SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N A SE O H R VI C IO D Bases fisiopatológicas del tratamiento del dolor Elena Aguirre Alastuey R1 MI Monte San Isidro SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N A SE O H R VI C IO D • Introducción • Clasificación del dolor • Sistema sensorial del dolor • Tratamiento A SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N Introducción IO D • Dolor: Experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a un daño Bsular real o potencial, que permite al organismo responder ante una agresión interna o externa. SE O H R VI C Ø Alta prevalencia y principal moBvo de consulta. Ø Marcado carácter subjeBvo. Ø Dificultad en su evaluación. A SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N Clasificación del dolor SE O H R VI C IO D • Dolor nocicep,vo: Producido por la acBvación de los nociceptores, tanto periféricos como profundos, debido a esBmulos mecánicos, térmicos o químicos. Puede ser somáBco o visceral. Es la causa más frecuente de dolor agudo. • Dolor neuropá,co: Es debido a una irritación del sistema nervioso central, periférico o autónomo de origen traumáBco, metabólico o tóxico. Es la causa más frecuente de dolor crónico. • Dolor psicógeno: Cuando el dolor no coincide con la distribución anatómica del sistema nervioso y se ha descartado patología orgánica que lo jusBfique. A SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N Sistema sensorial del dolor SE O H R VI C IO D • Nivel periférico • Nivel medular • Nivel encefálico SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N A Sistema sensorial del dolor Nivel periférico Nociceptores: Son las terminaciones periféricas de las D fibras aferentes sensoriales primarias, que Benen su soma (primera neurona) en los ganglios raquídeos • Fibras Aδ mielínicas de diámetro fino. • Fibras C amielínicas. SE O H R VI C IO Responden a esTmulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos. También se acBvan por sustancias liberadas por el daño Bsular, como la bradicinina, la histamina, la aceBlcolina y los iones potasio.SENSIBILIZACIÓN SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N A Sistema sensorial del dolor Nivel periférico D Sensibilización: Aplicando esTmulos intensos, repeBdos o prolongados a un tejido lesionado o inflamado se observa que el umbral de excitación de los nociceptores aferentes primarios sufre un descenso y que la frecuencia de descarga aumenta cualqiera que sea la intensidad del esTmulo. Esta favorecido por mediadores de la inflamación como las bradicininas, prostaglandinas y leucotrienos, que inducen a su vez la liberación de la sustancia P por los nociceptores. SE O H R VI C IO SE O H R VI C IO D SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N A Sistema sensorial del dolor Nivel medular • Vía ascendente principal del dolor: Fascículo espinotalámico • Sinapsis dos segmentos superiores en el asta posterior de la médula (segunda neurona) • Decusación SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N A Sistema sensorial del dolor Nivel encefálico • Desde el tálamo (tercera neurona), proyecciones : SE O H R VI C IO D ü Corteza somatosensorial: siBo, intensidad y caracterísBcas del dolor. ü Circunvolución del cíngulo: respuestas emocionales ü Corteza insular frontal: dimensión emocional afecBva o desagradable del dolor. SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N A Sistema sensorial del dolor Modulación SE O H R VI C IO D • Los esTmulos que provienen de la corteza frontal y el hipotálamo ac,van neuronas en el mesencéfalo que controlan las células medulares de transmisión del dolor, a través de neuronas en el bulbo raquídeo. • ConBenen receptores de opioides y pépBdos opioides endógenos como las encefalinas y la endorfina beta. • El dolor y el miedo son los esTmulos que más excitan al sistema de modulación. A SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N Tratamiento • Principios básicos del tratamiento: SE O H R VI C IO D Ø Individualizar el tratamiento según el Bpo e intensidad del dolor. Ø Administrarlo de forma pautada en dolor crónico. Ø Explicar y tratar los efectos secundarios del tratamiento. Ø Emplear la vía de administración oral siempre que sea posible. Ø Emplear los de vida media corta/ vida media larga. O H R VI C IO D AAS, Paracetamol, AINES • Toxicidad: irritación gástrica, nefrotoxicidad, alteraciones en la coagulación. • Paracetamol. • COX-­‐2 selecBvos. SE A SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N Tratamiento Dolor agudo D SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N IO C O H R VI SE A SE O H R VI C IO D A SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N Tratamiento Dolor agudo Analgésicos opiáceos: • Los más potentes, actúan sobre el SNC. • Receptor mu. • Los efectos secundarios/ dosis varían mucho de un paciente a otro. • Nuevas vías de administración: administración medular, intranasal, rectal y transcutánea A SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N Tratamiento Dolor agudo Tipos de fármacos analgésicos opioides: SE O H R VI C IO D • Agonistas puros: Morfina, Fentanilo, Codeína, Metadona. • Agonistas-­‐ antagonistas: Pentazocina, Nalbufina. • Agonistas parciales: Buprenorfina. A SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N Tratamiento Dolor crónico SE O H R VI C IO D • Evaluar factores emocionales y orgánicos antes de emprender tratamiento. • Lograr objeBvos concretos y realistas. • Estrategias: v AnBdepresivos. v AnBconvulsivos y anBarrítmicos. v Uso prolongado de opiáceos: tolerancia y dependencia bsica. A SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N Tratamiento Dolor crónico O C IO D An,depresivos: • Alivian el dolor crónico, menores dosis como analgésico que como anBdepresivo. • ÚBles en dolores neuropáBcos: neuropaTa diabéBca y neuralgia postherpéBca. • Potencian la acción de los opioides. • Mayor eficacia: AnBdepresivos tricíclicos-­‐ SE H R VI inhiben recaptación de noradrenalina y serotonina, potenciando la inhibición de la respuesta dolorosa. Aumentan número de receptores y pépBdos opioides, si se administra de forma crónica. O H R VI C IO D An,convulsivos : • GabapenBna, carbamacepina y pregabalina. • En dolor neuropáBco. • Bloquean canales de Ca disminuyendo excitabilidad neuronal postsinápBca. SE A SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N Tratamiento Dolor crónico An,arrítmicos: • MexileBna y lidocaína • Bloquean impulsos de nociceptores aferentes primarios. D SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N IO C O H R VI SE A Tratamiento A SP E M IT E AL DI C D IN E A LE I N Ó T N E R N Bibliograba SE O H R VI C IO D • Harrison 17ª edición • Plan Nacional para las técnicas y tratamiento del dolor (cap. 8) • Manual de tratamiento del dolor 2ª edición.