Dolor. Neurobiología del dolor. Componentes. Variables influyentes

11/10/2013
Dr. Pedro Marina
¿Qué es el dolor?
Una señal
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Circuitos del dolor
1. Receptores
2. Vías
aferentes
3. Estructuras
cerebrales
4. Vías
descendentes
Circuitos del dolor
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Mecánicos Aδ
 Estímulos mecánicos
 Mielínicos
Nociceptores
 Rápida velocidad
 Bajo umbral
 Dolor agudo y
punzante (primario)
Polimodales C
 Estímulos mecánicos,
químicos y térmicos
 Amielínicos
 Velocidad lenta
 Alto umbral
 Dolor lento y sordo
(secundario)
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Vías Craneales del
Dolor
La conducción de los impulsos
somáticos aferentes en los dientes se
hace a través de neuronas, cuya
proyección periférica (dendritas) se
origina en la pulpa dental y sus
terminales son receptores de la
periferia pulpar. Su núcleo neuronal
está localizado en el ganglio semilunar
del quinto par craneal (trigémino). La
segunda proyección (axón) se dirige
hacia el sistema nervioso
central. Estas neuronas son
denominadas neuronas de primer
orden y allí, en el núcleo espinal del
quinto par craneal, hacen sinapsis con
una neurona de segundo orden, a
partir de las cuales el impulso es
transmitido a las neuronas de tercer
orden (tálamo), las cuales terminan en
el giro postcentral de la corteza
cerebral.
Mecanismos neuromoduladores del dolor
 Interneuronas
inhibidoras médula
espinal
 Sustancia gris
periacueductal: lugar
de origen de la
mayoría de las vías
descendentes
inhibitorias,
liberadoras de:
 Endorfinas
 NA (formación
reticular)
 Serotonina (núcleo
del rafe)
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Dimensiones del dolor
 Senso-discriminativa (Algognosia): cualidades
sensoriales del dolor. Permiten precisar: localización,
intensidad y variación
 Afectivo-emocional (Algotimia): reúne las sensaciones
que componen la experiencia desagradable. La
integran: expectativas, temores y angustias (conecta
la experiencia presente con el recuerdo de otras y las
emociones vividas). Desencadena los movimientos
de huída, los síntomas vegetativos (cardiovasculares,
respiratorios, digestivos, hormonales, …) y los afectivos
(ansiedad, tristeza, irritabilidad, …)
 Cognitivo-evaluadora: Analiza lo que ocurre y anticipa
lo que puede ocurrir
Conductas asociadas al dolor
Tres fases (similares en todos los mamíferos):
1. Inmediata. Muy variable, pero con predominio de la
analgesia. Impedir que el dolor dificulte la huída, las
estrategias de evitación y la búsqueda de ayuda
2. Ansiedad + conductas de alivio. Retirada y
protección
3. Inmovilidad de la región afectada con un repliegue
general del individuo
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Tipos de dolor
Según localización
 Somático
Generalmente aparece donde se produce el daño tisular. Está
producido por la activación de los nociceptores de la piel, hueso
y partes blandas Suele ser agudo y bien definido
 Visceral
Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración,
compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas,
abdominales o torácicas. También por el espasmo de la
musculatura lisa en vísceras huecas
 Deslocalizado, sordo e irradiado
 Diferente en intensidad (desde molestias a insoportable)
 Se acompaña de síntomas vegetativos: náuseas, vómitos,
diarrea, sudoración, …
Tipos de dolor
Según patogenia
 Nociceptivo
Distintos procesos (traumáticos, infecciosos, tóxicos, funcionales)
que activan nociceptores
 Neuropático
Se origina por lesión, estímulo directo o disfunción del SNC o los
nervios periféricos. Puede tener su origen en acciones médicoquirúrgicas, traumatismos (miembro fantasma), intoxicaciones
(alcoholismo …), infecciones (Sida), metabolopatías (diabetes) o
alteraciones NRL (neuralgia del trigémino)
 Psicógeno
Los factores psicológicos juegan un papel fundamental en el inicio,
gravedad, exacerbación o persistencia del dolor. En ocasiones hay
una enfermedad médica que también contribuye al dolor pero no
es causa suficiente
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Tipos de dolor
Según duración
 Agudo (limitado en el tiempo)
 Desencadena una reacción de evitación
 Alerta al individuo y lo protege
 Es biológicamente útil ante una agresión
 Es topográficamente bastante preciso
 Se asocia a hiperactividad simpática: taquicardia,
sudoración, midriasis, …
 Diagnóstico sencillo y tratamiento eficaz
 Desaparece o disminuye cuando cesa la causa
 Produce ansiedad e incapacitación temporal
 Subagudo. El que sigue a una agresión, traumatismo o
cirugía
Tipos de dolor
Según duración
 Crónico (duración ilimitada)
 Persiste después de la lesión que lo origina
 Carece de finalidad protectora
 No tiene utilidad biológica
 Perjudicial para quien lo padece
 Diagnóstico difícil y resistente a tratamiento
 Se acompaña de depresión e incapacidad permanente
 Incidental. Dolor de características agudas que surge
en un paciente con dolor crónico
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Definición de dolor*
Una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con una lesión
presente o potencial o descrita en términos
de la misma
Siempre subjetiva
Intensidad: la referida por el paciente
*IASP: International Association for the Study of Pain
El dolor se puede cronificar
 25-30 % de la población
presenta dolor crónico
 40% de estos son de origen
craneofacial:
 Masticatorio (artropatías,
síndromes disfuncionales)
 Neurógenos (neuralgias)
 Psíquicos o funcionales
(glosodinia, dolor facial
atípico)
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Factores moduladores
 Neurobiológicos
 Personalidad: estilo para gestionar ansiedad, miedo,






frustración
Sexo y edad
Momento o situación de la vida en la que se produce el
dolor
Relación con otras personas familiares, amigos y
compañeros
Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas
Nivel intelectual, cultura y educación
Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminación
intensa tienden a exacerbar algunos dolores ( cefaleas) y
otros a disminuirlos
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Factores moduladores
 Evitación del dolor,
miedo a sufrir dolor
(ansiedad
anticipatoria)
 Atención dirigida hacia
el dolor (distracción)
 Memoria selectiva para
el dolor
Modelos conductuales dolor
crónico
 Condicionamiento clásico
Estímulos habitualmente neutros, en especial la tensión muscular,
condiciona, provoca y mantiene el dolor. Aunque el dolor es la
respuesta incondicionada a una gran variedad de estímulos
nociceptivos, podría asociarse a estímulos neutros
 Condicionamiento operante
La conducta desarrollada al sentir el dolor agudo, útil para aliviar y
proteger, puede reforzarse ante determinadas contingencias
ambientales y sociales (cuidados del entorno, reposo, efectos
placenteros de analgésicos, beneficios financieros, …) o porque
evita situaciones desagradables o penosas (trabajo,
responsabilidad, …), contribuyendo a perpetuar el dolor
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Modelos conductuales dolor
crónico
 Modelo cognitivo-conductual
El mantenimiento del dolor se explica, además de por los
condicionamientos clásico y operante, por la aparición de
conductas maladaptativas derivadas de la posición
cognitiva (estilo de pensar, creencias y expectativas) que el
sujeto desarrolla a partir de la experiencia dolorosa y del
sufrimiento que le produce
Los pacientes con dolor crónico tienen: “...expectativas
negativas sobre su propia capacidad y responsabilidad para
ejercer toda forma de control sobre su dolor y se ven a sí
mismos como incapaces. Tales evaluaciones
desadaptativas, negativas, sobre su situación y su eficacia
personal refuerzan la experiencia de desmoralización,
inactividad e hiperreactividad a la estimulación
nociceptiva”
Tratamiento
 Farmacológico. Estrategia fundamental. Analgésicos. Los






dolores crónicos con marcado componente psicógeno
responden mejor a AD y α2δ ligandos (Gabapentina)
Intervenciones cognitivo-conductuales. Trabaja con las
evaluaciones de las experiencias vitales para romper el
bucle dolor-depresión-dolor
Relajación. Reducir tensión muscular y estrés psíquico
Biofeedback. Control de las variables psicofisiológicas que
influyen en la percepción del dolor
Hipnosis. Pretende modificar los componentes sensoriales
y afectivos del dolor
Intervenciones familiares
Intervenciones no convencionales: arteterapia, acupuntura,
ejercicio físico
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