Disfunción cognitiva postoperatoria

Carrillo-Esper
et al.
ARTÍCULO
DER,REVISIÓN
Disfunción cognitiva postoperatoria
Raúl Carrillo-Esper,* Carlos Alberto Peña-Pérez,* Karla Gómez-Hernández,*
Luis Daniel Carrillo-Córdova,* Elba Luz Villena-López*
RESUMEN
ABSTRACT
En el postoperatorio se pueden presentar cambios cognitivos en
todas las edades. La disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO) se
define como una alteración en la memoria o en el pensamiento
que se corrobora mediante pruebas neuropsicológicas y se reconoce en la actualidad como una complicación frecuente y grave. La
incidencia de DCPO varía dependiendo de la edad y del procedimiento quirúrgico. La disfunción cognitiva puede presentarse de 20
a 90% en enfermos de edad avanzada y es más frecuente posterior a
la cirugía cardiovascular. La etiología es multifactorial y está relacionada con una completa interacción entre la cirugía y la técnica
anestésica. Se ha asociado a un incremento en la morbimortalidad,
pérdida de las habilidades de la vida cotidiana y dependencia.
La evaluación de la función cognitiva deberá de implementarse
como parte del proceso anestésico/quirúrgico, en especial en enfermos
de edad avanzada. La implementación de medidas preventivas
es prioritaria y depende de la evaluación y abordaje de los factores de riesgo. El objetivo de esta revisión es describir la incidencia,
factores de riesgo, fisiopatología, tratamiento, profilaxis y secuelas
de la DCPO.
Changes in mental function after operation occurs in patients of all
ages. POCD (postoperative cognitive dysfunction) is defined as a
postoperative memory or thinking impairment that has been corroborated by neuropsychological postoperative testing and is increasingly recognized as an important complication. The incidence of
POCD varies depending on surgical procedure and age. POCD
may be as high as 20-90% in aged patients and occurs most often in
patients undergoing cardiovascular surgery. The etiology is multifactorial and is a result of a complex interaction between surgery
and anesthesia. It has been associated with increased morbidity and
mortality, risk of leaving the job and dependency. An assessment
of cognitive function should be completed as a routine in older
patients before and after surgery. The aim of this paper is to describe
the incidence, risk factors, pathophysiology, treatment, preventive
measures and long term consequences of cognitive dysfunction
after surgery.
Palabras clave. Disfunción cognitiva. Anestesia. Cirugía.
Key words. Postoperative cognitive dysfunction. Anesthesia. Surgery.
INTRODUCCIÓN
La disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO) es una
complicación posquirúrgica frecuente, inicialmente se identifica y se relaciona con la cirugía cardiaca. En la actualidad, el conocimiento de esta complicación se extiende a
un gran número de escenarios postoperatorios. El impacto de la DCPO se refleja en un mayor número de días de
estancia intrahospitalaria, disminución en la calidad
de vida a mediano y largo plazo, e incremento en la mortalidad a un año. Como consecuencia de la creciente in-
cidencia y prevalencia de esta entidad clínica, se recomienda implementar una batería de pruebas neuropsicológicas a fin de detectar oportunamente a los pacientes
con alto riesgo para el desarrollo de la DCPO e implementar estrategias de manejo quirúrgico y posquirúrgico
inmediato con el objeto de emplear medidas preventivas
y terapéuticas tempranas.
El objetivo de este trabajo es revisar los conceptos
actuales relacionados con la DCPO, enfatizando sobre el
impacto de esta entidad en los patrones evolutivos postoperatorios, la morbimortalidad de los pacientes afecta-
* Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. Raúl Carrillo-Esper
Unidad de Medicina Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. Deleg. Tlalpan, México, D.F.
Tel.: 5424-7239. Correo electrónico: revistacma95@yahoo.com.mx
Rev
Invest
Mex, 2012; 19 2012;
(3): 163-169
Rev Invest
Med
SurMed
Mex,Sur
Julio-Septiembre
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Disfunción cognitiva postoperatoria
dos, su evaluación y las maniobras preventivas y terapéuticas a implementar.
MARCO DE REFERENCIA
La DCPO es una complicación bien descrita tanto en
la cirugía cardiaca como en la no cardiaca. El principal
problema para el estudio y estimación de la magnitud de
esta grave entidad clínica es la falta de una definición
estandarizada, lo que está relacionado con la heterogeneidad de los estudios clínicos en los que se ha basado su
definición.1 En general, la DCPO se define como el deterioro de las funciones cognitivas asociado con el acto quirúrgico/anestésico. El espectro de las funciones cognitivas
afectadas es diverso e incluye a la memoria, capacidad
de aprendizaje, percepción, capacidades verbales, ejecución y pensamiento abstracto.2
En el estudio ISPOCD (International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction),3 el cual incluyó a 1,218
pacientes mayores de 60 años a quienes se les realizó
un procedimiento quirúrgico abdominal y torácico no cardiaco y cuyos resultados se compararon con 321 casos
controles), se evidenció que al séptimo día del postoperatorio 25.8% de 1,011 pacientes presentaron DCPO vs.
3.4% de 176 pacientes del grupo control. A los tres meses de seguimiento, de 910 enfermos, 9.9% presentaron
DCPO a diferencia de 2.8% de los controles. Estudios
subsecuentes enfatizaron que la DCPO es más frecuente
al décimo día del evento quirúrgico y anestésico. Otros
estudios reportaron que la prevalencia de la DCPO disminuye con el paso del tiempo: a los tres meses es de
10%, a los seis meses de 5% y al año de 1%. De manera
global, se estima que la prevalencia de la DCPO en pacientes mayores de 60 años es de 15-25%, y que aproximadamente 10% la desarrollará a los tres meses posteriores a la cirugía.
La incidencia estimada de la DCPO varía entre 25 y
80% de los pacientes postoperados, lo que depende del
tipo de cirugía, de los criterios utilizados para definirla y
del momento en que se aplicaron las pruebas diagnósticas en el periodo posquirúrgico.4
La cirugía cardiaca se ha estudiado con mucho detalle
en relación con el desarrollo de DCPO. La incidencia reportada en estos sujetos a pocas semanas del evento quirúrgico va de 30 a 80%, y de 60 a 10% a los 3-6 meses de
la cirugía, respectivamente.5
En un grupo de pacientes sometidos a cirugía cardiaca
Newman6 encontró deterioro cognitivo en 53% de los pacientes en el periodo de alta hospitalaria; en 36%, a las
seis semanas, y en 24%, a los seis meses del evento qui-
164
rúrgico. Lo que corresponde al doble de los casos reportados y relacionados con la cirugía no cardiaca.
En un estudio prospectivo aleatorizado realizado por
Van Dijk,7 se incluyeron 281 pacientes con una edad media
de 61 años, sometidos a su primera cirugía de revascularización, asignados al azar a procedimiento quirúrgico con
bomba de circulación extracorpórea o sin ésta, la DCPO
se presentó en 21% de los pacientes sin bomba y en 29%
de los pacientes sometidos a bomba a los tres meses de
la cirugía. Se demostró además, una mejoría limitada en
la función cognitiva a los 3 meses en aquellos pacientes sometidos a cirugía de revascularización sin bomba,
no encontrando diferencias a los12 meses entre ambos
grupos.
FACTORES DE RIESGO
Existe sobreposición entre los factores de riesgo
desencadenantes de delirium y la DCPO. El envejecimiento, el trauma quirúrgico, alteraciones del sueño, dolor
postoperatorio e inflamación sistémica se han relacionado con la DCPO. Antecedentes preoperatorios como
el bajo nivel intelectual, la ingesta crónica de alcohol, el
tabaquismo y alteraciones nutricionales de tipo
carencial han sido también implicados con el desarrollo
de la DCPO.8-11
Es importante reconocer de manera oportuna los múltiples factores de riesgo implicados en el desarrollo de la
DCPO, ya que algunos de ellos son potencialmente modificables en el preoperatorio y algunos otros en el transquirúrgico y posquirúrgico inmediato8-12 (Tabla 1).
El factor de riesgo más relevante y constante en la
DCPO es la edad avanzada. Es de importancia enfatizar que esta entidad se puede presentar en personas
jóvenes también, y que el porcentaje aumenta significativamente cuando la población es mayor a los 65 años.
Es trascendental que en los pacientes de edad muy
avanzada se extremen los cuidados en relación con la
ventilación, manejo del medio interno y hemodinámico
durante el transquirúrgico y posquirúrgico inmediato.
Un factor de riesgo que se debe considerar principalmente en los pacientes en edades avanzadas, es el estado de salud preoperatorio frágil y su relación con la
reserva cerebral, específicamente la presencia de deterioro cognitivo previo o de base. El adulto mayor normal no tiene deterioro cognitivo significativo; cuando
aparece deterioro cognitivo leve, es una entidad relevante y en muchos pacientes es la etapa preclínica o
precoz de una enfermedad demencial como el Alzheimer.13-16 (Tabla 2).
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• Menos común:
Enfermedad Hallervonden-Spatz.
Trastornos metabólicos.
(Enfermedad de Wilson, Leigh, etc.).
Demencia de ELA-Parkinson.
Complejo de Guam.
Ataxias hereditarias.
• Menos común:
Factores hemorreológicos.
• Común:
Demencia asociada a VIH.
DCPO.
Falla hepática.
Falla renal.
Toxinas.
Solventes.
Síndrome metabólico.
Drogas de abuso.
• Común:
Papovavirus
(leucoencefalitis
multifocal progresiva).
Priones
(Creutzfeld-Jakob y
enfermedad de
GerstmannSträussler-Scheinker).
Factores de riesgo inusuales
Modificables
No modificables
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165
Edad avanzada
Disfunción cognitiva preoperatoria
Disfunción física preoperatoria
Disfunción cognitiva durante la hospitalización
Delirium
Demencia
Depresión
Edad > 70 años
Empleo preoperatorio de narcóticos/benzodiacepinas
Alcoholismo
Antecedente previo de delirium
Baja en agudeza visual
Enfermedad grave
Índice NUS/Creatinina > 18
Tabaquismo
Cirugía vascular
Síntomas depresivos
Déficit de atención
DCPO: disfunción cognitiva postoperatoria. NUS: nitrógeno ureico en sangre.
Disfunción cognitiva
Delirium
Tabla 2. Factores de riesgo preoperatorios para el desarrollo de delirium y DCPO.
SNC: sistema nervioso central. CADASIL: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. ELA: esclerosis lateral
amiotrófica. VIH: virus de inmunodeficiencia adquirida. DCPO: disfunción cognitiva postoperatoria.
• Menos común:
Enfermedades tiroideas.
Infecciones de SNC.
Panencefalitis
esclerosante subaguda.
Neurosífilis.
Encefalopatía de Wernike.
Deficiencia de B12.
Hipo-hiperparatiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Síndrome de Cushing.
Depresión.
Nivel educativo.
Enfermedad de Whipple.
Hematoma subdural.
Hidrocefalia normotensa.
Neoplasias.
Vasculitis CADASIL.
Porfirio aguda intermitente.
Epilepsia no convulsiva recurrente .
Aluminio.
• Común:
Envejecimiento.
Genético (Down, Huntington).
Enfermedad de Parkinson.
Epo ε alelo 4.
Factores de riesgo establecidos
No modificables
• Común:
Diabetes mellitus.
Hipertensión arterial.
Alcoholismo.
Modificables
Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar disfunción cognitiva.
Carrillo-Esper R, et al.
Disfunción cognitiva postoperatoria
Lesión
Lesión
Factor de
protección
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Paciente A
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Punto de
corte del
deterioro
cognitivo
Paciente B
Figura 1. Reserva funcional y disfunción cognitiva.
La edad avanzada por sí sola está relacionada con
disminución de la reserva cerebral cognitiva, de la capacidad de tolerar y recuperarse de la lesión cerebral que,
aunado a otros factores de riesgo como la ateroesclerosis,
la enfermedad cerebrovascular previa, la hipertensión
arterial y la diabetes mellitus (que son muy frecuentes en
estos pacientes), imponen un gran desafío para el manejo perioperatorio integral. Es fundamental enfatizar la adecuada evaluación prequirúrgica de las comorbilidades en
relación con el número de las mismas, el tiempo de
evolución y el grado de descompensación con las cuales
se pueden presentar los pacientes al evento quirúrgico17,18
(Figura 1).
La circulación extracorpórea en cirugía cardiaca ha sido
documentada como factor de riesgo mayor para el
desarrollo de DCPO. Los mecanismos atribuidos a la
circulación extracorpórea en la génesis de la DCPO son
una perfusión a nivel cerebral completamente diferente a
la fisiología, el embolismo, ya sea como microembolismo
(aire, grasa, etc.) o macroembolismo (como resultado del
pinzamiento y canulación de la aorta ascendente). Se asocia también con una acentuada respuesta inflamatoria
sistémica que implica la liberación de citocinas y algunos
mediadores inflamatorios con efectos deletéreos sobre el
sistema nervioso central.5-8
FISIOPATOLOGÍA
Ningún procedimiento quirúrgico/anestésico está exento de desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica
con la consecuente liberación de hormonas de estrés como
el cortisol y las catecolaminas, las cuales interaccionan de
manera negativa sobre estructuras del sistema nervioso
central como el hipocampo, impactando así en la función
cognitiva.
Estudios recientes mostraron que en la fisiopatogenia
de la DCPO participan mecanismos de neurodegeneración mediados por estrés oxidativo generados por la isquemia transoperatoria, algunos otros mecanismos como
166
los implicados en la fisiopatogenia de la demencia de tipo
Alzheimer a través de la hiperfosforilación de las proteínas Tau, que son proteínas intracelulares que conducen a
los ovillos neurofibrilares, además de depósitos extracelulares de placas de péptido amilode-β, inflamación sistémica e iniciación de la apoptosis cerebral por vía de las
caspasas, así como la vía activada tras la exposición principalmente a los anestésicos inhalados como el halotano
e isoflorano; sin embargo, estos mecanismos han sido
documentados sólo en modelos animales e in vitro.19-21
El papel de los anestésicos en la fisiopatogenia del
deterioro cognitivo postoperatorio ha sido ampliamente
discutido y aún controvertido. En estudios previos se observó que los pacientes sometidos a procedimientos de
anestesia general desarrollaron DCPO de manera más
temprana en relación con aquéllos sometidos a procedimientos de anestesia regional; sin embargo, esta diferencia no ha sido estadísticamente significativa después de
la primera semana del postoperatorio. Por lo tanto, no
existen datos convincentes en el modelo humano que
confirmen la teoría del efecto deletéreo potencial
que confieren los anestésicos inhalados a largo plazo sobre
la función cognitiva. Hasta el momento, la teoría
sobre la toxicidad en las células cerebrales inducida por
los anestésicos inhalados sólo se sustenta de manera
experimental por diferentes modelos animales e in vitro,
no son extrapolables en la medicina traslacional como
mecanismos implicados en la DCPO en seres humanos.16,22
En otros estudios se ha demostrado que estructuralmente existe disminución de la masa encefálica con pérdida de cuerpos celulares y fibras de mielina en muchas
regiones cerebrales, incluyendo el hipocampo y áreas cerebrales críticas para la memoria. Estudios han mostrado
una disminución en la densidad de sinapsis cerebrales y la
rarefacción de la microvasculatura cerebral, así como
alteraciones en los mecanismos de reparación del ADN,
provocando daño nuclear y muerte celular. Complicaciones
relacionadas con el acto quirúrgico, como las infecciones, alteraciones metabólicas, hipoxemia intraoperatoria,
hipotensión, trastornos en los niveles de anhídrido
carbónico e hipotermia, también han sido relacionadas
con un aumento en la incidencia de la DCPO, induciendo
la activación de mecanismos mediados por el estrés
oxidativo.20,21,23
Numerosos medicamentos, además de los anestésicos, son empleados en pacientes durante el procedimiento
quirúrgico y posquirúrgico. Los efectos secundarios, así
como las interacciones farmacológicas, son muy frecuentes, en especial en el paciente de edad avanzada y con
polifarmacia, proclive a este riesgo, debido a las altera-
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ciones del metabolismo de primer y segundo paso, así
como a los cambios en la función de receptores a nivel
del sistema nervioso central.17,20
El ambiente hospitalario influye de manera puntual en
la función cognitiva, tal y como lo demuestra la ventaja
evidente del egreso hospitalario temprano.1
DIAGNÓSTICO
Debido a la naturaleza sutil de la DCPO, muchos médicos no se percatan de su presencia y los pacientes pueden no tener conciencia de su deterioro cognitivo o dudar
en reportar cualquier detrimento, ya sea por negligencia
o vergüenza.1
Para poder realizar el diagnóstico de la DCPO desde
sus manifestaciones iniciales y subclínicas, se requiere
de una amplia batería de pruebas neuropsicológicas.
Existen numerosas pruebas neuropsicológicas, diferentes entre ellas, diseñadas para evaluar dominios cognitivos específicos. En los estudios clínicos realizados para
evaluar la DCPO, no existe una metodología estandarizada para aplicar las diferentes pruebas neuropsicológicas existentes, además de la selección de los instrumentos para evaluar la cognición. Otros parámetros considerados determinantes para el adecuado estudio de
los dominios cognitivos son el momento durante el
pre y posquirúrgico en el que se practican las pruebas y
los criterios de inclusión y exclusión en los pacientes a
evaluar. 2-4
No existe a la fecha algún cuestionario que de manera aislada sea realmente útil o esté diseñado para evaluar
de manera global la DCPO. Uno de los principales problemas de estos cuestionarios es que se han diseñado para
reconocer de manera estandarizada los síntomas incipientes de la enfermedad de Alzheimer. En consecuencia, la
detección de la DCPO requiere de métodos neuropsicológicos muy sensibles, por ello se requiere de una batería
de pruebas que abarque varios dominios cognitivos.
Es esencial considerar el sesgo que conlleva aplicar las
pruebas neuropsicológicas a los pacientes quirúrgicos de
manera repetida. Aspectos relevantes detectados al aplicar estas pruebas son los problemas relacionados para
obtener una evaluación fiable del desempeño cognitivo
preoperatorio y la falta de una definición estandarizada
de DCPO para el análisis estadístico homogéneo. De manera preferente, las pruebas neuropsicológicas deberán
ser aplicadas en la fase preoperatoria varios días antes
del evento quirúrgico, esto para evitar una subestimación
de la línea basal del desempeño cognitivo de estos pacientes debido a la preocupación y ansiedad que impone
el evento quirúrgico por sí mismo. Durante la fase posquirúrgica deberá adecuarse el momento perentorio para la
aplicación de las pruebas neuropsicológicas a los pacientes; ya que en estudios previos, se demostró que aquellos
enfermos a los cuales se les realizó la evaluación cognitiva a pocas horas del evento quirúrgico, presentaron un
menor desempeño cognitivo en comparación con los pacientes evaluados varios días o semanas posteriores al
evento quirúrgico. Factores como el dolor posquirúrgico
inmediato, el efecto residual de fármacos, particularmente los anestésicos y sedantes, así como el estado de salud
de los enfermos, son los factores que han demostrado
impacto en este tipo de patrón.13,14,23,24
La pruebas neuropsicológicas y los dominios cognitivos utilizados para evaluar la DCPO son:
• Mini Mental Test Examination (MMSE). Se considera un método útil para la detección de demencia,
es poco sensible y específico para la detección de
formas moderadas o más selectivas de alteración
cognitiva. Los dominios cognitivos que evalúa son:
orientación temporal y espacial; recuerdo inmediato y
diferido; atención, cálculo y lenguaje.
• Trail Making Test (TMT). Evalúa la búsqueda visual, el análisis y la velocidad de procesamiento, la
flexibilidad mental y funciones ejecutivas.
• Stroop Color Word Interference Test (SCWT).
Valora la atención selectiva, la flexibilidad mental y la
velocidad de procesamiento.
• Letter Digit Coding Test (LDST). Evalúa la velocidad de procesamiento mental y concentración.
Algunas otras pruebas utilizadas son: el Auditory Verbal Learning Test (AVLT) y el Visual Verbal Learning Test
(VVLT). Es importante complementar dicha batería de
pruebas con dos escalas que brinden información sobre el
estado emocional del paciente, específicamente, de ansiedad y depresión, las más utilizas son The Beck Depression Inventory (BDI) Score y The State Trait Anxiety Index
(STAI).3,14,23-25
Es de importancia descartar algunas otras causas condicionantes del deterioro cognitivo, más aún, determinar
cuadros subyacentes de demencia, ya sea del tipo reversible o permanente, y diferenciar del delirium en los pacientes hospitalizados25 (Tabla 3).
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
La correcta evaluación preoperatoria del estatus funcional de los pacientes resulta total en la prevención de
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Disfunción cognitiva postoperatoria
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre delirium y DCPO.
Característica
Delirium
DCPO
Presentación
Inicio
Duración
Atención
Conciencia
Reversibilidad
Horas a días
Agudo
Días a semanas
Afectada
Alterada
Usual
Semanas a meses
Subaguda
Semanas a meses
Afectada
Normal
Usual, pero a mediano y largo plazo
DCPO: disfunción cognitiva postoperatoria.
esta grave complicación posquirúrgica, particularmente en
los pacientes de edad avanzada. Identificar todas aquellas comorbilidades que pongan en riesgo a los pacientes
para el desarrollo de la DCPO durante la fase preoperatoria, debe ser una constante en el grupo médico encargado del manejo de estos pacientes, ya que la identificación
oportuna y más aún, el manejo dirigido a corregir estas
alteraciones, reducen significativamente la incidencia de
la DCPO.13,14,23-25
Evitar toda condición que propicie el débito de oxígeno durante el perioperatorio, ya sea por hipoventilación,
hipotensión, isquemia, anemia, trauma quirúrgico e
inflamación, debe ser una prioridad para el médico anestesiólogo, el médico internista, el geriatra o el intensivista
encargado del manejo de estos pacientes. Adecuar de
manera racional la polifarmacia a la que se ven expuestos
estos pacientes debe ser considerada en todo momento
durante el manejo perioperatorio.13,14,23-25
No existe tratamiento farmacológico para el manejo
de los enfermos con DCPO, por lo tanto, la prevención es
una prioridad indiscutible. Identificar oportunamente
todos los factores de riesgo, así como evitar todos
aquellos mecanismos de lesión cerebral secundarios y
las complicaciones posquirúrgicas, es un compromiso
del grupo médico involucrado en el manejo de estos
pacientes.13,14,23-25
El tratamiento preventivo y no farmacológico de la
DCPO es:
• Comunicación clara y concisa, dar recomendaciones
verbales de manera repetida de día, tiempo y lugar.
• Proporcionar señales claras de localización de familiares, incluyendo horario, fechas y gráficos del día.
• Tener objetos familiares en la habitación.
• Garantizar la coherencia en el personal (ejemplo: que
no haya cambios en el personal de Enfermería).
• Uso de televisión o radio para relajación, ayudando al
paciente a mantener contacto con el mundo exterior.
168
• Involucrar a la familia y cuidadores a fomentar el sentimiento de seguridad y orientación.
• Identificar y corregir las alteraciones sensoriales; asegurar que los pacientes tengan sus lentes, aparatos
auditivos, dentaduras, etc.
• Fomentar el cuidado personal y la participación en el
tratamiento (por ejemplo, hacer que el paciente exprese su dolor).
• Arreglar tratamientos para permitir periodos máximos
de sueño ininterrumpido.
• Mantener los niveles de actividad: los pacientes
ambulatorios deben caminar tres veces al día; los
pacientes no ambulatorios deben someterse a la
caminata por lo menos 15 minutos, tres veces al
día.
CONCLUSIÓN
Estar enfermo no es benéfico para el cerebro. La
cirugía y todo lo relacionado a la misma conllevan a
que los pacientes puedan estar enfermos al menos de
manera transitoria. No debe ser ninguna sorpresa que
la disfunción cerebral sea común en el perioperatorio,
principalmente en los pacientes de edad avanzada.
El delirium y la DCPO se asocian con mayor estancia y
costos de atención hospitalaria, retiro prematuro
de la actividad laboral e incremento en la mortalidad.
El hecho de que actualmente no se realice ningún
esfuerzo por identificar a los pacientes con factores de
riesgo en la fase preoperatoria, es una condición embarazosa, teniendo en cuenta que el cerebro es el principal
órgano diana de los agentes anestésicos y que el
anestesiólogo es el principal involucrado en la medicina
perioperatoria. Es menester reforzar y enfatizar la
importancia de la evaluación preoperatoria rutinaria,
principalmente en aquellos pacientes con factores de
riesgo ya identificados o por identificar, y más aún en los
pacientes de edad avanzada. El preservar la reserva funcional cerebral merece toda nuestra atención.
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (3): 163-169
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ABREVIATURAS
• DCPO: disfunción cognitiva postoperatoria.
REFERENCIAS
1. Funder KS, Steinmetz J, Rasmussen LS. Cognitive dysfunction after cardiovascular surgery. Minerva Anestesiol 2009; 75: 329-32.
2. Rasmussen LS, Larsen K, Houx P, Skovgaard LT, Hanning CD,
Möller JT; ISPOCD group. The International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction. The assessment of postoperative cognitive function. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 275-89.
3. Möller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H,
Canet H, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in
the elderly, ISPOCD 1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. Lancet 1998;
351: 857-61.
4. Rasmussen LS. Postoperative cognitive dysfunction: incidence and
prevention. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 315-30.
5. Selnes AO, McKhann GM. Neurocognitive complications after
coronary artery bypass surgery. Ann Neurol 2005; 57: 615-21.
6. Newman NF, Kirchner JL, Phillips-Buet B, Gaver V, Grocott H,
Jones RH, et al. Neurological Outcomes Research Group and the
Cardiothoracic Anesthesiology Research Endeavors Investigators.
Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2001; 344: 395-402.
7. Van Dijk D, Jansen EW, Hijman R, Nierich AP, Diephuis JC,
Moons KG, et al. Octopus Study Group. Cognitive outcome after
off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery: a
randomized trial. JAMA 2002; 287: 1405-12.
8. Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV, Angles EM, Brenner LA,
Moss M. Postoperative delirium in the elderly: risk factors and
outcome. Ann Surg 2009; 249: 173-8.
9. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, Dede DE, van der Aa MT,
Heilman KM, et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology 2008; 108: 18-30.
10. Gao L, Taha R, Gauvin D, Othmen LB, Wang, Blaise G. Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery. Chest 2005;
128: 3664-70.
Revista de
Investigación
11. Taggart DP, Westaby S. Neurological and cognitive disorders
after coronary artery bypass grafting. Curr Opin Cardiol 2001; 16:
271-6.
12. Tripathi M, Vibha D. Unusual risk factors for cognitive decline. J
Alzheimers Dis 2010; 22: S57-S65.
13. Deiner S, Silverstein JH. Postoperative delirium and cognitive
dysfunction. Br J Anaesth 2009; 103(Suppl. 1): i41-i46.
14. Johnson T, Monk T, Rasmussen LS, Abildstrom H, Houx P, Korttila K, et al. Postoperative Cognitive dysfunction in middle-aged
patients. Anesthesiology 2002; 96: 1351-7.
15. Crosby G, Culley DJ, Hyman BT. Preoperative cognitive assessment of the elderly surgical patient: a call for action. Anesthesiology 2011; 114: 1265-8.
16. Avidan MS, Evers AS. Review of clinical evidence for persistent
cognitive decline or incident dementia attributable to surgery or
general anesthesia. J Alzheimers Dis 2011; 24: 201-16.
17. Monk TG, Price CC. Postoperative cognitive disorders. Curr Opin
Crit Care 2011; 17: 376-81.
18. Rivera R, Antognini JF. Perioperative drug therapy in elderly
patients. Anesthesiology 2009; 110: 1176-81.
19. Silverstein JH, Timberger M, Reich DL, Uysal S. Central nervous
system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in
the elderly. Anesthesiology 2007; 106: 622-8.
20. Perouansky M, Hemmings HC. Neurotoxicity of general anesthetics. Cause for Concern? Anesthesiology 2009; 111: 1365-71.
21. Eckel B, Blobner M, Rammes G. Anesthetics promoting in vitro
AbPP metabolism and amyloid-b toxicity. J Alzheimers Dis 2010;
22: S21-S26.
22. Mason SE, Noel-Storr A, Ritchie CW. The impact of general
anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium: a systematic review with metaanalisis. J Alzheimers Dis 2010; 22: S67-S79.
23. Tsai TL, Sands LP, Leung JM. An update on postoperative cognitive dysfunction. Adv Anesth 2010; 28: 269-84.
24. Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, Lohse N, Rasmussen LS;
ISPOCD Group. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology 2009; 110: 548-55.
25. Krenk L, Rasmussen LS. Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in the elderly-what are the differences?
Minerva Anestesiol 2011; 77: 742-9.
Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (3): 163-169
169