
detección de un virus en el árbol respiratorio implica infección aguda, no podemos desconocer la existencia de infecciones
asintomáticas o mixtas (2,6,9).
Como toda enfermedad infecciosa, la mayoría de los niños presentó al inicio fiebre elevada y como era de esperarse la polipnea
y los signos de obstrucción bronquial estuvieron presentes en un porcentaje elevado de los pacientes.
Se destaca que los signos de condensación parenquimatosa fueron más frecuentes en el grupo de niños con infección por VSR.
Analizando los hallazgos radiológicos, se observa que el porcentaje de niños con hiperinsuflación tóraco-pulmonar fue mayor
en los VSR+, sin embargo la frecuencia de infiltrado intersticial y proceso de condensación fueron similares en ambos grupos.
Con respecto a la leucocitosis y al predominio granulocitario, no hubo diferencias en ambos grupos.
El promedio de internación en ambas muestras fue similar, pero desde el punto de vista evolutivo se destaca que dos de los
pacientes con infección por VSR fueron derivados a cuidados intensivos, especialmente uno de ellos por falla multisistémica.
Conclusiones
El VSR es el virus que más frecuentemente afecta a niños menores de dos años, eutróficos, con un perfil clínico de polipnea y
obstrucción bronquial y radiológico de hiperinsuflación; todos estos hallazgos son muy similares a los encontrados en el grupo
sin infección por VSR, por lo que podemos concluir que no se halló un patrón clínico, radiológico y hematológico
característico de infección por VSR.
Si bien en la mayoría de los niños la evolución es buena, en algunos, especialmente los menores de tres meses, el VSR puede
determinar un cuadro clínico grave.
Se destaca la inmunofluorescencia como método útil para la identificación etiológica y manejo adecuado de la infección
respiratoria aguda. Esto determinará el uso racional de antibióticos, el aislamiento para evitar infecciones cruzadas,
especialmente en pacientes con factores de riesgo de enfermedad severa por VSR: prematurez, displasia broncopulmonar, otras
enfermedades respiratorias crónicas, inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas y enfermedad neurológica; y un
conocimiento mas acabado de la patología por VSR (13).
Tabla 1. Hallazgos clínicos
VSR +
%
VSR %
Signos de IRA alta previos
66,6
84
Polipnea
87,5
88
Fiebre mayor a 38,5°C
66,6
60
Tabla 2. Hallazgos clínicos
VSR +
%
VSR %
Obstrucción bronquial
75,0
62,5
Signos de condensación
25,0
12,5
Tabla 3. Radiografía de tórax
VSR+
%
VSR %
Hiperinsuflación
70,8
54,2
Infiltrado intersticial
50,0
45,8
Proceso de condensación
45,8
50,0
Cisuritis
8,3
8,3
Atelectasia
12,5
8,3
Tabla 4. Hemograma
Leucocitosis > 15.000
VSR +
%
VSR %
33,3
31,8
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Correspondencia: Dra. Silvana Sanguinetti. Joaquín Requena 1500 apto. 502. Montevideo, Uruguay.
E-mail: rfdelos@adinet.com.uy