normas específicas de trabajo en radiología pediátrica

NORMAS ESPECÍFICAS DE
TRABAJO EN RADIOLOGÍA
PEDIÁTRICA
Tomás Martín
23 de abril de 2015
Riesgos de las RI en pacientes
pediátricos
• Mayor riesgo de efectos estocásticos en niños.
• Si usamos el mismo protocolo de exploración que en
adultos las dosis serán mayores. P.ej. un TC cerebral en
adultos 1.5 mSv, en niños 6 mSv.
• Riesgo de cáncer radio inducido en niños x 2-3 veces
mayor que en adultos.
• Un TC abdominal en paciente pediátrico, el riesgo en
toda su vida de cáncer fatal 1: 1000 - 1: 2000.
• Aplicar el principio de justificación de las pruebas,
especialmente las asociadas a altas dosis (TC, UIV).
• ¿Existen alternativas sin usar RI? (US, RMN)
Riesgos de las RI en pacientes
pediátricos
• Valorar beneficio “vs” riesgo.
• Distinguir entre riesgo individual y
colectivo.
• Riesgo individual pequeño 
normalmente riesgo>beneficio.
• Riesgo colectivo: riesgo individual
pequeño x nº de pacientes alto (EEUU 7
millones TC en 2008)  problema de
salud público.
Riesgos de las radiaciones en
pacientes pediátricos
Guía europea 16261
• Guía europea sobre
criterios de calidad de
imágenes médicas en
Pediatría
• Guía disponible en
formato pdf en:
http://www.cordis.lu/fp5euratom/src/lib_docs.htm
Guía europea 16261
Guía europea 16261
Guía europea 16261
Normas ICRP
“SMART” acrónimo:
•
•
•
•
•
Blindaje apropiado
Marcado de películas.
Colimación.
Limitar el movimiento.
Técnica: menores texp
y mayores kVp
NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX
INTERVENCIONISTA
• El generador debe ser de alta potencia (>30 Kw) y permitir
exposiciones cortas (3 milisec.) y el temporizador permitir
programar estos disparos.
• Visualización separada de mAs y msec.
• Selección de mA ajustable, valor mínimo < 0.5 mA.
• El generador debe ser de alta frecuencia/12 pulsos para que las
exposiciones sean más reproducibles.
• Tamaño nominal de foco < 1.3 mm. Lactantes 0.6 mm.
• Proyecciones PA mejor que AP.
• Es preferible usar distancias a foco largas para reducir dosis
entrada.
• Materiales de mesa, casettes, rejilla, debaja atenuación (por
ejemplo plásticos, fibra de carbono).
• Esta última medida puede reducir la dosis ¡hasta un 40%!.
NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX
INTERVENCIONISTA
Los equipos portátiles
normalmente no son
capaces de permitir
disparos cortos (< 1
msec)  usarlos con
cautela en niños.
NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX
INTERVENCIONISTA
•
•
•
•
Utilizar escopia pulsada para reducir la dosis.
Función de grabación de última imagen en equipo digitales.
Colimador multiláminas /iris.
Inserción de filtro adicional de 0.2 mm o más de Cu en
fluoroscopia.
Tasa de dosis a la entrada del I.I.:
Para I.I. de  25 cm
-Fluoroscopía de baja dosis:
lactantes
0.1 µGys-1
niños
0.2 µGys-1
máximo
0.6 µGys-1
-Fluoroscopia de alta dosis:
máximo
1.0
µGys-1
NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX
INTERVENCIONISTA
• Indicación de la prueba: algunas pruebas
tienen un dudoso valor en niños (rx de
seguimiento en niños con neumonía,
radiografías de abdomen en
estreñimiento).
• La repetición de una placa siempre debe
decidirla un radiólogo.
Requisitos CAE pediátrico
• CAE (control automático de exposición) deben usarse
con cautela en niños.
• Si se utiliza el CAE, debe adaptarse para satisfacer los
requisitos técnicos de pacientes pediátricos.
• Muchos no dan buenos resultados pq las cámaras de
ionización (que además se encuentran bajo la rejilla) son
grandes y fijas y no compensan la gran variación de
tamaños corporales en pacientes pediátricos.
• Algunos CAE solo se pueden usar con rejilla.
• El CAE alarga el tiempo de disparo.
• Una selección adecuada de parámetros técnicos
conduce a menores dosis en niños.
Requisitos
CAE pediátrico
CAE pediátrico
• CAE pediátrico: Se trata de un detector
movil pequeño que se coloca detrás
de una “casette” sin plomo.
• Se debe colocar debajo de la zona de
intérés.
• Sin embargo, si el niño se mueve,
puede tener efectos dramáticos.
requisitos
CAB
• Control automático de brillo (CAB) debe
aparcarse durante exámenes
fluoroscópicos donde haya zonas
grandes de material de material
decontraste para evitar tasas de dosis
excesivas, por ejemplo una vejiga llena de
contraste.
• Indicador de dosis: producto dosis-area.
• Curvas tasa de dosis kV-mA para CAB.
requisitos
• Se pueden modificar
las curvas kV-Ma
para pacientes
pediátricos.
• Reducción de dosis
de hasta 40%.
CAB
Requisitos Rejilla
• Utilidad pequeña en pacientes pediátricos pq al
ser la radiación dispersa producida en niños
pequeña aumenta la dosis que recibe sin
mejorar la calidad de la imagen.
• Por tanto debe ser removible
(manual/automático).
• Requisitos especiales en niños: sin movimiento
a con movimiento muy rápido, dados los
pequeños t de exposición. De material con poca
atenuación (fibra de carbono).
DISEÑO DE LA SALA
• Las salas deben estar
diseñadas para facilitar
la colaboración del
niño. Por ejemplo con
un puesto de control
con clara visibilidad y
contacto visual y audio.
Preferible salas
dedicadas o sesiones
completas.
Blindajes /protecciones
•
•
•
•
•
Un protector gonadal, equivalente a 0.25 mm. de plomo con látex,
colocado correctamente en el límite del campo, permite reducir la
dosis 30-40% en el rango de 60-80 kVp.
En niñas se pueden proteger los ovarios bien mediante protección
que está en contacto con el cuerpo de la paciente o bien con una
máscara que se coloca en el diafragma de salida.
Esta última se posiciona más fácilmente ya que no se va a deslizar.
No existe razón para incluir las gónadas masculinas en Rx
abdomen y muchas pélvicas  mantener testículos fuera del campo
protegidos con una cápsula de plomo.
Utilizar la proyección PA mejor que AP si las condiciones del
paciente lo permiten.
Protecciones trabajadores y familiares
• Padres pueden colaborar en los
exámenes de sus hijos pero deben ser
debidamente informados.
• Se considera exposición médica pero
deben aplicarse criterios de optimización.
• No deben participar mujeres
embarazadas.
• Si las manos dentro del campo de
radiación, utilizar guantes de plomo.
Protecciones trabajadores y familiares
Filtración adicional
y tamaño de campo
• Filtración: elimina los fotones X que salen del tubo que
•
•
•
•
•
contribuyen a la dosis pero no a la imagen.
Equipos usualmente filtración de 2.5 mm Al.
Filtración añadida: 1 mm de aluminio y 0.1 mm Cu más, con
visualización de la cantidad añadida.
El tamaño de campo inadecuado es el mayor fallo en la técnica
radiográfica.
Si es demasiado pequeña rebajará la imagen y si es demasiado
grande  contraste y resolución debido a que hay más radiación
dispersa. Además habrá zonas del cuerpo a las que les llegará
dosis innecesariamente.
Limitar la exploración a la zona de interés respecto a referencias
anatómicas externas que además variarán con la edad.
Blindajes /protecciones
•
•
•
•
En TC colocar blindaje si la
zona explorada está a menos
de 15 cm. de las gónadas y no
interfiere en la imagen.
Protecciones de bismuto
reutilizables en órganos
sensibles como tiroides,
mamas y tiroides.
Por ejemplo, TC del hueso
petroso utilizarlo.
Bismuto con látex produce
artefactos en ojo que no se
transmiten a cerebro.
POSICIONADO E
INMOBILIZACIÓN
• Dispositivos deben ser fáciles de usar y no
deben producir trauma en el niño.
• Explicar su utilidad a los familiares /niño.
• A menudo evitan repetición de placas.
Las causas de repetición deben analizarse
periódicamente (importante “feedback”).
POSICIONADO E
INMOBILIZACIÓN
Normas en TC
• TC 10%
exploraciones, 60 %
de dosis colectiva.
• En TC es preferible
utilizar tiempos de
exploración pequeños
ya que reducen los
artefactos de
movimiento.
Técnica
Normas
en TC
• Optimización del protocolo según tamaño del paciente.
• En TAC esto implica menos kV y mA.
Si disminuimos el kVp reduciremos la dosis
significativamente, por ejemplo:
– 80 kV – 0.5 mSv
– 100 kV – 1 mSv
– 120 kV – 1.6 mSv
– 140 kV – 2.3 mSv
• Pero a menos dosis, imágenes con más ruido.
• Estudios monofásicos en TC suelen ser suficientes,
limitar irradiar dos veces la misma zona. P.ej. estudios
pre- o post-contraste añaden poca información al
estudio y dosis x 2.
CÓDIGOS DE COLOR EN
EXPLORACIONES PEDIÁTRICAS
• Sistema Broselow-Luten.
• Clasifica protocolos en 9
zonas con un color
diferente, basado en la
altura y peso.
• Y gradualmente
incrementa la técnica a
medida que el
peso/altura del paciente
aumentan.
CÓDIGOS DE COLOR EN
EXPLORACIONES PEDIÁTRICAS
Técnica
Normas
en TC
• En la mayoría de niños un
voltaje de tubo 80–100 kVp
será suficiente , sobre todo
si su peso es <45 kg.
• En adolescentes, 100 kVp
para torax and 120 kVp
para abdomen es
normalmente suficiente.
• Estudio de 2010 con
maniquíes sugieren que el
voltaje de tubo óptimo en
niños puede ser incluso
inferior (60kVp) al menos
para algunas indicaciones.
Nievelstein, Pediatr Radiol,
2010
Normas
en TC
Técnica
• Disminución de mA según Ø y usando gráficas de
exposición si no está disponible CAE (reducción de
dosis 70-80%), Lucaya, et al, 2000, AJR 175:895-92
• CT de alta resolución de tórax usando 50 mAs y
estándar de 180 kVp. Dosis 72-80% menor y calidad de
imagen igual
Técnica
Normas
en TC
• Limitar la exploración a la zona de interés.
En Rx convencionales colimar.
• En TC ser restrictivo a la hora de definir
límites superior e inferior á la mínima
longitud requerida.
• En TC podemos hacer estudios
secuenciales con saltos cuando no
necesitamos todo el volumen DLP.
Técnica
Normas
en TC
• En TC de hueso tórax (alto contraste
intrínseco) se puede reducir kVp a 80-100.
• En hueso la corriente se puede bajar
hasta valores tan bajos como 25-70 mA.
• Menos kVp  mejor contraste.
• Reducir mA a menos que sea necesaria
más corriente una zona de bajo contraste.
Modulación de dosis
• Modulación de la corriente produce reducción
de dosis de 60% en TC pediátricos( Kalra et al,
2004, Radiology, 233:649-57).
• Modulación basada en la anatomía del paciente.
– Modulación en Z.
– Mod.angular: mA en dirección AP < mA en lat.
– Modulación combinada (angular y long.)
• Sistemas: scout AP y LAT mide atenuación y
según esto modifica mA en rotación(SmartmA,
Real AEC) o en tiempo real (CareDose)
MODULACIÓN EN Z
Modulación angular
Inclinación del gantry TC
• Un gantry sin
inclinación irradia
menos volumen de
tejido que con
angulación.
• Se recomienda no
inclinar gantry
excepto si vamos a
evitar órganos
sensibles, como
órbita en TC cerebral.
Espesor de corte, pitch
Espesor de reconstrucción
máximo  menor ruido  posibilidad de reducir dosis.
t de rotación:
el más bajo posible.
Pitch:
• SDCT: un pitch de1.5 se recomienda para la mayoría de
exámenes. 25% reducción de dosis comparado a un valor de
pitch de 1.5.
• MDCT: una reducción de dosis a mayor pitch puede no ser
conseguido debido a que la corriente de tubo (mA) puede
ajustarse automáticamente para mantener el mismo nivel de
ruido. En este caso se recomienda dejar el valor de pitch en
un valor bajo y reducir manualmente el valor de mA.
Proyecto registro dosis Osakidetza
Disponible esta información desde enero
2012 en OSABIDE GLOBAL (SOLO TC).
ÍNDICES DE DOSIS
• En TC tenemos el CTDIvol y el DLP.
• CTDIvol y DLP. Disponibles en la consola del equipo
(requisito IEC 60601-2-44).
• Permiten ver el efecto del kVp, mA, colimación y “`pitch”
en la dosis.
ÍNDICES DE DOSIS TC
•
•
•
•
CTDIvol es la dosis por corte. F(kVp,colimación, mA).
DLP = CTDIvol x longitud.
DLP es la dosis integral de todo el estudio.
Permite obtener la dosis efectiva si la multiplicamos por un
coeficiente que depende de la zona explorada/edad:
Shrimpton et al, BJR (2006) 79, 968-980
INDICES DE DOSIS TC
¿Se puede mejorar con estas
técnicas de reducción de dosis?
• Wallace, et al. Proceedings of IRPA 12, Buenos Aires,
2008, FP0227.
• Ocho hospitales pediátricos.
• Entrenamiento y seminarios sobre optimización dosis >
50%.
NIVELES DE REFERENCIA DE
DOSIS
• Niveles de referencia: Deben estar
relacionados con el tamaño del paciente.
• Poco datos disponibles actualmente.
• Solo para las exploraciones radiográfica
más frecuentes para los cuales suficientes
datos fueron adquiridos en una serie de
ensayos europeos en niños de 5 y 10
años.
NIVELES DE REFERENCIA DE
DOSIS
Radiograph
5-year old patient.
Reference Dose
Entrance Surface Dose
per SINGLE VIEW. [µGy] *)
Chest Posterior Anterior (PA)
100
Chest Anterior Posterior (AP, for non-cooperative patients)
100
Chest Lateral (LAT)
200
Chest Anterior Posterior (AP NEWBORN)
Skull Posterior Anterior/ Anterior
Posterior (PA/AP)
80
1500
PERSONAL ENTRENADO
Importante que los técnicos que trabajan con pacientes
pediátricos conozcan el equipo (opciones para optimizar
dosis, etc.) y que estén familiarizados con la imagen en
niños y sepan ajustar los parámetros técnicos al tipo de
exploración, tamaño, edad del paciente.