TRABAJO PRÁCTICO N° 8: Integración: Placenta y anexos ovulares. Cátedra de Biología Celular, Histología y Embriología. Prof. Dra. María Mabel Oviedo. PLACENTA Y ANEXOS Histogénesis, Estructura, Actividades y Funciones DESARROLLO PLACENTARIO. EXAMEN PLACENTARIO. TERMINOLOGIA PLACENTARIA. CONSECUENCIAS DE SUS ALTERACIONES: CONSIDERACIONES EN INFECCIONES. PROBLEMAS DE PERINATOLOGIA. PLACENTA EN ENFERMEDADES GENETICAS, METABOLICAS, INMUNOLOGICAS, ETC. 1 PLACENTA Y ANEXOS: HISTOGENESIS, ESTRUCTURA, ACTIVIDADES Y FUNCIONES. OBJETIVOS: * INTERPRETAR LA ESTRUCTURA MORFOLOGICA DE LA PLACENTA, MEMBRANAS OVULARES, CORDÓN UMBILICAL Y DECIDUA (ÚNICA ESTRUCTURA EVOLUTIVO MATERNA DE LA EN TODO GESTACIÓN) EL COMPLEJO TRATANDO DE MORFOLÓGICO COMPRENDER Y ENTENDER QUE TODOS ESTOS COMPONENTES CORRESPONDEN A UN MUY IMPORTANTE ÓRGANO VITAL QUE ES IMPRESCINDIBLE EN EL DESARROLLO, CRECIMIENTO Y PROTECCIÓN DEL FETO. SE DESTACA QUE UNA MUJER ENFERMA O CON PROBLEMAS DE SALUD (INMUNOLÓGICOS, INFECCIOSOS, METABÓLICOS, TÓXICOS, ETC) NO PERMITIRÁ QUE ESTAS ESTRUCTURA Y SUS VASOS PUEDAN ADECUARSE PARA EL INTERCAMBIO DE GASES Y NUTRIENTES Y QUE SUS FUNCIONES ENDÓCRINAS SE LLEVEN A CABO DE MANERA ÓPTIMA. SE ORIGINAN ASÍ COMPLICACIONES FRECUENTES QUE PODRÁN VERSE MAS TARDE EN ESPECIALIDADES COMO: OBSTETRICIA, NEONATOLOGÍA, PEDIATRÍA, CARDIOLOGÍA, NEUROLOGÍA, GENÉTICA Y FINALMENTE EN PATOLOGÍA, LOS MÁS GRAVES EN LA MESA DE AUTOPSIAS. ESTO IMPLICA QUE: NO ES UN ÚTERO CON UN FETO, SINO UNA INTEGRIDAD BIOPSICO-SOCIAL (MUJER) GESTANDO UN NUEVO SER. * COMPRENDER E INTERPRETAR LA ORGANIZACIÓN DE TODAS LAS ESTRUCTURAS ANTES MENCIONADAS, EN LA CONFORMACIÓN DE CADA UNO DE ELLOS Y ENTENDER LA RELACIÓN E INTERACCIÓN ENTRE LAS MISMAS. * INTERPRETAR Y COMPRENDER LA HISTOGÉNESIS DE LA PLACENTA: PLACA CORIAL, DECIDUA, CORION FRONDOSO Y CORION CALVO, VELLOSIDADES CORIALES, SUS TIPOS Y VARIANTES EVOLUTIVAS, COMO ASÍ TAMBIÉN SU CAPACITACIÓN Y ESPECIALIZACIÓN ACORDE A LOS 2 REQUERIMIENTOS FETALES A MEDIDA QUE AVANZAN LAS SEMANAS DE GASTACIÓN. TROFOBLASTO: CITO Y SINCITIOTROFOBLASTO, CARACTERÍSTICAS DE CADA UNO DE ELLOS, ACTIVIDAD, FUNCIONES Y SÍNTESIS HORMONAL. * CONOCER, INTERPRETAR Y COMPRENDER LA INVASIÓN CORIONAL DISPERSA, SUS MOMENTOS DE MAYOR ACTIVIDAD Y LA FUNCIÓN QUE CUMPLEN, YA QUE PARTICIPARÁN DIRECTAMENTE EN LA APARICIÓN O NO, DE CIERTAS ENFERMEDADES SOBRE TODO REFERIDAS AL RECHAZO, CONSIDERANDO AL FETO COMO HÉTERO INJERTO O LA RESPUESTA ANORMAL DE CONTRACCIÓN VASCULAR ORIGINANDO HIPERTENSIÓN ARTERIAL (cuadro muy frecuente en nuestras pacientes, en Córdoba y en todo el país y causa de muertes fetales o retrasos de crecimiento fetal). * INTERPRETAR Y COMPRENDER LA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL Y LA MEMBRANA AMNIÓTICA, PARA PODER ENTENDER EL INTERCAMBIO DE NUTRIENTES A TRAVÉS DE LOS VASOS UMBILICALES: DOS ARTERIAS Y UNA VENA (y sus alteraciones configuracionales como arteria única y su relación con malformaciones especialmente del aparato urinario). Y DE LA MEMBRANA AMNIÓTICA, QUE CONTIENE AL LÍQUIDO AMNIÓTICO Y AL FETO, QUE LE DA PROTECCIÓN Y MOVILIDAD, QUE A TRAVÉS DE SU EPITELIO DE UNA ÚNICA CAPA CUBOIDEA BAJA ES CAPAZ DE LA PRODUCCIÓN Y DEL RECAMBIO CONSTANTE DEL LÍQUIDO Y EL MANTENIMIENTO DEL PH ADECUADO (ASOCIADO A LA PRODUCCIÓN DE ORINA ISOTÓNICA POR PARTE DEL FETO). * INTERPRETAR Y COMPRENDER LA RELACIÓN Y ESTRUCTURA FUNCIONAL DE RETROALIMENTACIÓN HORMONAL ENTRE EL CUERPO AMARILLO DEL OVARIO Y LAS HORMONAS ESTEROIDES DEL TROFOBLASTO, YA QUE SE INDUCEN CONSTANTEMENTE, EN ESPECIAL DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN. * RECONOCER E INTERPRETAR AL MICROSCOPIO DE LUZ LOS DISTINTOS TEJIDOS QUE COMPONEN DICHAS ESTRUCTURAS: CORION, VELLOSIDADES 3 CORIALES, DECIDUA, MEMBRANA AMNIÓTICA, EPITELIO Y MEMBRANA BASAL, CORDÓN UMBILICAL Y GELATINA. *CONOCER, INTERPRETAR Y COMPRENDER LA EXISTENCIA DE "BARRERA PLACENTARIA", SU ESTRUCTURA Y SU FUNDAMENTAL PAPEL EN LA PROTECCIÓN DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA RESPECTO DE POSIBLES ENFERMEDADES SOBRE TODO INFECCIOSAS, PERO TAMBIÉN INMUNOLÓGICAS. * INTERPRETAR, COMPRENDER Y ENTENDER QUE LA PLACENTA Y SUS ANEXOS CONFORMAN ESTRUCTURAS FUNDAMENTALES EN LA SALUD DEL FETO Y QUE SUS ALTERACIONES PUEDEN MANIFESTARSE DESDE UN ABORTO HASTA UN RECIEN NACIDO POLIMALFORMADO. ACTIVIDADES PARA REALIZAR EN EL AULA TRABAJO CON MICROSCOPIO DE LUZ Y PREPARACIONES HISTOLÓGICAS DE PLACENTA Y ANEXOS, COLOREADOS CON LA TÉCNICA DE HEMATOXILINA-EOSINA Y ATO (AZUL DE TOLUIDINA). Estructuras a analizar: PLACENTA: - CORION - VELLOSIDADES CORIALES. - CITO Y SINCITIOTROFOBLASTO, MEMBRANA BASAL TROFOBLÁSTICA. - CORION VELLOSITARIO, CAPILARES FETALES, CÉLULAS DE HOFBAUER. - ESPACIO INTERVELLOSO, NUDOS SINCITIALES. - DECIDUA BASAL. - MEMBRANA AMNIÓTICA, EPITELIO AMNIÓTICO, MEMBRANA BASAL Y MESODERMO AMNIÓTICO. - CORDÓN UMBILICAL: ESTRUCTURA, NÚMERO DE VASOS Y TIPOS, GELATINA DE WHARTON, EPITELIO AMNIÓTICO. 4 PLACENTA: 1- Enfoque el preparado histológico e identifique: TODAS LAS ESTRUCTURAS ANTES MENCIONADAS. 2- Realice un esquema ( dibujo ) de lo observado y coloque nombres en cada estructura vista y reconocida . DECIDUA: 1- Visualice el preparado histológico a menor aumento e identifique : - Ubicación. - Características de las células deciduales. - Morfogénesis. 2- Realice un esquema (dibujo) y coloque nombres. AMNIOS: 1- Reconozca el epitelio amniótico, membrana basal y mesodermo amniótico. 2- Realice un esquema (dibujo) de lo estudiado , identifique cada estructura y coloque los nombres. CORDÓN UMBILICAL: 1- Visualice los preparados histológicos coloreados con H/E (Hematoxilina-Eosina) y ATO (Azul de Toluidina). 2- Identifique epitelio amniótico y la características de las células ( si hay varias capas significa maduración de 40 semanas o post maduración (metaplasia plana). 3- Visualice la Gelatina de Wharton con ambas coloraciones, reconozca las diferencias y entienda el por qué de las mismas (estructura bioquímica y componentes) 4- Identifique los vasos umbilicales, diferencie arterias y vena, y comprenda sus aspectos morfológicos. ACTIVIDADES EXTRA- ÁULICAS: 1- Realice un mapa conceptual sobre la ESTRUCTURA DE LA PLACENTA Y SUS ANEXOS: AMNIOS Y CORDÓN UMBILICAL. 2- Interprete y conceptualice la MORFOGÉNESIS PLACENTARIA Y DE SUS ANEXOS. 5 3- RESPONDA PREGUNTAS COMO LAS SIGUIENTES Y ELABORE USTED MISMO NUEVAS PREGUNTAS PARA AFIRMAR CONCEPTOS. a- ¿ A qué se denomina conceptualmente Placenta? b- ¿ Qué es una vellosidad corial? c- ¿ Qué tipos de vellosidades coriales puede describir y esquematizar durante los primeros 28 días del desarrollo? d- ¿ Qué es el epitelio amniótico, qué tipo de células lo forman? Qué funciones cumple durante la gestación? e- Describa la morfología del Cito y Sincitiotrofoblasto, especifique sus diferencias y relate sus funciones. f- ¿ Cómo está constituido el Cordón Umbilical? ¿Cuántos vasos tiene? ¿Cómo está constituida la gelatina de Wharton? g- ¿ Qué es la DECIDUA? ¿ CÓMO y de DÓNDE se origina? DESARROLLO: Ciclo funcional ovárico y menstrual. 6 Ovario: Folículos en crecimiento (Flecha grande). Tecas (Flecha pequeña). FECUNDACIÓN: ESQUEMA. 7 FECUNDACIÓN: BARRIDO FECUNDACIÓN: ESQUEMA. 8 SCANER: Ovocito inmediatamente después de la ovulación. Huevo fecundado: Aproximación de pro núcleos. 9 Mórula: Primeras divisiones. 10 Esquema de fecundación, nidación y desarrollo de las primeras dos semanas. De izq a der y de arriba a abajo: 1- Blastocito adherido a la superficie epitelial del endometrio. 2- Blastocito penetrando endometrio, se observan dos tipos celulares diferentes uno que profundiza en el endometrio: Sincitiotrofoblasto, (de color gris más oscuro), Citotrofoblasto, capa única de color gris mas claro que rodea la totalidad del embrión. 3- Nidación completa Abajo 4- 5- 6 : Modificaciones del endometrio a medida que avanza el trofoblasto y libera HC(Gonadotrofinas Coriónica Humanas) 11 HISTOLOGÍA DEL ENDOMETRIO EN FASE PROLIFERATIVA BAJO ACCIÓN DE LOS ESTRÓGENOS. A MENOR Y MAYOR AUMENTOS (10x y 40x). 12 ENDOMETRIO EN FASE SECRETORA POR ACCION DE LA PROGESTERONA Aumento 10x 13 La flecha grande indica la secreción en una glándula endometrial en etapa avanzada con las vacuolas ubicadas en zona supra nucleares. La flecha pequeña indica un capilar de los numerosos que aparecen en esta etapa del ciclo menstrual. Aumento 20x. Hipersecreción de las células glandulares endometriales estimuladas por las Gonadotrofinas Coriónicas Humanas (HCG que permiten el Dx de Embarazo y la Penetración y Nidación del Blastocito ) se denomina Fenómeno de Arias-Stella (reconocido Prof. de Toco ginecología, de nacionalidad peruana, radicado en USA). Esos corresponden a los cambios parenquimatosos del endometrio a causa de la acción de HCG cuando el trofoblasto lo invade. 14 Arias Stella 10x y 40x. 15 DECIDUA: modificación del estroma endometrial por acción de las gonadotrofinas Coriónicas humanas (HCG) DECIDUA a mayor aumento 20 x La decidua se forma por modificación de las células estromales del endometrio, que son estimuladas por las HCG (Gonadotrofinas Coriónicas Humanas) por lo cual cambian su aspecto fusado al de células redondeadas de abundante citoplasma vacuolado ( PAS positivas por riqueza de glicoproteínas). INVASION CORIONAL DISPERSA: Existe un componente de la placenta que no participa en la función de intercambio pero que tiene importante actividad mecánica y función metabólica ,es denominado TROFOBLASTO EXTRAVELLOSO, que para los Toco-ginecólogos y Patólogos corresponde al llamado TROFOBLASTO INTERMEDIO e involucra a aquellas células trofoblásticas ubicadas en sitios extra vellositarios como por ejemplo el sitio de implantación y las de las dos ondas migratorias de la 12° y 18° semanas de gestación. 16 Histológicamente son células redondeadas o poligonales con núcleos irregulares, grandes, pleomórficos, únicos o múltiples, que no guardan relación núcleo-citoplasma y con apetencia tintorial anfófila aunque es predominante la eosinofilia. Las flechas indican la variabilidad de forma y tamaño de las células del trofoblasto extra velloso (Trofoblasto Intermedio). Las células troblásticas madre (stem cells) pueden diferenciarse, en a- trofoblasto vellositario y b- extravellositario. El extravellositario (intersticial) tiene dos componentes, el MIGRATORIO que se halla en las invasiones corionales antes descriptas y el vascular que puede tener dos ubicaciones diferentes: a- Intramural que infiltra y reemplaza a la capa muscular para frenar los fenómenos de respuesta a agentes hipertensivos (teoría de la HIE: Hipertensión Inducida por el Embarazo) y los inmunológicos. b- Intra-arterial que modifica las características de las células endoteliales dándoles el aspecto de grande y globulosas hacia la luz de los vasos. 17 Las flechas señalan las arteriolas endometriales con Invasión Corional Dispersa Vascular (10x). La flecha indica células del trofoblasto migratorio ocupando y reemplazando la capa muscular de las arteriolas (20x). 18 Imagen histológica de las células trofoblásticas migratorias en el espesor de la decidua. 20x La flecha más corta indica células deciduales. La flecha más grande señala células trofoblásticas migratorias. Invasión Corional Dispersa. El trofoblasto extravellositario tiene diferentes propiedades según su localización vascular o intersticial. El vascular corresponde a expansiones de la coquilla trofoblásticas El intersticial rodea las arteriolas espiraladas, probablemente remodelando la pared de las mismas y participe en el equilibrio entre el crecimiento fetal y su profundización; y la protección decidual a la invasión. Microscopia: hacia la derecha pueden observarse las células trofoblásticas migratorias en la zona de nidación sobre el polo embrionario. 19 Decidua y Vellosidades :Microfotografía a 10 x de un corte de placenta coloreado con la técnica H/E (hematoxilina-eosina). Se observa hacia la derecha y con menor apetencia tintorial la decidua (única componente materno en el gran complejo feto-placentario. La zona superior inferior izquierda muestra las vellosidades coriales y el espacio intervellositario en un placenta de término (entre 38 y 42 semanas de gestación). Esto corresponde a la zona de implantación de la placenta en el polo embrionario. Esquema (Langman) : Segunda semana de gestación: cito y sincitiotrofoblasto y embrión bilaminar: ectoblasto (en color celeste) células cilíndricas altas y Endoblasto única capa de células cuboides bajas (en color amarillo). En la decidua se observan lagos de sangre por ruptura de los capilares deciduales por acción de las HCG. En morfología se trata de hablar de los cambios evolutivos durante la gestación, en Obstetricia se habla clínicamente de semanas. 20 Etapa Trabecular por las modificaciones del trofoblasto. Etapa Lacunar: la sangre materna ocupa las áreas trabeculares descriptas. Etapa Lacunar en período mas avanzado, con presencia de saco vitelino secundario 21 Esquema de Útero gestante a 10, 12 y 17 semanas. Explicación de las letras: P Placenta; BD Decidua Basal; CD Decidua Capsular: CF Corion Frondoso; PD Decidua Parietal (esta se halla a nivel del todo el endometrio salvo a nivel del polo embrionario donde se llama Decidua Basal que es la única estructura materna que acompaña a la placenta. Y la Decidua Capsular que rodea el saco gestacional. A Amnios; UC Cavidad Uterina; AC Cavidad Amniótica que contiene el líquido amniótico y el feto. 22 Aspecto histológico de las Vellosidades coriales de 1° trimestre a menor (10x). 23 Aspecto histológico de las Vellosidades coriales de 1° trimestre mayor aumento (20x). Aspecto histológico de vellosidades coriales de 2° trimestre de gestación: corion laxo, escasa celularidad, pocas células de Hofbauer, trofoblasto discontinuo, nudos sincitiales en el espacio intervelloso. 24 ESQUEMA: (Langman en francés) de la formación de los vasos vellositarios: Villosité: vellosidades de anclaje. Vaisseau sanguin: vasos sanguíneos. Alantoide: Alantoides. Pédicule embrionaire: Pedículo luego cordón umbilical. Chorion: corion o placa corial. Cavité amniotique: cavidad amniótica. Coeur: corazón. Cavité péricardique: cavidad pericárdica. Vesicule Viteline : vesícula vitelina. Ilot sanguin y vaisseau sanguin: vesícula vitelina y vasos sanguíneos en la pared del saco vitelino. 25 26 Esquema de la vascularización y la circulación feto- placentaria. Esquema ( Langman): estructura vellositaria de las primeras semanas, que luego quedarán como de Anclaje o Grampon. Esquema de las vellosidades A- Primaria: Citotrofoblasto central rodeado por sincitiotrofoblasto, B- Secundaria: área central constituida por mesénquima primitivo Estroma rodeado por Cito y Sincitiotrofoblasto y C- Terciaria: en el mesénquima ya aparecen los primeros vasos fetales. 27 Esquema de la vascularización desde la placa corial (corion) hacia la decidua en forma de grandes troncos vellositarios con sus capilares (en la parte inferior del dibujo) . En la parte superior se identifica la decidua materna en la zona Basal (anchoring villous: vellosidad de anclaje, ST: sincitiotrofoblasto, CT: citotroblasto, intervillous space: espacio intervelloso) Esquema ( Langman): estructura vellositario de las primeras semanas, que luego quedarán como de Anclaje o Grampon, hacia la derecha se observa decidua y resto de pared uterina en color rosa. 28 Embrión humano 5 semanas. 29 Saco amniótico sin decidua capsular ni corion frondoso, con embrión de 7 semanas. Macroscopia de un aborto en bloque de 7 semanas de gestación. Se halla abierto, observándose embrión, pedículo de fijación (cordón umbilical), saco amniótico de color 30 blanco nacarado y periféricamente corion frondoso ( luego Placenta en la zona basal) , mas importante en la zona izquierda de la imagen que corresponde al polo embrionario. Esquema de las vellosidades coriales . ARBOL VELLOSO PLACENTARIO CON CINCO SECCIONES: - Flecha superior: Vellosidad madre o de anclaje. - Flecha a la derecha y arriba: Vellosidad Intermedia Inmadura. - Flecha a la derecha abajo: Vellosidad Intermedia Madura. - Flecha a la izquierda abajo: Vellosidad Terminal. - Flecha central abajo: Vellosidad Mesenquimal. Sólo a título informativo, hay que estos detalles histológicos son de competencia del Médico Patólogo Especialista con subespecialidad en patología Toco ginecológica (Esquema tomado de Pathology of Placenta and Fetus, Fox H. et al.). 31 El detalle a tener en cuenta es la cantidad de vasos capilares fetales en las diferentes variedades de vellosidades y la ubicación de los mismos, de acuerdo al grado de maduración o fetalización: a mayor capacitación capilares mas próximos a la membrana basal del trofoblasto para facilitar los intercambios. En el dibujo los capilares se ven como círculos vacíos, pocos en las primeras variedades y numerosos en la terminal. BARRERA PLACENTARIA. Las circulaciones materna y fetal se hallan muy próximas, separadas por la BARRERA Capa continua, completa e ininterrumpida de sincitiotrofoblasto hasta 16ª semana. Capa discontinua de Citotrofoblasto. Membrana Basal Trofoblástica. Delicada capa de tejido conectivo. Endotelio y su membrana basal. El sincitiotrofoblasto reduce su espesor de 20 micrómetros a 3,5 micrómetros al término. El Citotrofoblasto disminuye y a término sólo se encuentra en un 25 %. El diámetro vellositario disminuye. Los capilares fetales se aproximan a la superficie. Las membranas basales se fusionan. En las vellosidades terminales la MB del trofoblasto unida a la MB del endotelio capilar, han reducido la barrera placentaria. Resumiendo, todos estos factores dan como resultado una reducción de la cantidad y espesor de capas en la superficie vellositaria de difusión materno-fetal que pasa de medir entre 50 y 100 micrómetros en el 2º mes, a cifras entre 4y 5 micrómetros al término de la gestación 32 VELLOSIDADES CORIALES. Las vellosidades sufren un continuo proceso de maduración, muy complejo cuyo resultado origina varios tipos diferentes de vellosidades, cada una con estructura y función: Tronco vellositario madre, Vellosidades mesenquimales, Vellosidades intermedias inmaduras, Vellosidades intermedias maduras, Vellosidades terminales. TRONCO VELLOSITARIO MADRE: Vellosidades madre (stem) estroma fibrosa compacta, arterias, venas, arteriolas y vénulas. Incluye: Troncos coriales: en la placa corial. Ramas coriales: cuatro generaciones, cortas y gruesas derivadas de la placa corial. Ramúsculos coriales: ramas dicotómicas asimétricas hacia la periferia de los árboles vellosos. Vellosidades de anclaje: actúan como base para el crecimiento de las otras desde la Placa Coriónica. VELLOSIDADES MESENQUIMALES: Vellosidad Mesenquimal en las primeras semanas de la gestación. Ricas en conectivo, con escasos vasos. Pueden diferenciarse a intermedias inmaduras o a vellosidades madres. Muy escasas al final del embarazo. VELLOSIDADES INTERMEDIAS INMADURAS: Son la continuación de las vellosidades madre. Ricas en Células de Hofbauer y escasas en fibras. Dan origen a nuevas intermedias. 33 Son edematosas (problemas diagnósticos). VELLOSIDADES INTERMEDIAS MADURAS: Corresponden a más de la mitad del volúmen vellositario de la placenta. Su superficie (95%) demuestra que es el sitio principal de crecimiento. Gran desarrollo de la vascularización y diferenciación. Gran actividad metabólica y endócrina. Gran cantidad después de la semana 25. VELLOSIDADES TERMINALES: Son las ramificaciones finales de las intermedias maduras. Desarrollan gran vascularización, más del 50 % del volumen vellositario. Corresponden a la zona de mayor intercambio de nutrientes. Se desarrollan en cantidad después de la semana 27 de gestación. MEMBRANA AMNIOTICA Y FRAGMENTO DE DECIDUA CAPSULAR O REFLEJA. La parte superior de la imagen corresponde a la decidua capsular (flecha grande) y la inferior, separada corresponde al amnios (epitelio y membrana basal) flecha pequeña (20x). 34 DECIDUA Y PLACENTA. Flecha grande: Decidua Basal. Flecha pequeña: Vellosidades. 35 Membrana Amniótica revestida por una única capa de células amnióticas cuboides sobre el mesodermo amniótico Placenta con anomalía de configuración: Extracorial. 36 . Anomalías configuracionales: Placentas Extracoriales, de acuerdo a la inserción de la placa corial y las membranas. Consecuencia: disminución de la superficie de intercambio. 37 MACROSCOPIA DE PLACENTAS EXTRACORIALES. Circunmarginada. Macroscopia: secciones de la placenta de la foto anterior.. 38 39 Placenta vista por la cara materna que se halla tapada por las membranas normales, lisas y brillantes. El orificio que se observa en zona central derecha es el que hace el obstetra para permitir la salida del líquido amniótico y facilitar el periodo expulsivo (nacimiento). Macroscopia de Placenta de Término, cara materna sin las membranas, se observan surcos incompletos que corresponden a la delimitación de los cotiledones (unidad funcional) 40 41 Secciones macroscópicas que permiten ver Infartos rojos recientes y hemorrágicos. Las placas blanquecinas corresponden a depósitos de material fibrinoide por envejecimiento, detalles fisiológicos esperables en placentas de término. Esquema para interpretar la ubicación de los diferentes tipos de hematomas. El mas importante por las complicaciones es el retro placentario que puede determinar desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. 42 Escultura precolombina 43 . Imagen fotográfica de Ann Geddes, fotógrafa suiza que solo trabaja con embarazadas y recién nacidos. 44