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DECLARATION OF UNATHORIZED CHARGES
I, ____________________________________________ do hereby certify that on
(printed name)
this ___ day of ___________,
20___ I have examined the charge(s) described
December
below. I futher certify that (check one):
Goods or Services Ordered but Never Received
The Goods or Services described below were ordered with my knowledge and
consent, but were never received. I did not receive any benefit; either direct
or indirect, from said Goods or Services.
Goods or Services Never Ordered and Never Received
I have not authorized the purchase of the Goods or Services described below;
they were never ordered, nor signed for by me or any person with my knowledge or consent. I never received any benefit, either direct or indirect, from
the Goods or Services.
Other (explain): _____________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Charge Date
Charge Amount
Disputed Amount
Merchant Name
Merchant Reference
Number1
Goods or Services
Description
____________________
1.
Examples of a Merchant reference number include ticket number, confirmation number, order number, and invoice
number.
Cardmember’s Signature: _____________________________________________
Last five (5) digits of the Account Number on which the charges were made: ______
Card Expiration Date: _________________________________________________
Cardmember Address: ________________________________________________
Case Number and/or TID: _____________________________________________
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DECLARACION DE CARGOS NO AUTORIZADOS
Yo, ______________________________________ por este medio certifico que en
(nombre)
Diciembre
este día ___ de ___________,
20___ he examinado el(los) cargo(s) descritos
abajo. Certifico adicionalmente que (marque uno):
Bienes o Servicios Pedidos pero Jamás Recibidos.
Los Bienes o Servicios descritos abajo fueron pedidos bajo mi conocimiento y
consentimiento, pero jamás fueron recibidos. No recibí ningún beneficio; directo o indirecto de dichos Bienes o Servicios.
Bienes o Servicios Jamás Pedidos y Jamás Recibidos.
Nunca autoricé la compra de los Bienes o Servicios descritos abajo; jamás
fueron pedidos, ni firmados por mí u otra persona bajo mi consentimiento.
Jamás recibí ningún beneficio, directo o indirecto, de los Bienes o Servicios.
Otro (explique): _____________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Fecha del Cargo
Monto del Cargo
Monto Disputado
Nombre del
Comercio
Número de Referencia
del Comercio1
Descripción de los
Bienes o Servicios
____________________
2.
Ejemplo de un número de referencia del Comercio incluir número de pasaje, número de confirmación, número de orden, y
número de factura.
Firma del Tarjetahabiente: _____________________________________________
Últimos cinco (5) dígitos del Número de Cuenta en la cual se hicieron los cargos: ________
Fecha de Expiración de la Tarjeta: _______________________________________
Dirección del Tarjetahabiente: __________________________________________
Número de caso y/o TID: ______________________________________________
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