el quiste dentígero una entidad benigna con posible transformacion

EL QUISTE DENTÍGERO UNA ENTIDAD BENIGNA
CON POSIBLE TRANSFORMACION MALIGNA
Alejandra Sosa Gómez1, Sarahí Cárdenas Centeno2
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud Unidad Santo Tomás
Instituto Politécnico Nacional
Resumen
Objetivo: Iidentificar teorías del origen, desarrollo y del diagnóstico clínico de los Quistes Odontogénicos.
Método: análisis de contenido a reportes de histología y patología que refieren a esta entidad nosológica.
Resultados: 1. De acuerdo a su patogénesis, los quistes se clasifican como lesiones del desarrollo o de tipo
inflamatorio, hay consenso en que por ahora nadie tiene la última palabra, los quistes tienden a ser
reclasificados. 2. Los quistes odontogénicos son formaciones benignas y asintomáticas en sus etapas iniciales,
a menos que se infecten secundariamente. 3. El aumento de tamaño ocasiona dolor, asimetría facial, retención
o desplazamiento dentario, que requieren intervención quirúrgica. 4. La inflamación crónica de los Quistes
Odontogénicos se relaciona con la aparición de carcinoma epidermoide, este si compromete la vida del
paciente. 5. La imprecisión en los criterios de diagnóstico ha favorecido la evolución de los quistes a procesos
malignos. 6. En México desde hace más de diez años se investiga la epidemiologia y taxonomía de ésta entidad
en muestras amplias. Conclusiones: es necesario un análisis crítico de la información proveniente de contextos
socio médicos distintos al país y contrastarlos con investigación clínica en la población mexicana a fin de
establecer los criterios de diagnóstico pertinentes.
Palabras clave: patología bucodental, quistes odontogénicos, neoplasias benignas
Abstract
Objective: To identify the origin theories, development and clinical diagnosis of Odontogenic cysts. Method:
analysis of content applied to reports of histology and pathology which refer this nosological entity. Results: 1.
According to its pathogenesis, cysts are classified as injury, developmental or inflammatory, there is a
consensus that for now no one has the last word, and cysts tend to be reclassified. 2 Odontogenic cysts are
benign and asymptomatic formations in its early stages, unless they are infected secondarily. 3. The increase in
size causes pain, facial asymmetry, retention or dental displacement, requiring surgical intervention. 4. The
chronic inflammation of the Odontogenic cysts is related to the appearance of squamous cell carcinoma, east if it
compromises the life of the patient. 5. The imprecision in the diagnostic criteria to favored the evolution of cysts
to malignant processes. 6. In Mexico for more than ten years investigates the epidemiology and taxonomy of this
entity in large samples. Conclusions: It is necessarily a critical analysis of the information coming from contexts
different from the country and compares them with clinical research in the mexican population in order to
establish the relevant diagnostic criteria.
Keywords: oral pathology, benign neoplasms, odontogenic cysts.
Profesora Titular “A” en el Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomás, Especialista
en Diagnóstico Integral y Patología Bucal. Correo electrónico: asosag@ipn.mx
2 Licenciada en Odontología por el Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomás
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Introducción.
Un quiste es una cavidad patológica de contenido líquido, semilíquido o gaseoso, el cual no
es creado por acumulación de pus (Shear, 2007); está formado por tres estructuras
fundamentales: una cavidad central o luz, un revestimiento epitelial y una pared exterior
denominada cápsula (Sapp, 2005). Los quistes odontogénicos son quistes cuyo revestimiento
epitelial deriva del epitelio odontogénico (Neville, 2002).
Imagen 1: Elementos de un quiste: C: Cápsul de
tejido conjuntivo fibroso, E: Revestimient
epitelial, L: luz o cavidad central. Tomada de
Sapp (2005)
Se han realizado diferentes intentos para desarrollar una clasificación lógica de los quistes de
los maxilares. La mayoría de ellas son útiles tanto desde el punto de vista de la comprensión
como del diagnóstico. La clasificación de los quistes que recomienda la OMS Histological
typing of odontogenic tumours (Kramer et al, 1992) refleja el estado de conocimientos actual
y se recomienda su uso, sobre todo desde el punto de vista de la cooperación internacional y
la adopción de una terminología uniforme que posibilite y mejore la comunicación entre
estudiantes, profesores y científicos (Reichart, 2002) Esta clasificación se muestra en la tabla
siguiente:
Tabla 1. Clasificación de los Quistes Odontogénicos
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1. Quistes del desarrollo
1.1 "Quistes gingivales" del infante (Perlas de
Epstein)
1.2 Queratoquiste odontogénico (quiste
primordial)*
1.3 Quiste dentígero (folicular)
1.4 Quiste de la erupción
1.5 Quiste periodontal lateral
1.6 Quiste gingival del adulto
1.7 Quiste glandular odontogénico; quiste
sialodontogénico
2. Quistes Inflamatorios
2.1 Quiste radicular
2.1.1 Apical y lateral
2.1.2 Residual
2.2 Quiste paradental (colateral inflamatorio,
bucal mandibular infectado)
Actualmente la OMS ya no la clasifica
como lesión quística; desde el 2005 es
considerado como tumor odontogénico
queratoquístico debido a que este término
refleja mejor su naturaleza neoplásica.
Fuentes: Kramer et al 1992, Barnes et al, 2005)
Quiste dentígero
Es un quiste que rodea la corona y se encuentra unido al cuello de un órgano dentario no
erupcionado y se desarrolla por la acumulación de fluido entre el epitelio reducido del
esmalte y la corona o entre las láminas del epitelio reducido del esmalte (Kramer, 1992;
Reichart, 2002). También es llamado quiste folicular (Neville, 2002; Reichart, 2002; Van der
Waal, 1988).
Imagen 2. Quiste dentígero (Tomada de Sapp, 2005)
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Etiología
Se desarrolla por la acumulación de líquido entre el órgano del esmalte remanente y la
corona del diente subyacente (Neville, 2002; Regezi, 1991; Sapp, 2005), o dentro del mismo
órgano del esmalte (Shear, 2007). Se sugiere que la presión ejercida por el potencial eruptivo
de un diente en un folículo impactado obstruye el flujo venoso y esto induce una rápida
transudación de suero a través de las paredes capilares. El incremento de la presión
hidrostática de ésta acumulación de fluidos separa el folículo de la corona, con o sin el
epitelio reducido del esmalte (Shear, 2007).
No existe una opinión unánime sobre la causa del quiste dentígero. La mayoría de los
investigadores han defendido un origen intrafolicular; es decir, el crecimiento directo del
folículo que envuelve la corona del diente. Otros creen en un origen extrafolicular y sugieren
que el quiste se desarrolla a partir de restos epiteliales extrafoliculares que más tarde se
unen con el folículo de un diente en erupción (Gorlin, 2003). Otra teoría, la de BlochJörgensen propone que la corona de un diente permanente puede erupcionar dentro de un
quiste radicular formado en el ápice de un diente deciduo predecesor (Shear, 2007). Éste
fenómeno puede ocurrir pero es excepcionalmente raro ya que los quistes radiculares
involucrados en la dentición decidua no son comunes.
Una variante de la anterior, la Teoría de Lartschneider, sugiere que un quiste dentígero se
puede desarrollar por infección del folículo dental como resultado de la inflamación periapical
de un diente temporal o por focos sépticos vecinos (Neville, 2002; Shear, 2007).
Características clínicas:
1. Frecuencia: Es difícil determinar la frecuencia de los quistes dentígeros, Reichart
(2002) sugiere que representan alrededor del 17% de todos los quistes
odontogénicos, mientras que, De Paula (2002) y Bhaskar (1977) refieren que
representan el 34%.
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2. Edad: Es más común su presencia alrededor de la segunda y tercera década de vida.
(Bhaskar, 1977; Regezi, 1991).
3. Género: Presenta predilección por el sexo masculino (Neville, 2002; Shear, 2007) en
una proporción de 1.6:1 con respecto a las mujeres (Bhaskar, 1977; Regezi, 1991;
Reichart, 2002).
4. Raza: Su prevalencia es mayor en la raza blanca que en la raza negra, aunque esto
se puede asociar a que la raza blanca presenta mayor frecuencia de órganos
dentarios impactados que la raza negra (Neville, 2002).
5. Localización: en orden de frecuencia están comúnmente asociados con terceros
molares inferiores (Neville, 2002; Reichart, 2002; Bhaskar, 1977; Sapp, 2005),
después con caninos superiores, seguidos por los premolares inferiores y terceros
molares superiores (Shear, 2007), que corresponden a las zonas en las que los
dientes se retienen con mayor frecuencia (Regezi, 1991). Ocasionalmente se asocian
a órganos dentarios supernumerarios u odontomas y rara vez a dientes deciduos
(Neville, 2002).
6. Presentación
clínica:
Los
quistes
dentígeros
pequeños
generalmente
son
asintomáticos (Sapp, 2005), se descubren mediante una exploración radiográfica de
rutina (Neville, 2002). Puesto que el quiste dentígero se forma alrededor de la corona
de un diente incluido, la arcada presentará clínicamente, ausencia de al menos un
diente (Sapp, 2005). Pueden alcanzar un tamaño considerable y asociarse con dolor y
causar asimetría facial (Neville, 2002). Raramente alcanzan un tamaño tan importante
para predisponer a la producción de fracturas patológicas por erosión del hueso
cortical. La compresión digital puede provocar una sensación de crujido por
adelgazamiento de la cortical y cuando no hay hueso cortical limitante, se puede
producir una sensación esponjosa o blanda (Regezi, 1991). La infección secundaria
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de un quiste puede dar lugar a la formación de abscesos y en éstos casos cursan con
sintomatología dolorosa e inflamación (Neville, 2002;, Van der Waal, 1988, Shear,
2007).
Características radiográficas
Se observa como una zona radiolúcida asociada a la corona de un diente no erupcionado.
(Neville, 2002; Reichart, 2002; ,Kramer, 1992; Van der Waal, 1988; Bhaskar, 1977; Regezi,
1991; Shear, 2007; Sapp, 2005) La zona radiolúcida se observa bien definida, con bordes
escleróticos, aunque en quistes infectados puede presentar bordes mal definidos. (Neville,
2002; ,Shear, 2007. Ocasionalmente se puede observar el trabeculado óseo y dar una
impresión errónea de multilocularidad (Shear, 2007).
Generalmente se observa desplazamiento del diente retenido en cualquier plano o posición.
En la mandíbula, la lesión puede extenderse hacia arriba desde la región del tercer molar a la
rama de la mandíbula o hacia delante y abajo a lo largo del cuerpo de la misma. Los quistes
maxilares que afectan región canina pueden extenderse al seno maxilar, al piso de la órbita o
la fosa nasal y los que afectan el tercer molar pueden expandirse distalmente hacia arriba y
afectar la cavidad del seno maxilar (Regezi, 1991).
Imagen 3. Quiste dentígero. Imagen radiolúcida circunscrita alrededor de la corona de
un órgano dentario no erupcionado. Tomada de Sapp, 2005.
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Existen tres subtipos radiográficos (Neville, 2002; Reichart, 2002; Bhaskar, 1977; Shear,
2007; Gorlin, 2003):
a) Central: rodea la corona del diente simétricamente y se extiende en dirección opuesta a la
de su fuerza normal de erupción. Es el más común.
b) Lateral: se desarrolla en la zona mesial o distal del diente y se extiende apartándose del
diente. Puede inclinar el diente o desplazarlo hacia el lado no afectado.
c) Circunferencial (circundante): el diente completo aparece rodeado por el quiste.
Imagen 4. Quiste dentígero. Subtipos radiográficos
Características histológicas
Las características histopatológicas de los quistes dentígeros varían dependiendo de si el
quiste está inflamado o no (Neville, 2002). En un quiste dentígero no inflamado, la cavidad
quística está revestida por una capa relativamente uniforme de epitelio escamoso
estratificado no queratinizado, que mide de 2 a 4 células de espesor (Neville, 2002; Regezi,
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1991). La unión entre el tejido conjuntivo y el epitelio es aplanado (Chretien, 1970). Presenta
una cápsula de tejido conjuntivo fibroso (Gorlin, 2003).
Imagen 5. Quiste dentígero. Revestimiento epitelial consistente en un epitelio
escamoso estratificado delgado sin formación de papilas y una cápsula de tejido
conjuntivo fibroso denso. Tomada de Sapp, 2005.
En un quiste dentígero inflamado la pared de tejido conjuntivo es mas colagenizada y
presenta infiltrado inflamatorio. (Neville, 2002) Según el tipo de inflamación (aguda o crónica)
y su intensidad (leve a grave), el revestimiento epitelial puede convertirse en hiperplásico,
atrófico o ulcerado (Sapp, 2005).
La transformación maligna dentro del revestimiento epitelial de los quistes odontogénicos ha
sido observada en varios tipos de quistes, sin embargo el 60% de los reportes corresponde a
quistes radiculares y residuales seguidos por los quistes dentígeros con un 16%.
Los factores que promueven la transformación maligna no son bien conocidos sin embargo
se sugiere la inflamación crónica como el principal factor predisponente debido a que la
mayoría de los quistes que han sufrido transformación maligna presentan inflamación
crónica. Como sabemos los quistes radiculares y residuales son quistes de origen
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inflamatorio y los quistes dentígeros aunque son de origen del desarrollo se pueden inflamar
secundariamente.
Existen tres mecanismos por los cuales la inflamación puede causar cáncer y son los
siguientes:
1. Durante el proceso de fagocitosis se liberan especies reactivas del oxígeno y
nitrógeno que tienen el potencial de dañar el ADN favoreciendo la carcinogénesis.
2. Los agentes infecciosos pueden transformar directamente a las células por inserción
de oncogenes activos dentro del genoma del huésped inhibiendo los supresores
tumorales o estimulando mitosis.
3. Los agentes infecciosos pueden inducir inmunosupresión con consecuente reducción
de la inmunovigilancia.
El carcinoma epidermoide originado en un quiste dentígero es una lesión rara, sin embargo
posible de desarrollarse. Su incidencia varia entre el 0.3 y 2%, tiene predilección por el sexo
masculino en relación 2.2:1 con el sexo femenino, se presenta mas frecuentemente entre la
6° y 8° década de vida y es 4 veces mas común su localización en la mandíbula que en el
maxilar. Sus características clínicas son muy variables y van desde lesiones asintomáticas
imperceptibles hasta tumoraciones dolorosas que causan expansión maxilar, su diagnóstico
presuntivo se basa principalmente en estudio radiográfico y su diagnóstico definitivo se
establece mediante el estudio histopatológico.
En este tipo de patología, al realizar el diagnóstico presuntivo generalmente no se sospecha
de una lesión maligna por lo que el tratamiento inicial consiste en la enucleación del quiste y
la extracción del órgano dentario involucrado. El retraso en la cicatrización en el sitio
quirúrgico nos puede indicar malignidad, aunque no siempre sucede dicho retraso.
El tratamiento de elección de los tumores malignos originados en quistes odontogénicos es la
resección quirúrgica ya que existe una gran tendencia en los tumores óseos de diseminarse
en los espacios medulares microscópicamente más allá de lo que se observa la lesión
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radiográficamente, por lo que es importante realizar la resección del hueso involucrado en su
totalidad de ser necesario.
Resulta de gran importancia establecer un criterio estricto para el diagnóstico de carcinoma
epidermoide originado en un quiste dentígero, porque existen otras fuentes de las cuales
pudiera derivarse el carcinoma y puede dar lugar a confusiones.
La única forma válida para establecer el diagnóstico de carcinoma epidermoide originado en
el revestimiento epitelial del quiste dentígero es observando microscópicamente un área de
transición entre el epitelio normal y el epitelio maligno.
El estudio histopatológico revela una zona de transición entre el revestimiento epitelial normal
de un quiste dentígero de 2 a 4 células de espesor hacia un carcinoma epidermoide que
generalmente se presenta de moderadamente a bien diferenciado.
Conclusiones
A la fecha existen varias hipótesis sobre la etiología del quiste dentígero y su transformación
a carcinoma epidermoide, sin que se tengan evidencias clínicas que den certeza de la causa
de esta entidad patológica. Si bien el Quiste dentigero no implica compromiso vital, si
ocasiona diversas molestias relacionadas con su crecimiento e interferencia con la fisiología
del aparato estomatognático. Es un objeto de estudio que merece la atención del odontólogo
clínico, dado que es importante que se le dé un diagnóstico adecuado y en consecuencia un
tratamiento oportuno y pertinente.
Los quistes odontogénicos pueden permanecer indoloros e imperceptible en los pacientes,
sin embargo el problema es cuando presenta inflamación, ya que la cronicidad de esta
predispone a la aparición del carcinoma epidermoide (como en el caso de los quistes
dentígeros) que constituye una neoplasia maligna.
Tampoco existe acuerdo sobre su frecuencia, unos autores refieren que es del 17% y otros
que es del 34%, lo cual lleva a la necesidad de realizar estudios que permitan establecer la
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incidencia y prevalencia del padecimiento. Otro aspecto que llama la atención en las
descripciones de la patología es el uso de términos obsoletos y en proceso de desaparición
del léxico médico un ejemplo de ello es cuando se utiliza el término “raza” que revela la
ausencia de una revisión crítica de las traducciones de los libros norteamericanos o
europeos, cuando en la actualidad los textos contemporáneos hablan de la “raza humana”,
es decir los humanos pertenecen a una sola especie, en la que existen distintas etnias, la
aplicación mecanicista de este concepto llevaría a errores de registro en la casuística de esta
entidad patológica, sobre todo en México que es un país mestizo, crisol de etnias
provenientes al menos de Asia, África y Europa. Es por éste motivo que en la República
Mexicana se han emprendido estudios, uno de los primeros es el de Molina (1984) en el
Hospital 20 de noviembre. Por su parte Ovalle (1996) trabajó una casuística durante el lapso
de 1990-1992, en el Estado de Guanajuato. Otro esfuerzo es el realizado por Ledesma
(2000) quien realizó un estudio clínico-patológico de quistes odontogénicos de 1986-1996.
Mosqueda (2002) analizó 856 casos durante 1979-2000 siendo una de las revisiones más
amplias de quistes odontogenicos. Estas investigaciones corresponden al centro de la
República Mexicana y es probable que no sean representativa de la diversidad étnica de la
nación, además de que se realizan en Hospitales y Universidades Públicas, por lo que
quedan fuera de estos servicios las personas que viven en lugares donde no existe
instalaciones medicas que permitan hacer los diagnósticos, y tampoco se tienen programas
de prevención y educación para la salud que impulse a la población a buscar la atención
odontológica.
Los quistes odontogénicos son un objeto de estudio de interés en el campo odontológico en
México, por lo que es necesario redoblar los esfuerzos que los especialistas odontólogos se
encuentran realizando, una casuística amplia en todo el país permitiría establecer su
comportamiento en la población. Abre una línea de investigación semejante a la que hace 40
años se hizo con el proceso de exfoliación de la población infantil, hay que recordar que
antes de los 70s se aplicaban las tablas de países europeos, que no coincidían con los
patrones de los niños mexicanos, y por lo tanto se decía que los pacientes infantiles eran
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“precoces”, hasta que se efectuó un estudio serio en la población, se pudieron establecer las
guías adecuadas a México, del mismo modo es importante el apoyo a la investigación, lo
cual contribuiría al avance clínico y científico de los odontólogos y trabajadores de la salud,
que redundaría en la prevención de amplios sectores poblacionales del pais.
Referencias Bibliográficas
Barnes L, Evenson J, Reichart P, Sidransky D. Who Classification of Tumours. Pathology
and Genetics of Tumours of Head and Neck. IARC Press. Francia. 2005
Barnes L, Evenson J, Reichart P, Sidransky D. (2005) WHO Classification of Tumours.
Pathology and Genetics of Tumours of Head and Neck. IARC Press. Francia.
Bhaskar SN. (1977) Patología Bucal. Editorial El Ateneo. 3° edición. Argentina. Pp: 162-74,
385-95
Chretien PB, Carpenter DF, et al. (1970) Squamous carcinoma arising in a dentigerous cyst.
Presentation of a fatal case and review of four previously reported cases. Oral Surgery
Oral Medicine Oral Pathology. 30: 809-16
De Paula A, Carvalhais J. (2000) Cell Proliferation markers in the odontogenic cyst: effect of
inflammation. Journal of Oral Pathology & Medicine. 29(10):477-82
Gorlin RJ. Patología oral. Editorial Salvat. España. 2003. Pp: 487-96
Kramer IR, Pindborg JJ, Shear M. (1992) WHO Histological Typing of Odontogenic Tumours.
Editorial Springer-Verlag 2° edición. Geneva.
Ledesma, MC., Hernández, JC., Garcés, OM. (2000). Clinico-pathologyc study of
odontogenic cyst in a Mexican sample population. Arch Med Res. 31:373-6.
Mosqueda, TA., Irigoyen MA., Díaz MA., Torres MA. (2002) Quistes Odontogénicos. Análisis
de 856 casos. Medicina Oral 7 (2):89-92.
Neville, BW. (2002) Oral & Maxillofacial Pathology. Editorial Saunders. 2° edición. USA. pp:
356-67, 590-93, 609-10
Ovalle, JW., González, JC. (1994) Incidencia y prevalencia de tumores en cavidad oral en la
zona del Bajío (90-92) Revista ADM 51:133-138.
Regezi, JA. Patología bucal. Editorial Interamericana McGrawHill. México. 1991. Pp: 315-25
12
Reichart, PA. (2002) Atlas de Patología Oral. Editorial Masson. España. Pp: 205-19
Sapp, JP. (2005)Patología oral y maxilofacial contemporánea. Editorial Mosby. 2° edición.
España. pp: 45-69, 135-6, 145-6, 160, 184-200
Shear M, Speight PM. (2007) Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions. Editorial Blackwell
Munksgaard. 4° edición. Ucrania. pp 59-76
Van der Waal. (1988) Oral Pathology. Editorial Quintessence books. pp: 131-41
13