Edad expresada en: años meses

Encuesta sobre Morbimortalidad en Accidentes de Transito
COMITÉ DE MORBI-MORTALIDAD DE LA AAOT
1- Datos del lesionado:
PACIENTE:
(solo numero o iniciales para identificarlo)
DD
MM
AAAA
Sexo:
Fecha de nacimiento:
años
meses
Edad expresada en:
Edad
Femenino
Masculino
2- Internación:
Institución de Ingreso:
Publica
Obra Social
Fecha del accidente:
20 ___
Hora del accidente:
Privada
Día de la semana:
Lu
Vi
Ma
Sa
Mi
Do
Ju
(Usar formato 24 hs.)
3- Condición del lesionado:
Peatón
Pasajero
Conductor
Otro
NS/NR
Otro: ______________________
4- Modo de Transporte
Bicicleta
Moto/ciclomotor
Automóvil
Camioneta/furgoneta
Ómnibus
Camión
Tren
Tracción animal
Maquina Agrícola
Maquina Vial
Otro:
NS/NR
Otro: ____________________________
5- Localización del paciente accidentado:
a. Peatón:
Cruzando la calle
Banquina
Vereda
Parada de Ómnibus
No corresponde
NS/NR
b. Dentro del Vehículo:
Asiento del conductor
Asiento trasero derecho
Asiento del acompañante
Caja abierta
Asiento trasero izquierdo
Caja cerrada
Asiento para niños
No corresponde
NS/NR
6- Elementos de seguridad vial:
Cinturón de
seguridad
Air bag
Asiento p/niños
Chaleco
reflectante
Casco
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No/Corr.
No/Corr.
No/Corr.
No/Corr.
No/Corr.
NS/NR
NS/NR
NS/NR
NS/NR
NS/NR
7- Resultados del examen médico
a. Evidencia clínica de uso de sustancias:
Alcohol
Droga
Medicamentos psicotrópicos
Si
Si
Si
No
No
No
Dudoso
Dudoso
Dudoso
No evaluado
No evaluado
No evaluado
b. Naturaleza de la lesión: (puede seleccionar más de una)
Herida/excoriación
Efecto de cuerpo extraño
Quemadura/corrosión
Otra
Trauma/hematoma
Traumatismo intracraneano
Esguince/torcedura/trauma tendón
Lesión médula espinal
Politraumatismo
Fractura
NS/NR
8- Localización de la lesión:
Cráneo
Raquis
Tratamiento:
Sin pérdida de conocimiento
Con pérdida de conocimiento
Estable
Inestable
Sin
compromiso
Neurológico
Con
compromiso
Neurológico
Tratamiento
Cervical
Dorsal
Lumbar
Sacro
Pelvis
Miembros
Hombro
Brazo
Codo
Antebrazo
Muñeca
Mano
Dedos
Cadera
Muslo
Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie
Fractura
Fractura/
Luxación
Cerrada
Luxación
Fractura Expuesta Tipo Gustillo
I
II
a
III
b
c
DESCRIPCION DE LA LESION (Lesión y Localización)
LESION
Condición
ABIERTA=1
CERRADA=2
Lado
DERECHA=1
IZQUIERDA=2
Fx. de tibia y peroné
Fractura de fémur
Fx. de platillo tibial
Fx. de muñeca
Fx. Antebrazo
Fx de acetábulo
Fx. De tobillo
Fx de clavícula
Fx. Olecranon
Fx. de húmero
Fx. de cadera
Fx. de rótula
Lx. de rodilla
Lx. de hombro
Lx-fx de astrágalo
Lx. de cadera
OTRA:
Otra Lesión: _________________________________________