Naysin Yurai Vélez Martínez Xóchitl Helga Castro Martínez Margarita Ibarra Hernández Julio Alberto Ramos de la Mora Francisco Mendoza Carrera LA CONDICIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 INTRODUCCIÓN Este estudio se hizo entre población mestiza del Estado de Jalisco. Sus resultados son de importancia para el campo clínico y social. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2), es una enfermedad que está afectando bastante a nuestra población, considerando que un gran número de personas son portadoras de esta patología, y es trascendental que conozcamos los factores de riesgo de esta enfermedad ya que de esa manera podemos prevenir o mejorar la calidad de vida de la población portadora. La DM2, afectando a más de 170 millones de individuos en el mundo, en México es una de las principales causas de morbimortalidad y retiros prematuros. La Encuesta Nacional de Salud 2000 señala una prevalencia de 10.5 de DM2 en la población adulta, y las estadísticas de centros hospitalarios del Sector Salud indican que se encuentra entre la se- gunda y tercera causa de los egresos hospitalarios y tercera o cuarta en la demanda de consulta externa, además de que la mortalidad en 1999 debida a DM2 o sus complicaciones pasó del cuarto al tercer lugar. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónico degenerativa metabólica, es un común síndrome genético multifactorial, el cual está determinado por diversos genes y factores ambientales, caracterizada principalmente por hiperglucemia secundaria a múltiples defectos en la acción y secreción de la insulina. La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina, pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina 81 La condición de factores de riesgo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Naysin Yurai Vélez Martínez, Xóchitl Helga Casrto Martínez, Margarita Ibarra Hernández, Julio Alberto Ramos de la Mora, Francisco Mendoza Carrera en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina, mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona. Para el diagnóstico de la DM se pueden utilizar cualquiera de los siguientes criterios: 1. Síntomas de diabetes más una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Casual, se define como cualquier hora del día, sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso. 2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/ dl (7 mmol/l). En ayunas se define como un periodo sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas. 3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Diagnóstico Diabetes Mellitus Glucemia ayunas Glucemia en PTOG mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L Plasma o suero venoso* >126 >7 >200 >11.1 Sangre total venosa >110 >6.1 >180 >10 Plasma capilar >126 >7 >220 >12.2 Sangre total capilar >110 >6.1 200 >11.1 * El plasma o suero debe separarse mediante centrifugación tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la glicólisis que puede dar lugar a subestimar la glucemia. Si esto no es posible, la muestra debe conservarse entre 0 y 4 C hasta la separación del plasma o suero. La adición de fluoruro de sodio no previene totalmente la glicólisis. La clasificación de la DM se basa fundamentalmente en su etiología y características fisiopatológicas, pero adicionalmente incluye la posibilidad de describir la etapa de su historia natural en la cual se encuentra la persona. Esto se describe gráficamente como una matriz donde en un eje figuran los tipos de DM y en el otro las etapas. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA: Diabetes mellitus tipo 1: es ocasionada por la destrucción de las células beta, lo que produce deficiencia absoluta de insulina. Ésta se produce por dos mecanismos: inmunológicos e idiopáticos. II. Diabetes mellitus tipo 2: representa el 90% de los casos de diabetes en el país. 82 Naysin Yurai Vélez Martínez, Xóchitl Helga Casrto Martínez, Margarita Ibarra Hernández, Julio Alberto Ramos de la Mora, Francisco Mendoza Carrera Es ocasionada por resistencia a la acción de la insulina y por falla de las células β. Estos dos trastornos suceden simultáneamente y se manifiestan de manera variable en cada persona que la padece. III. Otros tipos específicos de diabetes: representan alrededor del 1% de los casos, y son originados por otras causas, incluyendo las siguientes: – – – – – – – Defectos genéticos en la función de las células Betas (β) Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Inducida por medicamentos o químicos Inducida por infecciones Formas no comunes de diabetes mediada por inmunidad Otros síndromes genéticos asociados con diabetes IV. Diabetes mellitus gestacional: consiste en la intolerancia a la glucosa que se manifiesta en el tercer trimestre del embarazo; es ocasionada por la acción de las hormonas contrarreguladoras que produce la placenta, y por la resistencia a la insulina que ocurre en condiciones normales durante el embarazo. Esta enfermedad conlleva a diferentes complicaciones, que generalmente se encuentran subdivididas en microvasculares y macrovasculares, dentro de las microvasculares podemos encontrar enfermedades de los ojos, así como problemas en el riñón como la insuficiencia renal crónica, la cual es una de las principales complicación de esta enfermedad oca- La condición de factores de riesgo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sionando gran cantidad de muertes en nuestro país, además de causar ceguera, amputación de miembro inferior y de falla renal en adultos. Las complicaciones macrovasculares son factores de mayor riesgo para enfermedades del corazón y circulación, entre otros. Los factores de riesgo asociados con la DM2 incluyen los siguientes: –Historia familiar de DM2 – Edad, sobre todo en personas mayores de 45 años – Obesidad, sobre todo en personas con aumento en la circunferencia abdominal – Antecedentes de diabetes gestacional o de haber tenido productos que pesaron más de 4 kg al nacer –Dislipidemia –Sedentarismo – Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) manifestados por irregularidades menstruales y/o exceso de vello, hirsutismo. La OMS ha establecido que una persona es obesa cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayor de 30 kg/m2 y tiene sobrepeso cuando el IMC está entre 25 y 29.9 kg/m2. El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la talla en metros elevada al cuadrado. Idealmente toda persona con diabetes debería tratar de mantener su IMC en el rango normal (menor de 25 kg/m2). Sin embargo, se puede considerar un IMC menor de 27 kg/m2 como una meta intermedia que equivale a tener un sobrepeso menor del 20%. La OMS sigue considerando hipertensa a la persona que tenga una presión arterial (PA) superior 83 La condición de factores de riesgo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Naysin Yurai Vélez Martínez, Xóchitl Helga Casrto Martínez, Margarita Ibarra Hernández, Julio Alberto Ramos de la Mora, Francisco Mendoza Carrera a 140/90 mmHg. Sin embargo, algunos ensayos clínicos han demostrado el beneficio de lograr presiones arteriales diastólicas de 80 mmHg o menos en personas con DM. Con relación a la presión arterial sistólica todavía no hay suficiente evidencia para establecer un nivel óptimo en personas con diabetes. La OMS y el National Joint Committee (NJC) en su sexto informe, sugieren que se considere como PAS “óptima” un valor inferior a 120 mmHg para la población general. En la mayoría de las guías actuales se propone que toda persona con DM mantenga su PA por debajo de 130/80 mmHg y esta sigue siendo la recomendación de la ALAD. 84 Los factores de riesgo representan situaciones identificables que se asocian con DM2; es por ello que se utilizan como auxiliares para determinar, predecir o prevenir el desarrollo de la enfermedad o de sus complicaciones con varios años de anticipación; influye en ello la oportunidad con que se identifiquen y el control que se alcance en los factores modificables tales como sobrepeso, obesidad, control de las enfermedades concomitantes (hipertensión arterial), trastornos del metabolismo del colesterol y triglicéridos, sedentarismo, estrés emocional, tabaquismo y alcoholismo. Asimismo se utilizan como orientadores para establecer el tratamiento apropiado a cada diabético y como indicadores del pronóstico de la calidad de vida y sobrevida. Los factores de riesgo pueden presentarse en cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la enfermedad y pueden modificarse a través del tiempo; por ello, es importante realizar una búsqueda intencional periódica para detectar en forma temprana la enfermedad y facilitar el diagnóstico y tratamiento oportunos con el inicio de medidas preventivas potenciales como la educación para la salud en grupos de riesgo, el control específico de factores modificables y evaluación de las opciones terapéuticas apropiadas a las características de cada diabético, lo cual repercutirá favorablemente en la morbilidad y mortalidad inherentes a la enfermedad. El control de la DM elimina los síntomas, evita las complicaciones agudas y disminuye la incidencia y progresión de las complicaciones crónicas microvasculares. Al combinarlo con el control de otros problemas asociados como la hipertensión arterial y la dislipidemia, también previene las complicaciones macrovasculares. Naysin Yurai Vélez Martínez, Xóchitl Helga Casrto Martínez, Margarita Ibarra Hernández, Julio Alberto Ramos de la Mora, Francisco Mendoza Carrera La condición de factores de riesgo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 MATERIAL Y MÉTODOS Se evaluó un grupo de pacientes voluntarios de cualquier sexo y edad, con diagnóstico de DM2 de la consulta externa de la Clínica de Salud Renal del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde (HCGFAA). Se lograron captar en total 160 pacientes, de los cuales se consideraron los siguientes criterios: Criterios de inclusión: Individuos mexicanos mestizos con diagnóstico de DM2. l Criterios de exclusión: Pacientes que deseen salir del estudio. Los pacientes acudieron a consulta al HCGFAA, en donde se les realizó; llevan un control de su enfermedad y ahí mismo se les realizó la historia clínica con la que se supo recolectar toda la información referente a los antecedentes de cada uno de estos pacientes. Una vez obtenidos todos los datos de los 160 pacientes, analizamos siete factores de riesgo: ANTECEDENTES DE HIPERTENCIÓN ARTERIA l ANTECEDENTES DE FAMILIA CON DM2. l RESULTADOS l EDAD lSEXO lTABAQUISMO lOBESIDAD lOCUPACIÓN l En la edad, encontramos que la mayoría de nuestros pacientes eran mayores de cincuenta años (cuadro 1). En cuanto al sexo, esta enfermedad la encontramos más frecuente en el sexo femenino que en el masculino (cuadro 1). CUADRO 1 VARIABLES EDAD (>50 años) SEXO FREPORCENCUENCIA TAJE 129 81 F = 94 M = 66 F = 59 M = 41 MEDIA 58 ± 10 (34-88 años) 85 La condición de factores de riesgo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Naysin Yurai Vélez Martínez, Xóchitl Helga Casrto Martínez, Margarita Ibarra Hernández, Julio Alberto Ramos de la Mora, Francisco Mendoza Carrera Al analizar el factor de la obesidad, encontramos que sólo treinta y tres de nuestros 160 pacientes tenían problemas de obesidad (gráfica 1). ANTECEDENTES DE OBESIDAD SI NO 33% 67% Gráfica 1: antecedentes de obesidad. En cuanto a las ocupaciones, encontramos diversidad de ocupaciones dentro de las cuales las tres más frecuentes fueron el desempleo con un 6%, el comercio con un 14% y el hogar con 45% (gráfica 2). 100 73 50 3 0 Intendente 4 4 5 6 8 10 23 Enfermería Campesino Empleados Jubilados Obreros Desempleados Comerciantes Hogar 22 Los antecedentes familiares con DM2 es uno de los factores más importantes, se encontró que 135 pacientes de los 160 contaban con antecedentes familiares de esta enfermedad (gráfica 3). ANTECEDENTES FAM DE DM2 SI Otros NO Gráfica 2: ocupación de los pacientes. 84% 16% 16% Gráfica 3: antecedentes de familiares con diabetes mellitus tipo 2. 86 Naysin Yurai Vélez Martínez, Xóchitl Helga Casrto Martínez, Margarita Ibarra Hernández, Julio Alberto Ramos de la Mora, Francisco Mendoza Carrera En los antecedes de hipertensión arterial, se encontró que 102 de nuestros pacientes contaban con este antecedente (gráfica 4). ANTECEDENTES HTA SI CONCLUSIÓN Con los factores analizados en estos pacientes, podemos decir que: n NO n 36% n n 64% La condición de factores de riesgo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Esta enfermedad se presenta más frecuentemente en personas mayores de cincuenta años. Es mucho más frecuente en mujeres que en hombres. La mayoría de estas personas no tenían problemas de obesidad. Dentro de las ocupaciones, encontramos que un gran porcentaje de estos pacientes se dedicaban al hogar, siendo esta ocupación la más frecuente. Gráfica 4: antecedentes de hipertensión arterial. Por último, analizamos el tabaquismo, en el cual no hubo mucha diferencia; encontramos que 71 de nuestros pacientes sí fumaba (gráfica 5). ANTECEDENTES DE TABAQUISMO SI 56% NO 44% Gráfica 5: antecedentes de tabaquismo 87 La condición de factores de riesgo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 n n n Naysin Yurai Vélez Martínez, Xóchitl Helga Casrto Martínez, Margarita Ibarra Hernández, Julio Alberto Ramos de la Mora, Francisco Mendoza Carrera La mayoría de estas personas tenían antecedentes de familiares con DM2. La mayoría también tenían antecedentes de hipertensión arterial dentro de su historial clínico. No existe mucha diferencia de tabaquismo entre los que sí fuman y que no en personas con esta enfermedad; sin embargo, sí fueron más lo que fumaban, con un pequeño porcentaje. BIBLIOGRAFIA: 1) 88 United States Renal Data Sistem (USRDS). Annual Report, 2007. www.usrds.org. Última visita Abril de 2008. 2) Thomson A, Wotze M. The Cytokine Handbook. Tomo 2, 2ª edición. Academic Press. Gran Bretaña, 2003. 3) División de Medicina Molecular, Centro de Investigación Biomédica de Occidente, IMSS. Guadalajara, Jalisco. 4) Servicio de Nefrología, Hospital Civil de Gua dalajara Fray Antonio Alcalde. Guadalajara, Jalisco. 5) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/phycard.pdf 6)www.google.com 7) La Encuesta Nacional de Salud 2000 secretaria de salud. 8) FEDERACIÓN MEXICANA DE DIABETES www.fmdiabetes.org/