La Fuente, 24 - Entreplanta Telf. 926 42 1889 Fax 926 43 15 95 13500 PUERTOLLANO D./Dña.: D.N.I.: AUTORIZO A LA ENTIDAD: CON DOMICILIO: LOCALIDAD: PROVINCIA: AL PAGO DE LOS RECIBOS CORRESPONDIENTES A LAS CUOTAS DE COLEGIADO TRIMESTRALES QUE PRESENTE EL COLEGIO OFICIAL DE GRADUADOS E INGENIEROS TECNICOS INDUSTRIALES DE CIUDAD REAL. AGRADECIENDO QUE SE SIRVAN ATENDER CON CARGO A MI CTA.CTE/LIBRETA. IBAN A NOMBRE DE: ABIERTA EN ESA ENTIDAD. ATENTAMENTE, Fdo.: Los datos personales proporcionados serán incorporados en nuestros ficheros con el fin de gestionar el pago de los recibos indicado. Para ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición o cancelación pueden dirigirse a la dirección responsable del fichero: Colegio Oficial de Graduados e Ingenieros Técnicos Industriales de Ciudad Real, C/. La fuente, 24, entreplanta, 13500 Puertollano. Con el fin de poder realizar esta gestión sus datos serán transmitidos únicamente a las entidades que en cada momento se contraten a los efectos de realizar este servicio