Relación entre el ángulo de inclinación del calcáneo y astrágalo y la

RELACIÓN ENTRE EL ÁNGULO DE INCLINACIÓN DE CALCÁNEO Y ASTRÁGALO Y LA PRESENCIA DE
FASCITIS PLANTAR
Plaza Lastras I, Chillida Redondo M, Pérez del Castillo L, Orejana García AM.
Objetivos:
El objetivo de este estudio es valorar en pacientes con fascitis plantar cómo se encuentra el valor
de los ángulos de inclinación de astrágalo y calcáneo. Así mismo, se valorará la relación con la
presencia de espolón calcáneo
Introducción:
La fascitis plantar es la lesión más común de la aponeurosis plantar. Según su etiología las
podemos dividir en:
• Entensopatías mecánicas o miofascitis de la inserción de calcáneo. Hay afectación del
componente medial superficial, el aductor del primer dedo y en ocasiones el flexor corto de
los dedos.
• Fascitis plantar. Hay afectación del cuerpo del componente medial de la aponeurosis
plantar.
• Rotura de la aponeurosis plantar, a nivel superficial o de la inserción.
Para entender un poco mas estas 3 patologías de la aponeurosis plantar, haremos un RECUERDO
ANATÓMICO:
La aponeurosis plantar es un tejido fibroso que discurre longitudinalmente a lo largo de la
superficie plantar del pie, profunda en relación al tejido subcutáneo y cubriendo la musculatura
plantar y estructuras neurovasculares.
Se origina en la tuberosidad inferomedial del calcáneo, extendiéndose en sentido distal por la
planta del pie en forma triangular hasta la región plantar de las cabezas metatarsales y base de los
dedos distalmente, formando cinco bandas que se insertan por medio de cintillas pretendinosas en
las bases de las falanges proximales, ligamento transverso metatarsal, y vainas tendinosas de los
flexores de los dedos. Tiene una parte mas superficial y otra profunda.
Se compone de 3 fascículos longitudinales diferentes que debido a su localización anatómica, se
denominan:
• Componente central: el cual es el mas grueso y fuerte de los tres. Es la fascia plantar,
propiamente dicha.
• Componente medial: es el mas fino y débil de los tres. Cubre al abductor del hallux. Da
ramas a la aponeurosis dorsal del pie, retináculo extensor y retináculo flexor.
• Componente lateral: se origina en el margen lateral de la tuberosidad medial de calcáneo,
cerca del origen del abductor del 5º dedo. Se extiende anterior y lateralmente de su origen
para dividirse en 2 bandas: una medial y una lateral. La banda medial discurre medial al
abductor del 5º dedo, mezclándose a nivel plantar con los platos de la 4ª y a veces 3º
AMTF. La banda lateral (la mas fuerte de las 2) se inserta en la base del 5º meta.
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ETIOPATOGENIA:
La fascia plantar tiene un papel esencial de transmisión de fuerzas del tríceps sural hacia los
dedos, y su viscoelasticidad permite restituir por resorte elástico, una gran cantidad de energía en
cada zancada o salto.
También actúa como estabilizador en carga del ALI, y en situaciones como:
•
Pies pronados
•
Pies cavos
•
Retracción de la musculatura posterior de la pierna (tríceps sural), multiplicándose la
tensión que tiene que soportar la fascia plantar
•
Debilidad de la musculatura intrínseca del pie
Van a
•
•
•
provocar un incremento de la tensión en la fascia, que junto con:
Microtraumatismos repetidos en deportistas
Incremento brusco de la actividad
Aumento de peso repentino (embarazo), donde el sistema músculoligamentoso que
soporta el pie, es insuficiente para el peso de la persona
• Calzado inadecuado
• Permanencia prolongada en bipedestación o caminando
Van a provocar la aparición de sintomatología clínica dolorosa.
Como consecuencia de estos microtraumatismos continuos de tracción sobre la fascia plantar, se
desarrolla un proceso inflamatorio con cambios degenerativos en el origen de la fascia con una
periostitis del tubérculo medial del calcáneo, que puede dar lugar a una osificación y desarrollo de
espolón calcáneo, por lo general pequeño y orientado horizontalmente.
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SINTOMATOLOGÍA:
El dolor se localiza generalmente a nivel de la tuberosidad posteromedial del calcáneo que se
irradia a lo largo del borde medial del ALI. El dolor aparece en el fase de despegue de la marcha.
Suele ser típico el horario del dolor, pues se intensifica tras el reposo (bien nocturno o durante el
día) en el que la fascia tras permanecer relajada, vuelve a sufrir con la deambulación variaciones
repetidas de su tensión. Suele disminuir al distensionarse con la actividad a lo largo del día, pero
puede aumentar si ésta se excede.
Según la evolución se distinguen 3 formas clínicas:
- Aguda: la evolución es inferior a 3 semanas
- Subaguda: entre 3 y 8 semanas
- Crónica: la evolución es superior a 8 semanas
DIAGNÓSTICO:
1º- Estudio biomecánico de la marcha
2º- Radiología simple: habitualmente es anodina, pero en casos cronificados podemos observar un
espolón calcáneo mas o menos desarrollado. La presencia o ausencia del mismo no es significativo
en principio, ya que hasta la fecha no se ha demostrado que éste hallazgo guarde correlación
clínica, y lo que sí se ha demostrado es el origen de éste espolón en la inserción de la musculatura
plantar corta, mas que en la aponeurosis plantar. Hay, sin embargo, estudios que implican al
espolón como causa de talalgia, al producir por vecindad anatómica irritación o compresión de la
primera rama del nervio plantar externo, que inerva el abductor del 5º dedo y la inserción
calcánea de la fascia plantar.
Está en estudio la relación entre la inclinación de astrágalo y calcáneo en la aparición de la fascitis
plantar.
3º- Ecografía: procedimiento mas habitual para confirmar el dx. Pone en evidencia el
engrosamiento facial, así como eventuales calcificaciones en su seno. También se detectan
fácilmente la rotura facial aguda o la bursitis subcalcanea.
4º- RMN: debe realizarse sólo si las anteriores pruebas son normales
5º- Gammagrafía ósea
6º- Electromiografía: sólo si sospechamos de un origen neuropático del dolor, como puede ser un
dolor radicular S1 por hernia discal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Existen numerosas entidades patológicas que pueden ser causa de la talalgia:
- Artritis reumatoidea
- Espondilitis anquilosante
- Enfermedad de Reiter (síndrome con la característica triada de artritis, conjuntivitis y
ureitis)
- Neuropatía por atrapamiento de la 1ª rama del nervio plantar lateral
- Neuropatía radicular S1 por discopatía lumbar
- Bursitis subcalcánea
- Degeneración de la almohadilla plantar
- Fractura por estrés de calcáneo en pacientes con osteoporosis intensa
- Tumores óseos
- Fibromatosis plantar o enfermedad de Ledderhose: fibroesclerosis de la fascia superficial,
caracterizada por la presencia de nódulos plantares dolorosos de un diámetro inferior a 2
centímetros fuertemente adheridos a la piel
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-
Osteomielitis bacteriana de calcáneo, acompañada de fiebre y tumefacción local
Enfermedad de Sever: niños de 9 a 15 años
Enfermedad de Haglund, tendinopatías de Aquiles, bursitis pre o retrocalcánea: diferente
presentación clínica
TRATAMIENTO:
Existen múltiples tratamientos, no existiendo consenso sobre cual es el mas efectivo, pero sí que
hay un acuerdo acerca de que el tratamiento conservador es suficiente en el 90% de los casos
tratados durante un periodo entre 6 y 12 meses. Cuanto mas precozmente es iniciado, más
rápidamente se obtiene la curación.
Estos tratamientos se basan fundamentalmente en:
- acción antiinflamatoria y analgesia
- descarga de inserción facial
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
1- Adelgazamiento en caso de sobrepeso
2- Reposo: si se halla en fase aguda, 2 semanas de descarga parcial con bastones ingleses. En
fases subagudas o crónicas se restringirá la actividad física (no mucha colaboración)
3- Vendaje funcional: disminuirá tensión sobre la fascia
4- Crioterapia: fase aguda 10 min / 2-3 veces / día
5- Ortopodológico:
* POT de EVA 40º-45º Shore + ALI + CSR o TCD (según exploración biomecánica).
* Órtesis de polipropileno invertidas según exploración biomecánica.
6- Farmacológico: AINES
7- Tratamiento fisioterapéutico: masoterapia, electroterapia, laserterpia de radiación infrarroja,
ondas de choque, cinesiterapia, ...
8- Ejercicios domiciliarios: estiramiento de la fascia plantar
En los casos que fracasen los métodos anteriores (frecuente) se implantará:
REPOSO +
1- Corticoesteroides en infiltración perifascial (aunque son útiles en el tratamiento se puede
predisponer a una rotura de la fascia plantar)
2- Férulas nocturnas con ligera dorsiflexión de la articulación tibioperoneastragalina.
3- Se llegará incluso a colocar botín de escayola en casos resistentes a todo lo anterior,
durante 5 semanas
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
En los casos de dolor crónico y severo en lo que el tratamiento conservador durante los 6-12
meses se ha mostrado ineficaz.
Fasciotomía plantar: Sección transversal subtotal (1/3 medial) de la fascia a unos 2 cm de su
inserción, preservando su continuidad en el componente central y lateral para evitar
complicaciones tales como pie plano secundario a la cirugía.
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Material y Métodos:
1- TIPO DE DISEÑO
El diseño empleado en este trabajo es de carácter comparativo de corte retrospectivo
Se pretende establecer la existencia o no de significación estadística en relación a la aparición de
fascitis plantar y el ángulo de inclinación de astrágalo y calcáneo de los pacientes estudiados.
Como variable del estudio se tomó la presencia o no de espolón calcáneo.
2- CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
La muestra se compone de un total de 112 pies pertenecientes a los 56 pacientes que acudieron a
la Clínica Universitaria de Podología de la Universidad Complutense de Madrid. Todos los pacientes
cumplían los requisitos y aceptaron voluntariamente a formar parte del estudio.
Æ Criterios de inclusión del estudio:
Pacientes que acudieron al Servicio de Patología y Ortopedia de la C.U.P. de la U.C.M. con dolor
de origen mecánico localizado en el talón.
Æ Criterios de exclusión del estudio:
Pacientes que presentaban enfermedades reumáticas, metabólicas, neurológicas, fracturas de
retropié, cirugía de retropié y parestesias en talón o signo de “Tinel” positivo en nervio tibial
posterior.
Æ Grupo Control:
Pacientes que acudieron al Servicio de Patología y Ortopedia de la C.U.P de la U.C.M. para realizar
revisión biomecánica y no presentaban patología.
3- RECOGIDA DE DATOS
A todos los pacientes se les realizó ambas radiografías, lateral y en carga y se les midió el valor del
ángulo de inclinación de astrágalo y calcáneo.
a) Radiografía lateral en carga:
- Paciente en bipedestación
- Chasis colocado verticalmente medial al pie a radiar y en contacto con él
- Haz de rayos colocado paralelo al suelo, con una distancia foco-placa de 90 cm
- Se centra el haz de rayos a nivel de cuboides
- Dosis de aplicación: 42-48 Kw. y 2,5-4,0 mAp
b) Medición ángulo de inclinación de astrágalo: se halla la bisectriz de astrágalo y se halla el
ángulo con la línea horizontal del suelo. La bisectriz del astrágalo la hallamos marcando 2 puntos
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en la zona dorsal y en la zona ventral de cabeza y cuello, hallando los puntos medios y obteniendo
dicha bisectriz.
Valor normal: 20º
b) Medición ángulo de inclinación calcáneo: se traza una línea que pase por la tuberosidad inferior
de calcáneo y por el punto mas caudal de la articulación calcáneo-cuboidea, y se halla el ángulo
con la horizontal del suelo.
Valor normal: 20º
Se comparó los resultados obtenidos en ambos grupos mediante la prueba de la t de Student. Se
tomó como valor de significancia estadística p< .05 (α = 0.05). El análisis estadístico se realizó
mediante el paquete informático SPSS® 14.
Resultados:
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
EDAD DE LA MUESTRA
Muestra
G. PACIENTES
G. CONTROL
N
Media
Desv típica
26
30
50,38
44,53
13,986
15,969
Error típ de la
media
2,743
2,916
La edad media de la muestra fue de 50,38% + 13,986, frente a los 44,53% + 15,969.
SEXO
Æ GRUPO PACIENTES:
HOMBRES
MUJERES
16
10
53,3%
33,3%
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HOMBRES
MUJERES
Æ GRUPO CONTROL:
HOMBRES
MUJERES
14
16
46,7%
53,3%
HOMBRES
MUJERES
INCLINACIÓN DE ASTRÁGALO:
Muestra
G. PACIENTES
G. CONTROL
N
26
30
Media
22,65º
20,93º
Desv típica
6,633
5,977
Error típ de la media
1,301
2,916
El valor medio del ángulo de inclinación de astrágalo fue de 22,65º + 6,633 en el grupo de
pacientes, mientras que en el grupo control fue de 20,93º + 5,977.
INCLINACIÓN DE CALCÁNEO:
Muestra
G. PACIENTES
G. CONTROL
N
26
30
Media
22,23º
22,93º
Desv típica
5,369
3,868
Error típ de la media
1,053
0,706
El valor medio del ángulo de inclinación de calcáneo fue de 22,23º + 5,369 en el grupo de
pacientes, mientras que en el grupo control fue de 22,93º + 3,868.
PRESENCIA DE ESPOLÓN CALCÁNEO:
Æ GRUPO PACIENTES:
ESPOLÓN SI
ESPOLÓN NO
Frecuencia
6
20
Porcentaje
23,1 %
76,9 %
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23,1%
SI
NO
76,9%
Æ GRUPO CONTROL:
Frecuencia
3
27
ESPOLÓN SI
ESPOLÓN NO
Porcentaje
10%
90%
10%
SI
NO
90%
Vemos un porcentaje mucho mas elevado de NO presencia de espolón calcáneo tanto en el grupo
de pacientes como en el grupo control.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Prueba de muestras independientes
Prueba de
Leven
para la
igualdad
de
varianzas
F
Sig.
Prueba T para la igualdad de medias
t
gl
Sig
Diferencia Error típ
(bilateral)
de las
de la
medias diferencia
95% Intervalo
de confianza
para la
diferencia
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Inferior Superior
EDAD
,594
,444 1,448 54
,153
5,851
4,042
-2,252
13,954
ASTRÁGALO
,098
,756 1,021 54
,312
1,721
1,685
-1,658
5,099
2,201 ,144 -,567 54
,573
-,703
1,239
-3,186
1,781
CALCÁNEO
En la tabla queda de manifiesto que las muestras usadas para el estudio no presentan diferencias
de edad (p = ,153).
Así mismo, los valores medios del ángulo de calcáneo y de astrágalo en ambas muestras no
presentan diferencias estadísticamente significativas.
Se ha utilizado para el análisis estadístico la t de Student para 2 muestras independientes.
Para valorar si hay diferencias estadísticamente significativas en la presencia de espolón de
calcáneo entre el grupo de pacientes y el grupo control, se hace la prueba de la chi cuadrado, al
ser esta una variable cualitativa
Tabla de contingencia ESPOLÓN * MUESTRA
ESPOLÓN
SI
NO
Toltal
MUESTRA
PACIENTES
CONTROL
6
2
20
18
26
20
TOTAL
8
38
46
Pruebas de chi-cuadrado
Valor
gl
Chi-cuadrado de Pearson
1,346 (b)
1
Sig. Asintótica
(bilateral)
,246
Razón de verosimilitud
1,413
1
,234
Asociación lineal por lineal
1,316
1
,251
N de casos válidos
46
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El valor de la prueba muestra que la presencia del espolón calcáneo no es significativamente
mayor en el grupo de pacientes que en el grupo control.
Conclusiones:
Los resultados no muestran una significación estadística, por lo que podemos decir que no existe
relación entre el ángulo de inclinación de astrágalo y calcáneo y la presencia de fascitis plantar.
La variable de aparición de espolón calcáneo tampoco presenta significación estadística.
Referencias Bibliográfica (no más de 6 citas):
•
Sáez Martinez, J.A. Pérez Rico, J. Fascitis Plantar: lesiones de la aponeurosis plantar.
Podología clínica 2006 ; 7(4) : 135-138
•
Basas García, A. Fascitis Plantar: prevención y tratamiento. Revista Española de
Podología 1999 ; X(3) : 149-154
•
Prieto Riaño, R. Prieto García, J.M. Fascitis Plantar: diagnóstico y tratamiento. Revista
Española de Podología 2003; XIV (6): 272-278
•
Núñez-Samper, M. Llanos Alcázar, L.F. Biomecánica, medicina y cirugía del pie. Masson
S.A. 1997
•
Kirby K. Foot and Lower Extremity Biomechanics II: Precision Intricast Newsletters, 19972002
•
Argimon JM, Jimenez J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. Madrid: Ed.
Harcourt; 2000: 15-18: 19-38.