(MR) MAGNETICA CONRESONANCIA cuEsTtoNARlo PREVIOA ESTUDIO PARA PACIENTES l_ Fecha _ Numerc de naciente / _ Altura Edad Nombre PrimerNombre Apellido Varon0 Fecha de nacimiento Mes Dia Hembra0 Parte del cuerp a ser examinada- Affo Direcci6n Teldfono (domicilio) { Ciudad Teldfona (uabajo) Provincia Peso SegundoNombre i t_) C6dieo Postal Motivo para el estudio de MRI y/o sintomas Tel6fono{__J Mddico que le refiri6 - 1. Antcriormcntc, a,lchan hccho algrmacirugia u opcraci6n(c.g., artroscopia,cndoseopia,ctc.) dc cualqlricrtipo? Si respondioafirmativamente,indique la tbcha y que tipo de cirugia: / Tipo de cirugia I Fecha / I Tipo de cirugfa Fecha d* diugnffitico (h{RI, CT, Ultrasonido, Rayos-X, etc.}? utgr'r 2. Anteriormente, ol. t u" t ""tt" "itudi" " "*6*rtt Si respondi6afirmativamente,describalosa continuaci6n: Lug*r/[nstituci6n Fecha Parte del Crcryo MRI CTICAT Rayos-X Ultrasonido Medicina Nuclear Otro- f, No tr Si flNotrSi // ll /t flNu tr Si 3. ;Ha tenicloalgrin problemarclacionadocon estudfurs13procedimicnlos anter;ores con MR? Si responditiafi rmativamente,describalos: 4. ;Se ha golpeadoel ojo con un objeto 6 fragmentornetSlico{e.g., astillasmetalicas,vin*asoobjeto extrafrc,etc.}? CI No tl Si Si respondi6 afirmativanrente, describa el incidente: il No tr Si 5. ;Ha sido alcanzadoalgunavez por un objeto rnet6licou objeto extraflo(e.g. perdigones,bala, metralla,etc')? Si respondidafirmativarnente,describael incidente: 6. lEsta actualmente tomando 6 ha recientemente tomado algirn medicamento o droga? DNoDSi Si respondi6 afirmativamente, indique el nombre del medicamento: 7. 6Es Ud. al6rgicola6 algtm medicarnento? Si respondio afirmativamente, indique el nombre del medicamenta: ONoOSi respiratoria,6 reacci6na contrastes6 tinturasusadosen MRI, CT, o 8. ;Tiene historiade asma,reacci6naldrgica,enferrnedad trNo[Si Rayos-X? de rifldn, f,racaso de rifrdn, de enfermedad enfermedad que afecte su algrin anemia u otra sangre, episodio 9. lTiene un {ransplantede riii6n. hipertensi6rL la histcria de la diabetes,relativo at higado 6 de ataquesepildpticos? Si respondi6afirrnativarnente,descrfbalos: Para los pacienfesfemeninosl En la rnenopausia? 10. Fechade su irltimo periodo menstrual:_J__J_ 1l. ;Estd elnbarazada6 tiene retraso con su periodo menstnral? 12. iEst6 tomando conkaccptivos oralcs 5 rccibicrdo tratamicnto hormonal? I 3. ;Est6 tomando algun tipo de medicarnentopara la lbrtilidad 6 recibiendo tralamientos de fertilidad? Si respondeafirmativamente, describalos a continuaci6n: 14. ;Esta amamantadca su beb6? ilNoOSi DNoOSi trNoDSi trNotrSi DNotrSi 0NotlSi 5/05OlgaFernandez-Flygare. M.S..Brain with permission Translated MappingCenter.tICLA SchoolofMedicine.LosAngeles.CA RTENCIA: Ciertos implantes, dispositivos, u objetos pueden ser peligrosos y/o pueden interferir con el imiento de resorsncia rnap€tica (es decir, MRI, MR angrografia, MRI firncional, MR espectroscopia). !Q a la sala del esciiner de MR o a la zona del laboratorio de MR si tiene alguna pregrmta o duda relacionadascon un implante, dispositivo, u objeto. Consulte con el t6caico o radi6logo de MRI ANTES de enkar a la sala del escSner MR. Recuerde cue el imin del sistema MR estrflSIEMPRE encendido. Por favor indique si tiene alguno de los siguientes: Pinza(s) de aneurisma D Si D No Marcapasoscardiaco f, Si O No Implante con desfibrilador para conversi6n cardiaca (iCD) tr Si O No Implante electr6nico 6 dispositivo eleetr6*ico fl Si B No Inrplante 6 dispositivo activado rnagndticamente fl Si fl No Sisternade neuroestimulaci6n B Si D No trstimulador de la mddula espinal D Si D No Electrodos 6 alambresinternos tr Si tr No Estimulador de crecimiento/fusi6n del hueso D Si O No Implante coclear, otol6gico, u otro irylante del oido fl Si tr No Bomba de infirsi6nde insulina 6 similar fl Si tr No Dspositivo implantado para infusi6n de medicamento D Si tr No Cualquiertipo de pr6tesis(ojo, peneal,etc.) D Si D No Pr6tesis de v6lvula cardiaca O Si O No Muelle 6 alambre del Eirpado tr Si f, No Extremidad artificial 6 prostdtica D Si tr No Malla rnetrilica (stent), filtro, 6 anillo nretilico D No tr Si Shunt {espinal 6 inkaventricular) f, Si D No Cat€ter y/u orificio de accesovascular O Si D No Semillas 6 irnplantes de radiaci6n tr Si D No Catdter de Swan-Ganz6 de termodiluci6n D Si fl No OSi DNo tr Si trNo D Si D Si il Si O Si DSi [No DNo trNo [No flNo trSi trSi trSi DSi B Si ONo DNo DNo trNo DNo D Si ilNo O Si DNo Cl Si Cl No Parche de rnedicamentos$.tricotina,Nitroglicerina) Cualquier fragrrento metalico 6 cuerpo extrafio Implanle tipo rnalla Aumentador de tejidos (e.g- pectto) Grapas quirurgicas, clips, 6 suturasrnetalicas Articnlaciones artifrciales (ca&era"rodilla, etc-) Varilla de hueso/coyuntura,tornillo, clavo, alambre, chapas,etc. Dispositivo inbauterino (ItlD)" diafragma, 6 pesario Dentaduas 6 placas parciales Tatuaje 6 maquillaje prmanente Perforaci6n (piercrng) del cuerpo Audifono (Quiteseloantes& entrar o Ia sala &l escdner&. MR) Otro implante Problema respirat<rrio6 desordendel movimiento Claustrofobia favor marque en la imagen de ahajo la de cualquier imfante o metal en su cuerpo. { ta i "- -, 1*- ' ' L ( i1 ':r=-;. -] .-j!,.*--- l;---*... i il"" j '1 " .i i \ t i i ii. -r'. , rii i1 'i.ii.' i{ fl": ri ,i ,'; ,\i _-,;, ! / rr I EQUIERDA t' i ' ti i.'.1 '..',..rt, I --1-- ;aL!' .t i ri !. i ! .:, l, 1 . .J !. | , t, I { .i : !l -iL"' ;DEREGFIA ; iii ;:;. , t'r \ ji.i fii : l f. i, a 11.'i 1 .: i i - #i r !:1. I" i . r :i , -1 "i i_: i;, A 3! i i_.1t i i. JJr 1 I ..1 ,':.i , 'r't] i"r,, 1",.*-' i ; DRKS.. ': f iAwso IMPORTANTE! Antes de entrar a l* zona de MR 6 a le sala del esciner de MR, fendri que quitarse todc objeto metilico incluyendo audifono, dentaduras, plac*s parciales, llaves, beetrrer, tel6fono celular, lentes, horquillas de peloopasadoresn todas las joyas (incluyendo {body piercing")' reloj' alfleres, sujetapapeles, clip de billetes, tarjetas de cr6dito 6 de banco, toda tarjeta con banda magn6tiea, mnedas, plumas, cuchillos, corta ufras, herr*nientas, nopa oon enganches de metal, y ropr can hilos rnetilicos. Por favor consulte con eI Tr6cnicode MRI 5 Radirilogo si tiene alguna pregunta o duda A|ilTES de entrar a la sala de esciner de MR. NOTA: Es posible se le pida usar auricular:es u ofra pmtecci6n de sus oidos durante eI preedimiento prevenir problemas 6 riesgos asocisdos al nivel de ruido en Ia sala del esciner de MR. de MR para Atestiguo que la informacidn anterior es correota segio mi mejor entender- Leo y entiendo el contenido de este cuestionario y he tenido la oportunidad de hacer pregrmtasea relacidn a la inforrnacidn en el cuestionario y en relaci6n al esfudio de MR al que me voy a sometera continuacion. Fecha I / Firrna de la persona llenando este cuestionario: Cuestionario lleno por: dPaciente [JPariente SEnfermera Nmbre en leka de texto R.elrci6n con el p*oiente Informaci6n revisada por : Fima Nomtre en letra de texto D T€cnico de MRI OEnfermera D Radi6logo E Otro Ttslgte* *ith pst{ssioa Olga Fmade-llygse, CA S*1*o1 of Medicite, lrs A:gel*, M,S., Baia Mappittg Csf6, UCLA