Prehipertensión

Prehipertensión
GRAMON BAGO
DIOVAN
Dr. Carlos Schettini
• La muerte por causa cardiovascular entre personas con prehipertensión
aumenta escalonadamente sobre 16 años de observación,(29)
por lo que una intervención exitosa puede tener un efecto público sustancial.
Clasificación de la presión arterial (PA)
La presión arterial (PA) tiene una distribución unimodal en la población, así como una relación continua
con el riesgo cardiovascular (CV) con niveles de PA
tan bajos como entre 100 y 115 mm Hg para la presión
arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) entre 70 y
75 mm Hg.(1)
Este hecho hace que el término hipertensión sea científicamente cuestionable y su clasificación se base en
cortes arbitrarios.(2) Sin embargo, los cambios de términos ampliamente conocidos pueden generar confusión
mientras que el uso de valores de corte simplifica el
diagnóstico y tratamiento en la práctica diaria.
Actualmente existen dos definiciones operacionales
de HA: la del Seventh Joint National Committee(3)
y el de las guías europeas(2) que se muestran en los
siguientes cuadros.
El JNC VII(3) unifica las categorías normal y normal
alta de PA en una sola entidad denominada prehipertensión. Esto se basó en la evidencia del estudio Framingham; tales individuos tienen chance más alta de
desarrollar hipertensión, que aquellos con PA < 120/80
(denominada “normal” a todas las edades).(4, 5)
El término prehipertensión no ha sido aceptado por las
Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología
(ESH, ESC).(2)
Tabla 1. Clasificación de PA por el JNC VII(3) (mm Hg)
< 120/80
Normal
120-139/80-89
Prehipertensión
≥ 140/90
Hipertensión
140-159/90-99
Estadio 1
160-179/100-109 ≥ 180/110
Estadio 2
Tabla 2. Definiciones y clasificación
de niveles de PA ESH-ESC(2) (mm Hg)
Categoría
Sistólica
Diastólica
Óptima
< 120
y
< 80
Normal
120-129
y/o
80-84
Normal alta
130-139
y/o
85-89
HA grado 1
140-159
y/o
90-99
HA grado 2
160-179
y/o
100-109
HA grado 3
≥ 180
y/o
≥ 110
Hipertensión
sistólica aislada
≥ 140
y
< 90
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Estas críticas pueden ser rebatidas reconociendo el
significativo incremento de riesgo en los pacientes con
niveles óptimos de PA, dado que por cada aumento de
20/10 mm Hg el riesgo cardiovascular es el doble, a un
nivel de 135/85 con un grado doble de riesgo, es mejor
llamar prehipertensión que normal alta.(6)
El JNC VII aclara que la prehipertensión no es una
categoría de enfermedad, sino que identifica individuos
en alto riesgo de desarrollar hipertensión, de manera
que los pacientes y los clínicos deben estar alertas de
este riesgo y estimulados a intervenir y prevenir o
retardar el desarrollo de la enfermedad.
En presencia de prehipertensión no se debe comenzar
con drogas solo en base al nivel de PA y se debe modificar el estilo de vida para intentar reducir el desarrollo
futuro de HA.
Los individuos con prehipertensión que tienen comorbilidades como diabetes o enfermedad renal deben ser
candidatos para terapia apropiada con drogas, si las
modificaciones del estilo de vida fallan en reducir la
PA a ≤ 130/80 mm Hg.
El número de prehipertensos en Estados Unidos en
la población adulta supera al número de hipertensos
(31% vs. 29%).(7)
Prevalencia de prehipertensión e hipertensión
Aproximadamente el 60% de los adultos en Estados
Unidos tiene prehipertensión o hipertensión. La prevalencia de prehipertensión-hipertensión aumenta
del 40% en personas entre 18 y 39 años a 88% entre
aquellos ≥60 años.
Los individuos ≥60 años tienen menos prehipertensión que los jóvenes (24% vs. 34%), probablemente
porque la mayoría de ellos (65%) han progresado a
hipertensión clínica.
Factores de riesgo cardíaco y stroke
en personas con prehipertensión
Las personas con prehipertensión tienen mayor prevalencia de otros factores de riesgo para stroke y
enfermedad cardíaca (incluyendo hipercolesterolemia,
sobrepeso y obesidad y diabetes miellitus), que las
personas con cifras normales de PA.(7) Además, el porcentaje de personas con al menos otro factor de riesgo
aislado para enfermedad cardíaca o stroke (colesterol
≥240 mg/dL, IMC ≥30, diabetes miellitus o fumar) es
mayor entre aquellos con prehipertensión que entre los
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individuos con PA normal y es aún mayor en personas
con hipertensión.(7)
La proporción de individuos con prehipertensión con
≥1 factor de riesgo es de 89%.(7)
El sobrepeso y obesidad son los factores de riesgo más
prevalentes en personas con prehipertensión, con 64%
de sobrepeso u obesidad.(7) Un 60% de personas con
prehipertensión tienen niveles de colesterol por encima
de los niveles óptimos.(7)
Estos resultados sugieren la necesidad de realizar esfuerzos preventivos para evitar el desarrollo de HA,
enfermedad cardíaca y stroke.
Utilizando datos relacionados con la hipertensión
derivados recientemente del estudio NHANES en la
población adulta de Estados Unidos se observa:(8)
• la prevalencia estandarizada por edad en HA
muestra que ésta está aumentando en general, y los
esfuerzos preventivos no han sido exitosos,
• la mayor parte de este aumento (pero no toda) puede
ser explicada por el sobrepeso y la obesidad,
• los promedios de concientización, tratamiento y
control continúan mejorando,
• entre personas no tratadas, hay una disminución
en la proporción de personas con PA normal y un
aumento en la categoría de prehipertensión,
• entre las distintas etnias, la tendencia es más favorable en hombres que en mujeres y las diferencias
son particularmente fuertes en los blancos no
hispánicos,
• aunque ha habido una aparente mejoría en el tratamiento y el control, los mejicanos tienen menos
promedios que los demás grupos étnicos.
El hecho de que los pacientes con prehipertensión
tengan mayores factores de riesgo adversos que los
normotensos sugiere la necesidad de estrategias preventivas más agresivas en este grupo de población.
Estudios recientes sugieren que la elevación leve de la
PA en los individuos diabéticos produce un riesgo CV
más alto comparado con no diabéticos con el mismo
nivel de PA.(9)
La prevalencia de prehipertensión es alta en no
diabéticos (48.2%) pero aún más alta en diabéticos
(59.4%).(10)
Tabla 3. Prevalencia de prehipertensión en sujetos
no diabéticos y diabéticos (45-74 años)(4)
Prevalencia de
prehipertensión
(45-49 años) no diabetes
con PA (130-139/85-89)
43%
(45-49 años) no diabetes
con PA (120-129/80-84)
20%
Grupo más joven
(45-49 años) diabéticos
Grupo (65-75 años)
34
60%
≈ 70%
Prehipertensión
Tabla 4.
Categoría
PA normal óptima
FANIO
OMRON
% de desarrollo
de HA a los 4 años
< 65 años
> 65 años
5
16
PA normal
17
25
PA normal alta
37
49
La prehipertensión se relaciona con un promedio de
eventos cardiovasculares aumentados en los no diabéticos pero más aún en los diabéticos. La glucosa de
ayuno alterada y la tolerancia a la glucosa anormal
también incrementan el riesgo en forma importante
en prehipertensos adultos sin aparente asociación
con enfermedad cardiovascular entre participantes
normotensos.(10)
La optimización de la PA en personas con PA normal
o normal alta puede resultar en más de un cuarto de
disminución de muertes relacionadas con enfermedad
arterial coronaria.(10)
El Strong Heart Study reveló que en participantes no
diabéticos, la prehipertensión aumenta los eventos CV
1.8 comparado con los que presentan presión normal.
La diabetes aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular por 2.9 comparado con normotensos no diabéticos. Los diabéticos con prehipertensión aumentan
el riesgo de enfermedad cardiovascular 3.7 veces.(10)
Existen otros factores de riesgo que son más comunes
en la prehipertensión que en la normotensión:
• micro albuminuria,(11)
• marcadores de inflamación: proteína-c-reactiva,
ínter leucina 6, factor de necrosis tumoral alfa.(12)
Progresión a la hipertensión arterial
La presión normal alta y la PA normal frecuentemente
progresan a la HA en un término de 4 años,(13) y esta
es una de las causas por la cual se acuñó el término
prehipertensión. Esto ocurre especialmente en personas
añosas.
Esta progresión se realiza en forma escalonada y se
puede analizar en 3 categorías de individuos con PA
normal, por debajo de los 65 años:
El sobrepeso y la obesidad contribuyen a la progresión
de la hipertensión arterial: un 5% de ganancia se asocia
con un aumento del 20 al 30% de HA.
El estudio CARDIA (Coronary Artery Risk Developments in Adults Study) en jóvenes(14) reportó que la
incidencia a los 10 años de HA en 5115 jóvenes adultos
blancos y negros fue más fuertemente predicta por:
• edad y presión sistólica,
• IMC,
• circunferencia de cintura,
• actividad física,
• ingesta de alcohol,
• frecuencia cardíaca,
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• fumar,
• niveles de insulina en ayunas,
• trigliceridemia,
• uricemia,
• HDL colesterol.
En el Strong Heart Study(15) se encontró que en individuos con PA relativamente baja, el perfil metabólico y su empeoramiento sobre el tiempo son fuertes
predictores del desarrollo de HA. Los hallazgos
sugieren que cuando la PA es baja, los factores de
riesgo aterogénico pueden jugar roles mayores en la
rigidez de las arterias y en el aumento de la resistencia
periférica.
En presencia de metabolismo de la glucosa normal,
el efecto combinado inicial de la distribución central
de la grasa aumentando la obesidad abdominal y
empeorando el perfil lipídico, fue aún mayor que los
niveles iniciales de PA y su aumento sobre el tiempo
en predecirla (incidencia a los 8 años de HA).
En participantes con metabolismo anormal de la glucosa inicial, la evidencia de diabetes en la segunda
evaluación fue el más potente predictor de HA y junto
con el empeoramiento de las alteraciones lipídicas
explican la mayoría de su incidencia.
Estos efectos metabólicos son independientes de la
presencia de HA a 4 años del examen, y son consistentes con la evidencia de la rápida rigidez del sistema
arterial que se presenta en la diabetes.
Este aumento de la rigidez arterial está presente en
sujetos normotensos normoglicémicos parientes de
pacientes con diabetes tipo 2, lo que sugiere que en la
diabetes las alteraciones de las propiedades mecánicas
arteriales representan un fenómeno temprano, el cual
puede ocurrir en ausencia de alteraciones de la PA y
del metabolismo,(16) pudiendo estar la causa en una
predisposición genética.
¿La prehipertensión
es un factor de riesgo cardiovascular?
El estudio de Qureshi et al(17) se asocia con mayor
riesgo de infarto de miocardio y enfermedad arterial
coronaria pero no de strokes. Como era de esperar, el
riesgo de infarto de miocardio y enfermedad arterial
coronaria asociados con prehipertensión es más bajo
que con hipertensión.
No se observó una relación entre prehipertensión y
riesgo de infartos cerebrales aterotrombóticos, pero sí
entre presión arterial sistólica e infartos cerebrales en
participantes prehipertensos.
Es posible que la relación entre prehipertensión e infartos cerebrales aterotrombóticos no se haya observado
por la utilización de la presión diastólica para definir
esta categoría.
Russell y col(18) estimaron que la prevención de la
prehipertensión junto con la hipertensión disminuiría sustancialmente las admisiones hospitalarias y
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las muertes. La prehipertensión es responsable de
aproximadamente 2/3 del exceso de admisiones y
muertes.
• 3.4% hospitalizaciones
• 6.5% asistencias domiciliarias
• 9.1% de muertes
Una proyección de las muertes en una gran población
ha estimado que el 32% de las muertes relacionadas con
PA ocurren en individuos con presión arterial sistólica
entre 110 y 139 mm Hg.(19)
Elevación leve de la PA
y enfermedad cardiovascular
Vasan y col(20) clasificaron 6859 participantes del estudio Framingham que estaban inicialmente libres de HA
y enfermedad cardiovascular en 3 categorías: óptima
(<120/80 mm Hg), normal (120-129/80-84 mm Hg), o
normal alta (130-139/85-89). Comprobaron un aumento del riesgo de muerte como resultado de enfermedad
cardiovascular, infarto de miocardio reconocido, stroke
o insuficiencia cardíaca entre personas con PA normal
alta comparados con PA óptima.
En el esquema de la figura siguiente, extraída del
trabajo de Vasan y col(20), se observa la relación directa entre PA normal alta e incidencia acumulada de
enfermedad CV.
Prehipertensión
Lewington y col(21) reportaron en un millón de adultos
sin enfermedad vascular previa, evaluados en 61 estudios prospectivos, observaciones de PA y mortalidad.
Hubo una asociación directa con la mortalidad vascular
y total con la elevación de la PA > 115/75 mm Hg.
Este importante meta-análisis demuestra que la relación entre PA y riesgo de eventos CV es continua,
consistente e independiente de otros factores.(21)
En un estudio de Sipahi y col(22) se encuentra que el
promedio de eventos coronarios es más alto en individuos con HA, intermedio en aquellos con prehipertensión y más bajo en las personas con PA normal.
Aunque el JNC VII(3) indica: que los pacientes con
diabetes o enfermedad renal crónica deben ser menores de 130/80 mm Hg, los hallazgos de Sipahi y col
sugieren que los niveles de PA para pacientes con enfermedad arterial coronaria deben ser sustancialmente
más bajos que 140/90 mm Hg y pueden ser tan bajos
como 120 /80 mm Hg. Pacientes que obtienen una
PA normal de 114/71 mm Hg muestran una tendencia
a la regresión de la aterosclerosis, un hallazgo solo
demostrado previamente por intervenciones agresivas
tales como la infusión de un mimético de HDL.(23) En
el enlentecimiento de la progresión de la aterosclerosis
coronaria, el nivel absoluto de PA se ha convertido en
un parámetro crucial, independientemente de la droga
utilizada.
TRESUL
NITRODUR
36
Gráficos 1 y 2. Impacto de la presión normal alta
sobre el riesgo de enfermedad CV
Rigidez aórtica como un predictor de
progresión a la HA en sujetos normotensos
La rigidez aórtica es un predictor independiente de todas las causas de mortalidad cardiovascular en pacientes con HA.(24) Además, la rigidez aórtica es el mejor
predictor único de síndromes coronarios agudos.(25)
La rigidez aórtica puede predecir hipertensión sostenida, como se ve en pacientes con hipertensión e
hipotiroidismo y en pacientes con coartación reparada
de aorta.
La progresión a HA de pacientes normotensos depende
de la edad y el sexo. Así, el porcentaje de aumento a
los 4 años es el siguiente:
• mujeres jóvenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8%
• hombres jóvenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5%
• mujeres añosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1%
• hombres añosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58.8%
La rigidez aórtica es un predictor de HA tanto en
personas jóvenes como añosas de ambos sexos por lo
que, identificar a individuos normotensos con rigidez
arterial aumentada sirve para enfatizar la importancia
de preservar la función aórtica en la prevención primaria de HA.(26)
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Tratamiento de la prehipertensión
y estudios para prevenir la HA
El exceso de riesgo asociado con la prehipertensión
puede ser presumiblemente prevenido reduciendo la
PA. El éxito de manejar la prehipertensión es bajar
la PA a un rango normal, previniendo el aumento de
la PA con la edad, y los eventos relacionados con su
aumento.(27)
El manejo para la mayoría de los pacientes consiste
en intervenciones no farmacológicas que disminuyan
la PA.
En pacientes con diabetes miellitus o enfermedad
renal crónica se debe considerar el tratamiento farmacológico.
El tratamiento no farmacológico es el habitualmente
considerado para el tratamiento de la HA:
• pérdida de peso,
• reducción de la ingesta de sal,
• actividad física regular,
• consumo moderado de alcohol.
La terapia no farmacológica ha sido frustrante en estudios internacionales.
El ejemplo del estudio EUROASPIRE en sus tres
etapas muestra lo difícil de poder manejar el riesgo
cardiovascular con los cambios de estilo de vida.
Como se ve en la tabla siguiente, en pacientes que
tenían diagnóstico indudable de enfermedad coronaria y que fueron sometidos a intervención higiénico
nutricional, el único factor que descendió en forma
importante fue la colesterolemia.
Esta mejoría se debió a que los pacientes recibieron
estatinas luego del alta hospitalaria. Los otros factores
o se mantuvieron iguales (PA, fumar) o aumentaron
(obesidad, diabetes).
Estos hallazgos hacen dudar acerca de si la prehipertensión no requiere terapia con drogas dado lo difícil
que es realizar cambios en el estilo de vida y además
Tabla 5. Resultados del Euroaspire I-II-III
(Congreso de la Sociedad Europea
de Cardiología 2007)
Pacientes coronarios comprobados
Euroaspire I-II República Checa, Finlandia,
Francia, Alemania, Hungría, Italia, Holanda,
Eslovenia, España
Euroaspire III 22 países
Euroaspire I
3569
%
Euroaspire II
3379
%
Euroaspire III
8547
%
Fumar
19.4
20.8
20.0
Obesidad
25.3
32.8
33.0
PA alta
58.1
58.3
60.9
Colesterol
86.2
58.8
47.5
Diabetes
18.0
20.1
28.0
37
SCHETTINI C
que la aparición de HA provoca un gran problema
adicional.
El tratamiento de la HA en los mejores centros es
exitoso en el mejor de los casos, en el 25% de los
pacientes, por lo que su prevención es absolutamente
fundamental a través de intervenciones higiénico
nutricionales o del tratamiento de la prehipertensión.
Dados los frecuentes fracasos de los cambios de estilo
de vida, es fundamental plantearse el tratamiento con
drogas de la prehipertensión y no solo en los diabéticos
y los pacientes con enfermedad renal crónica.
En el estudio TROPHY(28) se hipotetizó que una
intervención en humanos con prehipertensión puede alterar la historia natural y prevenir o retardar la
aparición de hipertensión establecida. Los resultados
del estudio sugieren la hipótesis que el tratamiento
farmacológico de la prehipertensión puede prevenir o
posponer el desarrollo de hipertensión. A los 4 años,
dos años después de la suspensión del candesartán,
hubo una significativa reducción en la incidencia de
hipertensión en participantes con prehipertensión que
habían recibido candesartán. La proporción relativa de
participantes que estuvieron libres de hipertensión fue
26.5% mayor en el grupo candesartán.
Los resultados de dos años de tratamiento con candesartán sostienen que el tratamiento farmacológico
de la prehipertensión puede suprimir el desarrollo de
hipertensión.
Durante el estudio, se desarrolló hipertensión en 63%
del grupo placebo.
La muerte por causa cardiovascular entre personas con
prehipertensión aumenta escalonadamente sobre 16
años de observación,(29) por lo que una intervención
exitosa puede tener un efecto público sustancial.
El recomendado cambio de estilo de vida para controlar
la PA en la prehipertensión no ha demostrado hasta
la fecha efectos beneficiosos.(30) Consecuentemente
el tratamiento con drogas de la prehipertensión es
factible.
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