UM-Tesauro VIII(44) 1 Dormir y Soñar - La Retina (Parte IV) La Sabia Evolución: La Teoría falaz de la Evolución sin sentido a través de la Selección Natural al azar. La neurofisiología considera, en forma esquemática, tres estados de conducta en los seres humanos: 1- Vigilia, 2- Sueño de Onda Lenta (sueño No-REM) y 3- Sueño con Movimiento Ocular Rápido (sueño REM); los tres estados se distinguen por la actividad eléctrica del cerebro y se registran en el electroencefalograma (EEG). Adolf Berger1, psiquiatra alemán y Rector de la Universidad de Jena, descubrió la actividad eléctrica del cerebro en 1928; en analogía con el electrocardiograma (ECG), surgió el concepto de electroencefalograma (EEG). La contracción rítmica del corazón es producida por una secuencia de impulsos en las células miocárdicas y son tan poderosas (amplitud 1 mV) que incrementan las corrientes eléctricas que fluyen no sólo a través del corazón mismo, sino a lo largo del tejido del cuerpo; la ondas de EEG son comparativamente más pequeñas (amplitud 50 µV) (en comparación con el ECG con 1 mV) y tienen ritmos más rápidos e irregulares. Estas diferencias reflejan el hecho de que las poblaciones de células que dan origen a las ondas del EEG son mucho más diversas que las células del corazón. Se cree que las propiedades de los circuitos sinápticos dentro del tálamo son el principal generador del ritmo del EEG y producen la descarga rítmica a la corteza. Por lo tanto, las células corticales y del tálamo interactúan como un sistema que genera la actividad rítmica registrada en el EEG. Las ondas del EEG representan en gran medida las contribuciones de la suma de potenciales sinápticos de las dendritas apicales de las células piramidales de la superficie cortical. De hecho, como consideración final de los estudios en curso de las ondas del EEG, el estímulo del tálamo provoca la despolarización sináptica rítmica de las dendritas de las células apicales de la superficie cortical. 2 ( páginas 549-554) El potencial de las propiedades de la membrana de las neuronas talámicas cuando se encuentran relativamente despolarizadas genera impulsos simples en un rango aproximado de 8-12 por segundo. Por otra parte, cuando el potencial de membrana en reposo está relativamente hiperpolarizado genera ráfagas breves de aproximadamente 6 por segundo. El EEG ha constituido una herramienta valiosa para la investigación que distingue los tres estados fundamentales de conducta: vigilia, sueño No REM y sueño REM. Sueño No REM En los humanos adultos, los dos estados de sueño se alternan a intervalos de 90-100 minutos. El sueño REM ocupa 20-25% del tiempo de registro y el sueño No REM el 7580% restante. En los adultos en el sueño No REM el cerebro-mente está relativamente inactivo. En el sueño No REM muchas funciones autonómicas y regulatorias, tales como la frecuenta cardiaca, la presión sanguínea y el ritmo respiratorio disminuyen, pero la actividad neuroendocrina se incrementa; la liberación pulsátil de la hormona del crecimiento y las hormonas de madurez sexual de la glándula pituitaria es máxima durante el sueño y más del 95% de la producción diaria ocurre en el sueño No REM. El sueño No REM es relativamente un estado de inactividad para el cerebro, en el que el flujo sanguíneo y el uso de glucosa disminuyen en más de un 40%. Una investigación utilizando tomografía por emisión de positrones (PET) demostró que la disminución del flujo sanguíneo en el sueño No REM se encuentra particularmente marcada en el tronco cerebral y en el diencéfalo 3. Se han descripto cuatro fases del sueño No REM. El comienzo del sueño No REM es gradual y está caracterizado por la lentitud de la frecuencia de las ondas cerebrales vistas en el EEG (Fase 1). A continuación se presenta una disminución en la frecuencia de las ondas cerebrales y la presencia de los husos de sueño (Fase 2), ondas de actividad eléctrica de alta frecuencia e intermitentes. En los siguientes minutos se puede apreciar que los husos de sueño disminuyen y la amplitud de las ondas lentas se incrementa (Fase 3). A esto le siguen ondas Delta de alta amplitud que indican el estadio más profundo de sueño No REM (Fase 4): Figura 1. El sistema de circuitos consiste en neuronas corticales y talámicas recíprocamente interconectadas que oscilan para producir las UM-Tesauro VIII(44) ondas de los husos de sueño No REM de las fases 2 y 3 de sueño No REM. A medida que el sueño se vuelve más profundo y los husos disminuyen en las fases 3 y 4, las células tálamo-corticales se hiperpolarizan en forma progresiva. Las neuronas corticales luego generan sus propias y espontáneas oscilaciones Delta (1-4 Hz) y lentas (1Hz) 3 (página 1217). Cuando estas ondas lentas de alto voltaje están presentes, a la gente le resulta difícil despertarse y luego de hacerlo aparece un estado de confusión, fantasía e irrealidad y no puede realizar tests cognitivos. Las neuronas corticales y tálamo-corticales pueden utilizar las oscilaciones en sueño No REM para balancear las corrientes iónicas y el mecanismo regulatorio intracelular de modo tal que las experiencias de episodios previos del despertar se incorporen a la memoria4. Figura 1: Electroencefalogramas que muestran la actividad eléctrica del cerebro humano durante los diferentes estadios de sueño (extraído de Jobson A.J., Sleep and Dreaming in Fundamental Neuroscience, 1999). Sueño REM Una breve historia En 1953, Edward Aserinsky, un estudiante de medicina, y su profesor Nathaniel Kleitman llevaron a cabo un experimento muy simple; registraron los movimientos oculares y en ese 2 mismo instante despertaron a la persona que estaba dormida 5. En los humanos adultos durante el ciclo de sueño REM se activa el cerebro-mente. De hecho, investigadores habían observado previamente que los movimientos oculares se producen durante el sueño y posiblemente esta observación se realizó también en la antigüedad. Sin embargo, Aserinsky y Kleitman informaron que los sujetos mientras dormían atravesaban períodos alternados de sueño liviano (ligero) y de sueño profundo; que el primero se asociaba a los movimientos oculares rápidos (sueño REM) y que quienes eran despertados durante el sueño REM informaban que estaban soñando de manera vívida. William Dement, que luego trabajó con Kleitman en Chicago, estudió las etapas del EEG a través de un sueño nocturno y estableció una correlación de los hallazgos del EEG con el sueño REM, encontrando que el sueño liviano está asociado a una etapa modificada del despertar 6. En 1959, Michel Jouvet que trabajaba en Lyon, demostró que la inhibición de la actividad muscular era un componente del sueño REM en los gatos 7. Estos estudios indicaron que en el sueño REM normal se produce la inhibición de las neuronas motoras que evita cualquier comando motor del cerebro, con excepción de la activación fásica de los músculos extraoculares. En realidad, la actividad motora está profundamente deprimida, lo que puede tener una expresión del mundo interno del sujeto que duerme, aislado del mundo exterior. Cuando se realizaron una lesión transversal del tronco cerebral y técnicas de estimulación en gatos, Jouvet también descubrió que el sistema de control de sueño REM se encontraba ubicado a nivel del puente del tronco cerebral. En 1956, yo estaba en la Universidad de Lyon como Residente de Cirugía Torácica y General, y Michel Jouvet era Residente en Medicina Interna. En mi libro autobiográfico “Amazing Adventures of a Heart Surgeon” (2007), escribí los siguientes comentarios 8 (páginas 216-17): “Recuerdo mis días en Lyon, el antiguo Lugdunum, fundado por las tropas de Julio César en el 43 antes de Cristo en la colina que se alza sobre la confluencia de los ríos Ródano y Saona. En la parte superior de esta colina hoy se encuentra una moderna basílica, construida en 1894, Notre Dame de la Fourvière. …” ”Permanecí un año en el Hospital de L´Antiquaille, ubicado en la ladera de la UM-Tesauro VIII(44) colina de la Fourvière. Este era un privilegio para los residentes avanzados en cirugía general y torácica de la universidad. Sin embargo, en mi caso fue simple, Michel Jouvet me invitó a ir al Hospital Antiquaille. En ese momento, Jouvet era residente en medicina interna y establecimos una duradera amistad. Recuerdo claramente la canción de cuna de Michel mientras acunaba y trataba de adormilar a un gato. En su conocida investigación de la fisiología cerebral los gatos fueron los animales predilectos de Jouvet. Hoy Michel Jouvet es un neurofisiólogo de renombre internacional”. Ya en 1836 Jan Purkinje, de nacionalidad checa, pudo teñir las células del cerebelo, pero sólo el núcleo y el protoplasma circundante. Purkinje era biólogo, no médico; hoy podríamos llamarlo un técnico avanzado, pero dejó su nombre grabado en la historia de la medicina. Es el hombre, muy conocido por nuestros estudiantes, que describió la red subendocárdica de los haces ventriculares derecho e izquierdo del sistema de conducción intracardiaco (haz de His); la red subendocárdica de Purkinje. En 1873, un médico muy pobre, Camillo Golgi, que trabajó iluminado por una vela en la cocina de su casa en Pavia, realizó una experiencia histórica con una combinación de dicromato de potasio e impregnación con nitrato de plata en el sistema nervioso. Su método tiñó el cuerpo celular, las dendritas y los axones de las neuronas. La salida neuronal ´eje´ se denominó ´axon´ y las prolongaciones protoplásmicas finalmente se denominaron ´dendritas´, vocablo tomado de la botánica, que significa árbol o arbusto con ramas. El médico e histólogo español Santiago Ramón y Cajal desarrolló más tarde el método Golgi y lo aplicó a la masa encefálica completa. Golgi y Cajal se hicieron acreedores al Premio Nobel en 1906. En la década de 1930, Frederick Bremer, neurólogo belga, desarrolló la sección transversal a varios niveles diferentes del tronco encefálico en gatos, y demostró el rol de la región del puente del mesencéfalo en los mecanismos del despertar. Descubrió en los gatos, luego de secciones transversales bajas a través de la médula y el puente, que el animal desarrolla los ciclos normales de despertar y dormir, pero con secciones transversales más altas en el mesencéfalo, se produce una somnolencia permanente. En 1949, Giuseppe Moruzzi de Italia y Horace Magoun de Los Angeles describieron la 3 vinculación entre los núcleos talámicos y el mesencéfalo. Sus estudios mostraron que el despertar está mediado por el sistema activador reticular del mesencéfalo 9. El sueño REM se inicia en el tronco cerebral El sello distintivo del sueño REM, como hemos dicho, es la elevada actividad cerebral y la atonía de la musculatura, con excepción de los músculos oculomotores. El puente es la fuente de la actividad registrada en el EEG durante el sueño REM. La inhibición de las neuronas motoras (atonía muscular) también está mediada por las señales del puente, pero se relevan a través de la formación reticular inhibitoria del bulbo hacia la médula espinal. Con las técnicas de registro intracelular y extracelular se han detallado las bases moleculares y celulares de estos cambios en el acceso de entrada y salida. Los estudiantes de medicina han aprendido en nuestros cursos de anatomía que la Formación Reticular consiste en el grupo de neuronas localizadas sustancialmente en la parte dorsal del tronco cerebral, y los conjuntos de fibras que intersectan, y presenta una apariencia (reticular) semejante a una red en la sección transversal. Excluye a los núcleos de los nervios craneanos, a axones largos que pasan a través del tronco cerebral y las masas más notorias de materia gris. Las neuronas de núcleos reticulares tienen dendritas inusualmente largas que se extienden dentro de las partes del tronco cerebral que se encuentran alejadas de los cuerpos celulares. A través de sus conexiones directas e indirectas con todos los niveles del Sistema Nervioso Central, la Formación Reticular contribuye al ciclo dormirdespertar 10 (página 10). Sistema REM-PGO (pontogenículo-occipital) Los husos de ondas del sistema Pontogenículo-Occipital (PGO) son distintivos del sueño REM de los mamíferos. El estímulo fásico del núcleo geniculado lateral del tálamo y los potenciales corticales se producen inmediatamente antes y durante el sueño REM. Las ondas PGO son potenciales fásicos que comienzan como pulsos eléctricos del Puente, luego pasan al Núcleo Geniculado lateral del tálamo y después llegan a la corteza visual primaria en el Lóbulo Occipital. Las ondas PGO tienen mayor predominancia, algunos milisegundos previos al sueño REM. Los estudios neurofisiológicos han demostrado que las ondas PGO se originan en las neuronas del UM-Tesauro VIII(44) puente y se encuentran comúnmente en todas las especies10. Dentro de la Formación Reticular existen dos tipos de grupos neuronales: 1- Neuronas sensoriales motoras y 2Neuronas moduladoras, y ambas difieren en forma notoria en las propiedades de respuesta. Las neuronas sensoriales motoras tienen una alta velocidad y frecuencia de descarga. Las neuronas tienen de 50 a 75 µm de diámetro; pueden descargar impulsos de hasta 50 Hz y generar ráfagas de estímulos de hasta 500 Hz. Sus axones más grandes, especialmente aquellos que se proyectan a la médula espinal, tienen velocidades de conducción que exceden 100 m/s, haciendo que estas neuronas se adapten bien al ajuste postural rápido y al control motor. Las neuronas moduladoras son una serie de grupos neuronales de transmisión química específica que también se encuentran en la formación reticular. Son más pequeñas (10-25 µm) y muy lentas (1 m/s). Además, a menudo muestran un patrón de respuesta similar a un metrónomo, un reflejo de las propiedades del marcapasos que comparten con el nodo sinoatrial del corazón. En realidad, la frecuencia cardiaca se establece despolarizando las células en el nodo sinoatrial, pero dichas células son miocitos modificados. Las células especializadas del músculo cardiaco en determinada región del miocardio han desarrollado sensibilidad y autorritmicidad, llegando a ser -por endeverdaderos marcapasos, y no son en absoluto neuronas que pertenecen al sistema nervioso. El nodo sinoatrial es el marcapasos autorrítmico e inicia el ciclo de contracción con aproximadamente 72 despolarizaciones por minuto, que se extienden tanto a las aurículas como al nodo aurículo-ventricular. Ahora bien, el marcapaso cardiaco sinoatrial es modulado por la actividad de las neuronas simpática y parasimpática y estas dos fuentes funcionalmente antagonistas de inervación proporcionan un sistema de control dual poderoso. Se sabe que la transmisión de estímulos del sistema simpático hacia el nodo sinoatrial del corazón es similar a la salida de flujo del simpático hacia el sistema vascular periférico; esta transmisión simpática se origina en la región ventricular rostral del bulbo raquídeo. En cambio, la actividad vagal cardiaca refleja los aferentes sensoriales de los sistemas respiratorio y cardiovascular. En realidad, la frecuencia cardiaca fluctúa con la 4 respiración, precisamente como resultado en la actividad vagal cardiaca. Finalmente, los datos adicionales implican al cerebro en el control a largo plazo de la presión arterial, incluyendo la frecuencia cardiaca (ver Tesauro-Edición 28). En realidad, a medida que descargan estímulos las neuronas sensoriales motoras del puente, la propagación de la onda es controlada por las entradas inhibitorias y excitatorias que provienen de las neuronas moduladoras que ayudan a regular y controlar la amplitud y frecuencia de las ondas sensoriales motoras. El sistema de neuronas moduladoras del tronco cerebral, particularmente el locus coeruleus noradrenérgico y las neuronas serotonérgicas del núcleo del rafe del puente, actúa como mediador de los cambios en los estados cerebro-mente12. Además, los grupos aminérgicos contienen a las neuronas marcapasos que realizan la descarga en forma espontánea durante el despertar. Las neuronas colinérgicas del núcleo del puente peduncular también responden a los estímulos, pero estas células no son verdaderos marcapasos y, por el contrario, tienden a quedar inactivas durante el despertar. Por ende, el cerebro al momento del despertar recibe niveles constantes de norepinefrina y de serotonina e impulsos pulsátiles de estos dos químicos y de acetilcolina. Debido a que las neuronas histaminérgicas del hipotálamo están también activas de manera selectiva en el despertar y en el sueño REM, estos hallazgos sugieren que el despertar que da lugar a la memoria y a la atención se lleva a cabo desde el punto de vista químico, como colaboración aminérgica-colinérgica4 (página 1219). En el Tesauro 45 retomaremos esta investigación de la fisiología del dormir y soñar. *** Finalmente, quiero transmitirles acerca de un intercambio de ideas que tuve recientemente con un experimentado psiquiatra y psicoanalista. Para él, el paciente es una unidad psico-bio-socio-cultural, es decir una unidad integrada entre los aspectos biológicos y psíquicos. En su práctica médica aplica tanto los métodos de Freud como los de Jacques Lacan. El Dr. Juan Carlos Liotta, en sus 70, es un hombre de vasta cultura y un querido sobrino. • Primera pregunta: ¿Qué sienten ustedes, los psicoanalistas, a partir de la demostración de UM-Tesauro VIII(44) los años 60, respecto de la existencia de un ´marcapasos del puente´ localizado en la formación reticular y que regula los estados de conducta en el sueño (sueño No REM y sueño REM) y la vigilia? Aparentemente, estas células del ´marcapasos´ están activando en forma rítmica la función cerebral, más elevada en el sueño REM; los axones extendidos de las células de la formación reticular modularían la función del cerebro. La respuesta del psiquiatra fue rápida y directa: “La reciente investigación acerca de neurofisiología sobre la base neuronal de los estados de sueño y despertar es un gran logro científico. Sin embargo, es totalmente otra cosa— desde un punto de vista estrictamente práctico, estamos hablando sobre dos cosas diferentes—, las interpretaciones psicológicas de Freud de la conciencia humana que incluyen el sueño son una concepción clínica, en tanto que los neurofisiólogos están interesados en las estructuras comprendidas en el mecanismo neuronal de la producción del sueño y en la organización del sueño; por ejemplo, la activación fásica de las neuronas motoras en los músculos extraoculares (sueño REM), la activación fásica de la vía visual (husos PGO) que posiblemente contribuye a la imaginería visual del sueño. Sin embargo, el psicoanalista se concentra en el significado de los sueños y en ubicarlos en el contexto de la relación analítica entre el paciente y el analista de acuerdo con la historia afectivaemocional. En realidad, no tiene nada que ver con la neuroquímica humana; de otro modo, estos estudios de neurobiología sobre los neurotransmisores, aún en los ´marcapasos´ del puente (los gatos han sido los animales preferidos para los experimentos), están revelando que los neurotransmisores y los marcapasos celulares son comunes a todas las especies conocidas, comenzando incluso por los peces. La estimulación directa del cerebro anterior durante el sueño No REM, independientemente de cualquier participación del tronco cerebral, puede generar la actividad de soñar. Por lo tanto, la actividad fásica del tronco cerebral es sólo una de las muchas que pone en funcionamiento el despertar que puede activar el mecanismo en el cerebro anterior”. • La segunda pregunta: ¿Deberían ser la caracterización del sueño REM y su asociación con las ondas PGO el núcleo de su análisis psicoanalítico? Nuevamente, Ud. está mencionando interpretaciones muy distintas. En realidad, estamos estudiando la complejidad de las psiquis humanas siempre como un estudio integrado. El EEG nos muestra el sueño paradójico (sueño REM) y su 5 similitud con las ondas en la vigilia. El EEG también ralenta las ondas en el sueño No REM. Pero, repito, estamos considerando el EEG como un instrumento dentro del conjunto de observaciones clínicas. Como sabe, en contraste con los adultos, hay una alta proporción de sueño REM en el cerebro en desarrollo que es muy evidente a partir de los tres meses de vida intrauterina, y que va declinando en la niñez. El cerebro del adulto experimenta cambios sistemáticos, complejos, en forma diaria, que alteran profundamente la naturaleza de nuestra conciencia, comportamiento, control autonómico y homeostasis fisiológica. El cerebro del bebé almacena las experiencias del mundo que lo rodea que se proyectan a su vida adulta. Aquí, precisamente en este punto, el psicoanálisis actúa plenamente. El descubrimiento de Aserinsky y Kleitman en 1953, sobre la actividad de sueño intenso en la fase REM, está verdaderamente más cerca del análisis neuropsicológico que de los descubrimientos químicos neurofisiológicos. El flujo de información y la activación de las neuronas y la intensa alucinación visual en todo el cerebro son tan notoriamente elevadas durante el sueño REM— en el cual el EEG es similar al EEG al momento de despertar— que el sujeto puede tener en pocos segundos, como una película que transcurre a gran velocidad, una imagen de un segmento completo de su vida. En realidad las neuronas del puente descargan estímulos en la misma dirección que en la vigilia; pero en el sueño REM a una velocidad que puede ser 40 veces más rápida. • La tercera pregunta: Entonces, ¿es posible que los psicoanalistas modernos estén más cerca de la expresión del filósofo español José Ortega y Gasset: “Yo soy yo y mis circunstancias”? El primer ´yo´ de la mención de Ortega significa mi presente, todo el ser; y el segundo ´yo´ significa el factor hereditario (las bases genéticas de mi ser) y ´mis circunstancias´ significa lo que nos rodea a lo largo de la vida. En realidad, las ´circunstancias´ implican los estímulos externos, exógenos, que permanentemente se almacenan como memorias en el cerebro (ver Tesauro 42). En esta tercera pregunta el psiquiatra permaneció en silencio, en reflexión profunda. • Finalmente, la cuarta pregunta: La ciencia es un océano profundo de secretos que nunca se develará en su totalidad. En mis clases de anatomía siempre me mueve la intención de agregar observaciones filosóficas significativas a mis estudios anatómicos clásicos, esos signos que son misteriosamente inalcanzables bajo principios científicos estrictos. Los 12 pares de UM-Tesauro VIII(44) nervios craneales se originan en el cerebro; son los mensajeros del cerebro y están arraigados en forma profunda en las regiones más recónditas de nuestras personalidades singulares. El nervio facial (CN VII) es el nervio motor de la expresión facial. En realidad, ¿con qué frecuencia observan los estudiantes expresiones idénticas en el curso de su vida? El nervio vago (CN 10) inerva todos los músculos de la laringe. Sin embargo, no hay dos seres humanos cuyas voces suenen exactamente igual, y tampoco tienen iris idéntico (CN II). No obstante, recuerde que los nervios craneales que los estudiantes están examinando durante sus disecciones y en estudios fisiológicos son en verdad idénticamente comunes en todos los seres humanos. En realidad, el ser humano, cada persona, como individuo es un misterio para la ciencia (extraído de ’Anatomy Lesson-The Existential Two Sides of Medical Science’, (8) Capítulo 31, página 282. El intelecto y la voluntad son dignos de un ser humano, y todo lo que hace no es, en apariencia, sino la expresión de su mente. Para trabajar en forma eficiente, debe pensar claramente. Para actuar con nobleza debe pensar en forma noble. La fuerza intelectual es la fuerza principal a lo largo de la vida humana. En realidad, y sin ninguna connotación religiosa, ¿piensa que estoy en lo correcto en mis lecciones a los estudiantes? Para mi gran sorpresa, el psiquiatra respondió con una sola palabra y en forma rápida; dijo ´Sí´. Como hemos dicho, las ediciones de Tesauro tienen como propósito estimular la investigación en los estudiantes de medicina a través de la integración básica y clínica. Se tratará el punto de vista de interacción de la neurofisiología y la neuropsicología en el análisis del dormir, soñar y despertar en el Tesauro 45, Retina, Parte V. Dr. Domingo S. LIOTTA Decano y Profesor Emérito de Anatomía Clínica Facultad de Medicina, Universidad de Morón, Morón, Buenos Aires, Argentina medicina@unimoron.edu.ar Referencias 1- Berger H., 1930, Uber das elektroenkelogramm des menschen, J Psycol Neurol 40:160-179. 2- Shepherd G.M., Neurobiology, Third Edition, Oxford University Press, 1994. 3- Maquet P., Dequeldre C. et al, 1997, Functional neuroanatomy of human slow wave sleep. J Neurosci 17:2807-2812. 6 4- Jobson A.J., Sleep and Dreaming in Fundamental Neuroscience, Edited by Zigmond M.J., Bloom F.E., Landis, Roberts J.L., Squire L.R. Academic Press, 1999. 5- Aserinsky E., Kleitman N., 1953, Two types of ocular motility occurring during sleep. J Appl Physiol 8:1-10. 6- Dement W., Kleitman N. 1975, Cyclic variations in EEG during sleep and their relation to body movements, body motility and dreaming, Electroencephal Clin Neurophysiol 9: 673-690. 7- Jouvet M., Courjon J., 1959, L ’activite electrique du rhinencephale au cours du sommeil chez le chat. C R Soc Biol 153: 101-105. 8- Liotta D., Amazing Adventures of a Heart Surgeon, iUniverse, New York, 2007. 9- Moruzzi G., Magoun H.M., 1949, Brainstem regular formation and activation of the EEG, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1:455-473. 10- Kiernan J.A., Barr’s The Human Nervous System, Ninth Edition, Lippincoatt Williams & Wilkins, 2009. 11- Datta S., Hobson J.A., 1994, Neuronal activity in the caudo-lateral peribrachial pons. Relationship to PGO waves and rapid eye movements, J Neurophysiol 71:95109. 12- Jouvet M., 1972, The role of monoamines and acethylcholine-containing neurons in the regulation of the sleep-waking cycle, Ergeb Physiol Biol Chem Exp Pharmakol 64: 166-307. ***