This document is for the internal use of EVDI Medical Imaging. Information and notations should not be considered as official findings or history for this examination. Please refer to the finalized exam report. PT NAME:______________________________________ BD:___________ MRN:___________DATE:___________ COMPLETE OR PLACE PT ID LABEL HERE CUESTIONARIO PREVIO A RESONANCIA MAGNETICA (MRI) Peso: ________libras Razon por la que va a tener un MRI y/o sus sintomas:________________________________________ Pacientes femeninos Si No Esta usted embarazada o es posible que pudiera estar embarazada? Todos los pacientes Si No Es su problema el resultado de un accidente o lesion? Ha tenido usted cirugia en la region que vamos a examinar hoy? Que tipo de cirugia?___________________________________________________________ Ha tenido jamás usted una herida de ojo donde metal entró su ojo? Si si: Fu examinado el ojo en el tiempo de la herida? Fue quitado el metal? Tiene usted antecedente medico de cancer? Que clase?__________________________________________________________________ Ha tenido usted cirugia del corazon? Que clase?__________________________________________________________________ Ha tenido usted cirugia del cerebro? Que clase?__________________________________________________________________ Estás en falta renal? Estás en diálisis renal? Tiene usted claustrofobia ? Ha tomado hoy medicina para prevenir la claustrophobia? Indique si usted tiene alguno de los siguientes: Si No For Technical Use Only: Estimulador cerebral (para el mal de Parkinson’s) Injection Site: __LT AC __ LT Hand Implante o aparato electronico __RT AC __ RT Hand Implante o aparato activado magneticamente Implante o aparato mecanico para infusion de medicinas Injected:_________cc Neuro-estimulador Discarded:_______cc Bio-estimulador Complete or affix contrast label here: Estimulador para crecer hueso Ojos artificiales Lot#:_________ Exp Date:_________ Resorte o alambre en el parpado(s) Implante coclear u otro implante para oir Fragmento metalico, bala , u otro objeto foraneo en el cuerpo Filtro vascular , stent o resorte en las arterias o venas Prostesis en el pene Implantes que se mantienen por un iman Ha recibido recientemente una inyeccion de esteroides Parche medicinal Firma del paciente: ______________________________ Dentaduras postizas Prostesis para el oido Guardian/Custodio legal:__________________________ Perforacion para joyeria en el cuerpo (Si el paciente es un menor de edad) Tatuaje o cosmetico permanente Otros:__________________ MR-1A (Rev. 7-12) Reviewed by: __________________________________