Peso: ________libras Razon por la que va a tener un MRI y

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history for this examination. Please
refer to the finalized exam report.
PT NAME:______________________________________
BD:___________ MRN:___________DATE:___________
COMPLETE OR PLACE PT ID LABEL HERE
CUESTIONARIO PREVIO A RESONANCIA MAGNETICA (MRI)
Peso: ________libras
Razon por la que va a tener un MRI y/o sus sintomas:________________________________________
Pacientes femeninos
Si No
Esta usted embarazada o es posible que pudiera estar embarazada?
Todos los pacientes
Si No
Es su problema el resultado de un accidente o lesion?
Ha tenido usted cirugia en la region que vamos a examinar hoy?
Que tipo de cirugia?___________________________________________________________
Ha tenido jamás usted una herida de ojo donde metal entró su ojo?
Si si:
Fu examinado el ojo en el tiempo de la herida?
Fue quitado el metal?
Tiene usted antecedente medico de cancer?
Que clase?__________________________________________________________________
Ha tenido usted cirugia del corazon?
Que clase?__________________________________________________________________
Ha tenido usted cirugia del cerebro?
Que clase?__________________________________________________________________
Estás en falta renal?
Estás en diálisis renal?
Tiene usted claustrofobia ?
Ha tomado hoy medicina para prevenir la claustrophobia?
Indique si usted tiene alguno de los siguientes:
Si No
For Technical Use Only:
Estimulador cerebral (para el mal de Parkinson’s)
Injection Site: __LT AC __ LT Hand
Implante o aparato electronico
__RT AC __ RT Hand
Implante o aparato activado magneticamente
Implante o aparato mecanico para infusion de medicinas
Injected:_________cc
Neuro-estimulador
Discarded:_______cc
Bio-estimulador
Complete or affix contrast label here:
Estimulador para crecer hueso
Ojos artificiales
Lot#:_________ Exp Date:_________
Resorte o alambre en el parpado(s)
Implante coclear u otro implante para oir
Fragmento metalico, bala , u otro objeto foraneo en el cuerpo
Filtro vascular , stent o resorte en las arterias o venas
Prostesis en el pene
Implantes que se mantienen por un iman
Ha recibido recientemente una inyeccion de esteroides
Parche medicinal
Firma del paciente: ______________________________
Dentaduras postizas
Prostesis para el oido
Guardian/Custodio legal:__________________________
Perforacion para joyeria en el cuerpo
(Si el paciente es un menor de edad)
Tatuaje o cosmetico permanente
Otros:__________________
MR-1A (Rev. 7-12)
Reviewed by: __________________________________
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