GUIA DE MANEJO DE ENFERMERIA DE CIRUGIA GM-ENF-005 GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 2 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 TABLA DE CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. OBJETIVO LEGRADO UTERINO Y BIOPSIA ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN EMBARAZO ECTÓPICO ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN EL TRABAJO DE PARTO NORMAL ALTERACIÓN DE ENFERMERIA DURANTE LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO 6. ATENCIÓN DE ENFERMERIA DURANTE PUERPERIO 7. ATENCIÓN DE ENFERMEDADES EN LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 8. ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN EL ABORTO 9. MANEJO DE SHOCK SEPTICO 10. ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PLACENTERA PREVIA 11. ATENCIÓN DE ENFERMERIA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 12. ATENCIÓN DE ENFERMERIA HIPEMERESIS GRAVIDICA 13. ATENCIÓN DE ENFERMEDADES EN EMBARAZO MULTIPLE 14. ATENCION DE ENFERMERIA EN RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 15. ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN EMBARAZOS PROLONGADOS 16. CONTROL DE MODIFICACIONES COPIA CONTROLADA Todos los derechos reservados. La reproducción, copia o transmisión digital, parcial o total de esta publicación no puede ser hecha sin una autorización por escrito del Hospital Universidad del Norte. Ningún párrafo de esta publicación puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente si un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor o copyright en Colombia, las cuales son: Artículo 61 de la Constitución Política de Colombia; Decisión Andina 351 de 1993; Código Civil, Artículo 671; Ley 23 de 1982; Ley 44 de 1993; Ley 599 de 2000 (Código Penal Colombiano), Título VIII; Ley 603 de 2000; Decreto 1360 de 1989; Decreto 460 de 1995; Decreto 162 de 1996. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 1 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 3 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 OBJETIVO El objetivo de esta guía es orientar al personal de enfermería de Cirugía del Hospital Universidad del Norte, a brindar cuidado de enfermería a los pacientes que se presentan a la institución a demandar atención en dicho servicio. 2 LEGRADO UTERINO Y BIOPSIA 2.1 DEFINICIÓN Es el método por medio del cual se elimina una muestra del endometrio o los productos de la concepción. COPIA CONTROLADA 2.2 INDICACIONES Restos ovulares 2.3 TIPOS 2.3.1 ASPIRADO CON VACÍO Se dilata el cerviz mediante sondas de tamaño progresivamente mayor, se extraen los productos de la concepción mediante una sonda de aspiración, dilatación y aspiración, dilatación y curetaje. 2.3.2 DILATACION Y CURETAJE En el cual se dilata el cerviz mediante sondas. El producto de la concepción se raspa de la pared uterina 2.3.3 POSICION QUIRÚRGICA GINECOLÓGICA O LITOTOMÍA RIESGOS QUIRÚRGICOS - Ruptura uterina - Hemorragia GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 3 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 4 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EMBARAZO ECTÓPICO 3.1 DEFINICIÓN El embarazo ectópico o extrauterino es señalado como el embarazo que ha ocurrido consecuencia de la implantación del óvulo fecundado en su sitio diferente al endometrio, el que se presenta con mayor frecuencia es el tubárico. 3.2 - ETIOLOGÍA Inflamación de la pelvis (EPI). Antecedentes de otro embarazo extrauterino, independientemente del tratamiento que se haya realizado. Microcirugía de trompas para recanalizacion de la luz o para corregir adherencias. El uso de Dispositivos Intrauterinos. El aborto inducido como antecedentes obstétricos. Endometriosis. COPIA CONTROLADA 3.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS El embarazo tubárico puede ser asintomático cuando no ha ocurrido ruptura, los síntomas pueden ser escasos pero el dolor es el más importante luego de la amenorrea y la hemorragia vaginal. Los síntomas clásicos de un embarazo tubárico son cuatro: 1. El dolor es variable y lo refiere en puñaladas, intermitentes y continuo, se localiza en una de las fosas iliacas cuando se ha producido la ruptura y generalización a todo el abdomen cuando ha ocurrido o se ha presentado el aborto tuba rico. 2. La amenorrea suele ser corta en la mayoría de los casos pero cuando está ausente no debe descartarse el diagnostico. 3. La hemorragia tiene lugar at desprendimiento y expulsión de la decidua, es irregular, escasa y negruzca cuando no se ha producido la ruptura de la trompa. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 5 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 4. El cuadro puede ser agudo con un choque hipovolémico por hemorragia masiva cuando tiene lugar la ruptura de la trompa. Hay signos de irritación peritoneal tales como: signo de Blumberg, omalgia y lipotimia. 3.4 MEDIOS DE DIAGNÓSTICOS Entre los medios de diagnósticos aplicados a las usuarias tenemos: - Exploración física. Detección de Gonadotropina Coriónica Humana - Cuantitativa. Ultrasonografía Transveginal. Culdocentesis. Examen pélvico con tacto bimanual. Laparoscopia. COPIA CONTROLADA 3.5 3.6 3.7 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Amenaza de aborto. Cuerpo lúteo persistente. Salpingitis. Apendicitis. Quiste ovárico torcido. OTRAS LOCALIZACIONES Abdominal. Ovárica. Angular - Comunal - Intersticial. Intraligamento. Uterino. TIPOS RAROS DE EMBARAZO ECTÓPICO Combinado Abdominal Cervical GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 4 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 6 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL TRABAJO DE PARTO NORMAL 4.1 DEFINICIÓN Consiste en la vigilancia oportuna y constante de la dilatación del cérvix y descenso de la parte de la presentación, impulsada por las contracciones uterinas y posteriormente por el esfuerzo materno a través de la pelvis ósea. 4.2 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PARTO Varios factores interrelacionados condicionan cómo será el parto y si el resultado es satisfactorio con el nacimiento de un niño sano. - Estado físico y emocional de la usuaria. Tamaño fetal. Presentación fetal. Calidad y tipo de las contracciones uterinas. Estado del cérvix. Anatomía y volumen uterino. Arquitectura de la pelvis ósea. Enfermedades maternas coexistentes. COPIA CONTROLADA 4.3 ETIOLOGÍA Se has propuesto varias teorías y al parecer intervienen varios mecanismos en el comienzo y conservación del parto, tales como: Teoría de la privación de progesterona: El comienzo del parto en las mujeres, según se piensa, es resultado de la disminución en el nivel de progesterona en un momento en que hay predominio de estrógenos. Teoría de la oxitócica: La hormona señalada es un estimulante eficaz de las contracciones uterinas en la última fase del embarazo y se emplea comúnmente para inducir o reforzar el trabajo de parto. Teoría del control endocrino fetal: El mecanismo sugerido de acción es que los esteroides fetales estimulan la liberación de precursores de prostaglandinas los que a su vez desencadenan las contracciones uterinas del parto. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 7 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 Teoría de las prostaglandinas: Se ha propuesto el aumento de la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico y el incremento de las contracciones uterinas, coma consecuencia de la acción de la prostaglandinas en la musculatura del útero. 4.4 DETERMINACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO 4.4.1 Signos del trabajo de parto inminente Aligeramiento (descenso) lo cual constituye la bajada de la presentación a la pelvis verdadera. Aumento de energía que suele presentarse 24 a 48 horas antes del inicio del trabajo de parto. COPIA CONTROLADA Exageración de las contracciones de Braxton Hicks (trabajo de parto falso). Los cambios cervicales se inician de tres a cuatro semanas antes del trabajo de parto. El aumento de flujo vaginal, pérdida de tapón mucoso suelen indicar que el trabajo de parto es inminente. 4.4.2 Diferenciación entre trabajo de paro verdadero y falso TRABAJO DE PARTO TRABAJO DE PARTO FACTORES VERDADERO FALSO Contracciones Intervalos regulares Intervalos irregulares Intervalo entre En forma gradual se Permanece prolongado contracciones acorta Intensidad de las Gradualmente aumenta Permanece igual contracciones Ubicación del dolor En espalda y abdomen Principalmente en la region inferior del abdomen Efecto de la analgesia No cesa con el uso de Con frecuencia sedantes desaparece con el uso de sedantes Cambios serviciales Borramiento y dilatación No se observan cambios progresivos GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 8 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 4.4.3 Control de trabajo de parto falso En ausencia de rotura de membranas y seguridad del feto, se envía a la mujer con trabajo de parto falso muy temprano, de nuevo a su casa. Sin embargo se investiga que distancia debe recorrer y si contara con transporte. 4.5 MECÁNICA DEL TRABAJO DE PARTO 4.5.1 Fuerzas Para que se efectúe el descenso y la expulsión del producto participan dos fuerzas: La usuaria contrae voluntariamente los músculos del abdomen y diafragma para aumentar la fuerza de las contracciones uterinas. COPIA CONTROLADA 4.5.2 El feto Durante el trabajo de parto, la cabeza es la parte más importante del feto debido a que tiene mayor tamaño y es menos compresible. También los hombros desempeñan un papel relevante en el descenso y rotación feta. 4.5.3 Canal del parto Pianos y diámetros pélvicos. Formas pélvicas. Relaciones Feto pélvicas. Adaptaciones fetales a la pelvis. 4.6 PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO 4.6.1 Primera Etapa Esta se inicia al comenzar las contracciones y termina con la dilatación del cérvix. 4.6.1.1 Fase Latente El cervix se prepara para la dilatación activa (0 a 3 Cms) las contracciones se establecen durante esta y aumenta de frecuencia, duración e intensidad en forma gradual. 4.6.1.2 Fase Activa Se subdivide en tres fases. La frecuencia, duración e intensidad de las contracciones, al final de la fase activa se producen cada 2 a 3 minutos. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 9 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 4.6.2 Segunda Etapa Esta se inicia con la dilatación cervical total y termina con el nacimiento del niño. Las contracciones son muy intensas, se producen cada 2 minutos y duran entre 60 y 90 segundos. 4.6.3 Tercera Etapa Se inicia con el nacimiento del niño y termina con el alumbramiento de la placenta. 4.6.4 Cuarta Etapa Se inicia de manera inmediata después del alumbramiento de la placenta. Durante ella, se efectúan contracciones uterinas semitónicas con objeto de lograr la hemostasia. COPIA CONTROLADA GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 5 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 ALTERACIÓN DE ENFERMERÍA CONDUCCIÓN DEL PARTO 5.1 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 10 de 42 DURANTE LA INDUCCIÓN Y DEFINICIÓN Inducción es el procedimiento mediante el cual en forma artificial se provoca la actividad uterina con las características de un trabajo de panto normal, siempre que este no se hubiere desencadenado en forma espontánea. Conducción es el proceso de regularizar en forma artificial la intensidad, frecuencia, duración de la contractilidad uterina, siempre y cuando el trabajo de parto se Maya espontáneamente iniciado. 5.2 TIPOS DE INDUCCIÓN COPIA CONTROLADA 5.2.1 Con Oxitocina Es el medicamento más eficaz y el de mayor uso para Inducir el parto. Es un fármaco potente, por lo que la usuaria debe ser valorada con cuidado en el transcurso de su administración o antes de ella. 5.2.1.1 Indicaciones de la administración de Oxitacina - Hipertensión inducida por el embarazo. Diabetes materna, en especial si el trastorno no se controló bien durante el embarazo. Rotura prematura de membranas. Isoinmunizacion Rh. Post maturez (gestación de más de 42 semanas): el embarazo prolongado puede producir insuficiencia placentaria y alteraciones fetales. Muerte fetal intrauterina. Cesárea anterior relativa. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 11 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 5.2.1.2 Contraindicaciones de la administración de Oxitocina - Desproporción céfalo pélvica. Presentación anormal del feto (transversa, pélvica). Anomalías placenteras (placentarias previas, sospechas de desprendimiento prematuro). Sufrimiento fetal comprobado. Premadurez (a menos que el estado de la madre o del producto obliguen el parto). Predisposición a la rotura uterina (gestación múltiple y otros casos de sobre distensión uterina con polihidramnios, multiparidad, antecedentes de traumatismo uterino, infección). 5.2.1.3 Requisitos para su empleo COPIA CONTROLADA Condiciones serviciales favorables. Cuello central blando, corto con no menos de 2 cms de dilatación. Presentación cefálica encajada. Pelvis adecuada (Ginecoide) con producto vivo viable. Evidencia de buena tolerancia a Cas contracciones uterinas. Posibilidad de vigilancia médica y continua durante todo el procedimiento. No contraindicado para use de oxitocina. Se considera que la introducción es fallida en aquella que después de 8 horas de infusión no se haya logrado instaurar una actividad uterina adecuada en cuanto a su frecuencia, duración intensidad y modificaciones serviciales. 5.2.2 Prostaglandinas Sintéticas Estimulan la maduración del cuello uterino y las contracciones. Se aplican sobre el cuello uterino en forma de gel y se espera la evolución del proceso de maduración cervical e inicio del trabajo de parto. Por lo general, el parto tiene inicia al cabo de seis (6) a doce (12) horas de la aplicación de prostaglandinas. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 12 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 5.2.3 Combinados (Oxitocina y Prostagiananas) 5.2.4 Introducción quirúrgica (Amniotomía) Su eficacia radica en que la salida de líquido por la abertura practicada facilita el descenso de la presentación en el útero inactivo, y esto estimula el inicio de las contracciones uterinas. 5.3 - INDICACIONES DE LA AMNIOTOMÍA CON EL OBJETO DE EFECTUAR INDUCCIÓN Contraindicación al empleo de Oxitocina en solución intravenosa. Deseo de vigilar directamente el feto. Polihdramnios (amniotomia cribiforme). COPIA CONTROLADA 5.4 5.5 - CONTRAINDICACIONES DE LA AMNIOTOMÍA CON OBJETO DE EFECTUAR LA INDUCCIÓN Presentación alta o no encajada (estación -2 ó por arriba). Cuando se desconoce la presentación o esta es anormal, como en caso de situación transversa o presentación Fecha probable de parto incierta. Placenta previa. Presencia de herpes virus tipo II en el conducto vaginal. INDICACIONES PARA INDUCCIÓN DEL PARTO Embarazos prolongados. Hipertensión inducida por el embarazo. Anacefalia y otras anormalidades fetales. Neuropatías. Cardropatias. Diabetes materna. Infecciones amnióticas. Óbito fetal y aborto retenido. Mola hidatiforme. Isoinmunizacion Rh. Ruptura prematura de membranas. Cesárea previa. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 - Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 13 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 Post maturez (gestación de más de 42 semanas). 5.6 CONTRAINDICACIÓN ES PARA UNA INDUCCIÓN 5.6.1 Maternas - Anomalías de útero, vagina a pelvis. Anomalías placentarias (placenta previa o sospecha de desprendimiento prematuro). Infección genital por herpes virus tipo IL Multiparidad. Sobre distensión del útero (por gestación múltiple o polihidramnios). 5.6.2 Fetales COPIA CONTROLADA - Situación fetal anormal (posición transversa). Peso bajo al nacimiento o producto pretérmino. Sufrimiento fetal puesto de manifiesto por monitorización. Prueba de contracción con estrés positiva. ESCALA PARA EVALUACIÓN PÉLVICA SEGÚN BISHOP CATEGORÍA Dilatación (cms) Borramiento (%) Situación Posición Consistencia 0 0 0-30 >-3 Posterior Firme 1 1-2 40-50 -2 Media Mediana 2 3-4 60-70 -1 ó 0 Anterior Blanda 3 >5 >80 >+1 Se considera que la inducción es fallida en aquella que después de ocho (8) horas de infusión no se haya logrado instaurar una actividad uterina adecuada en cuanto a su frecuencia, duración, intensidad y modificaciones cervicales. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 6 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 14 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE PUERPERIO 6.1 DEFINICIÓN El puerperio es el período comprendido entre la expulsión completa de la placenta (alumbramiento) y la regresión a su estado prigrávido de los órganos y estructuras que participaron durante la gestación. 6.2 CLASIFICACIÓN El puerperio se clasifica en: 6.2.1 Puerperio Inmediato Se relaciona con los cambios que suceden en las primeras veinticuatro (24) horas. En este lapso, lo más importante es la hemostasia uterina. 6.2.2 Puerperio Mediato En el que se realizan los cambios regresivos y finalizan a las seis (6) semanas del parto. COPIA CONTROLADA 6.3 MODIFICACIONES ANATÓMICAS DE LOS PRINCIPALES ÓRGANOS Y SISTEMAS 6.3.1 Útero El cambio más significativo se conoce como involución. Recibe este nombre porque existe una regresión durante la cual, se produce una recuperación del tamaño hasta alcanzar el que tenía antes del embarazo. Cuando esta zona no sufre los cambios involuntarios normales, puede ocurrir, una hemorragia tardía. 6.3.2 Cuello A nivel del cuello y del segmento se aprecia un edema y el oficio interno puede permitir el paso de dos dedos en los primeros cinco días. Posteriormente se cierra y finalmente cicatriza. 6.3.3 Vagina y Genitales Externos Como resultado de la distensión provocada por el paso del feto, la vagina se puede encontrar edematosa muy vascularizada y lisa. El tono muscular está disminuido. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 15 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 6.3.4 Trompas de Falopio Después del parto, las trompas se encuentran hiperemicas y edematosas. El epitelio adquiere un aspecto atrófico y las cilias desaparecen durante las dos primeras semanas. 6.3.5 Pared Abdominal Como consecuencia de la marcada distensión de la pared abdominal, las fibras elásticas de la piel sufren una ruptura que ocasiona la presencia de estrías. Estas no desaparecen y aun cuando cambien de color, persiste como un estigma del embarazo. 6.3.6 Sistema Cardiovascular COPIA CONTROLADA Las primeras modificaciones se relacionan con el gasto cardiaco, el volumen sanguíneo y la resistencia vascular periférica. Hay un incremento del 15 al 30°h durante el segundo y tercer día del puerperio, por eliminación de la circulación placentaria e incremento del retorno venoso. También explica la disminución del valor hematocrito, que es fenómeno de hemodilución. 6.3.7 Cambios Sanguíneos Hay que tener en cuenta los cambio tales como: leucocitos elevados una o dos veces más que en embarazo al igual que la sedimentación, nivel de antitrombina III bajos, fibrinógeno aumentado en los primeros siete días, edemas e hiperemia y disminución con lo cual disminuye la percepción del aumento en presión, capacidad y distensión, es frecuente la distensión y retención de orina, que ocasionaran molestias y predispondrán la infección. 6.3.8 Vías Intestinales y Pérdida Ponderal Casi todas las mujeres tienen sed en los primeros a tres días por la restricción de líquidos durante el parto y porque en el interior del organismo hay desplazamientos hídricos que se acompaña de diuresis. El estreñimiento es GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 16 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 común durante la fase puerperal temprana. El dolor de la episiotomía y de las hemorroides puede entorpecer la defecación. La pérdida ponderal después del parto es de unos 10 Kg y está integrada por: la expulsión del feto y de la placenta, salida del líquido amniótico y sangre en el momento del parto; la sudoración, diuresis y la salida de loquios. 6.3.9 Entuertos Son contracciones uterinas dolorosas después del alumbramiento. Es más frecuente en las multíparas que en las primíparas. 6.3.10 Loquios Constituyen la perdida sanguínea, serosanguinolenta y serosa que se elimina sucesivamente por la vagina durante la primera mitad del puerperio. No deben contener grandes coágulos, membranas, volumen excesivo ni fétidos ya que cuando este último sucede, siempre es signo de infección. COPIA CONTROLADA 6.3.10.1 Características de los Loquios ROJOS Líquido rojo vivo, sanguinolento y con coágulos pequeños Olor caracterísitico “cráneo” SEROSOS BLANCOS Color rosa o rosa café, Cremoso o amarillento, o seroso sin coágulos pueden ser parduscos Por lo regular sin olor, salvo que haya descuido en la higiene Uno (1) a tres (3) días Cinco (5) a siete (7) días después del parto después del parto Por lo regular sin olor (salvo que haya descuido en la hygiene) Uno (1) a tres (3) semanas después del pato GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 6.4 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 17 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 CAMBIOS PSICOLÓGICOS O FASES MATERNAS DE RUBIN 6.4.1 Periodo de Conducta Dependiente - La mujer se centra en si misma. Expresa su necesidad de dormir y córner. Se siente aliviada de la experiencia del parto. Manifiesta una conducta pasiva y dependiente. 6.4.2 Transición de Dependencia e Independencia - Se amplía el alcance mental para incluir otras actividades. Es independiente en las actividades de auto asistencia. Expresa sus preocupaciones sobre los cuidados de sí misma y del lactante. Falta de confianza (la madre se desanima fácilmente ante la necesidad de hacerse cargo de la asistencia). COPIA CONTROLADA 6.4.3 Adopción de Nuevas Responsabilidades - Se incrementa la independencia acerca de los cuidados de ella misma y de su hijo. Reconoce a su hijo como una entidad separada de sí misma. Expresa su aflicción por las fundones a desempeñar y las expectativas que se tiene de ella, Ocurre cambio en la interacción familiar para acepar el nuevo miembro. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 7 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 18 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 ATENCIÓN DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO EN LOS TRASTORNOS 7.1 DEFINICIÓN Los trastornos HIPERTENSIVOS, incluyen diversas perturbaciones vasculares antes de la gestación o que surgen como complicación durante el o los inicios del puerperio. Anteriormente, la sala donde reposaban estas usuarias se denominaba Toxemia, porque se pensaba que el problema era causado por las toxinas que surgían de los productos de La concepción que circulaban en la sangre; en la actualidad, se emplea SAL DE ALTO RIEGO. 7.2 - CLASIFICACIÓN COPIA CONTROLADA Hipertensión Inducida par el Embarazo: • Preeclampsia. • Inminencia de Eclampsia. • Eclampsia. - Hipertensión Arterial Crómica asociada al Embarazo. - Hipertensión Crónica con Toxemia Sobre agregada. - Hipertensión Tardía o Transitoria. - Trastornos Hipertensivos no Clasificados. 7.2.1 HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO DEFINICIÓN Es un trastorno de etiología desconocida, que se caracteriza por hipertensión o aumento de la tensión arterial de 30 mmHg en las cifras sistólicas o de 15 mmHg en la diastólica; edema o aumento de peso y proteinuria, después de las 20 semanas de gestación. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 19 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 7.2.1.1 Preeclampsia Se caracteriza por presencia de edema en extremidades inferiores resistentes BE reposo, hipertensión (104-160/90-100 mmHg), proteinuria inferior a 5 gramos/litro. No se presenta fosfenos, cefalea o acufenos. 7.2.1.2 Inminencia de Eclampsia Se caracteriza por edema intenso y generalizado, hipertensión superior a 160/110 mmHg, proteinuria mayor de 5 gr/Iitro, oliguria menor de 400 m1/24 horas, cefaleas, alteraciones visuales, dolor epigástrico, vómitos. 7.2.1.3 Eclampsia En usuarias preeclampticas, el desarrollo de convulsiones que no se atribuye a otra causa (epilepsia) constituye diagnóstico de eclampsia. COPIA CONTROLADA 7.2.2 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA ASOCIADA AL EMBARAZO ENFERMEDAD VASCULAR CRÓNICA Se denomina así, a cualquier estado hipertensión de cualquier etiología que se presenta previa al embarazo o adquirida antes de las 20 semanas de gestación y continué después del puerperio. 7.2.3 HIPERTENSIÓN AGREGADA ARTERIAL CRÓNICA CON TOXEMIA SOBRE Son los estados hipertensivos crónicos, existentes antes del embarazo, a los cuales se les agrega rápidamente signos progresivos de preclampsia, a partir de las 20 semanas de gestación. 7.2.4 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL O TRANSITORIA Se caracteriza por hipertensión mayor de 140/90 mmHg o aumento persistente de la diastólica, sin edema, proteinuria menor de 300 mg, que ocurre durante el parto) o puerperio inmediato. FACTORES PREDISPONENTES Primigrávidad menores de 17 años y mayores de 35 años. Condiciones socioeconómicas bajas. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 - Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 20 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 Baja ingesta de proteínas. Multiparidad mayor de 5 partos. Hipertensión crónica. Eritoblastosis fetal. Embarazos múltiples 7.3 PREECLAMPSIA 7.3.1 INCIDENCIA Se observa con mayor frecuencia en las primigrávidas adolescentes y multíparas de edad avanzada. 7.3.2 MORBILIDAD Y MORTALIDAD COPIA CONTROLADA 7.3.2.1 Materna Desprendimiento prematuro de placenta, rotura hepática o prevención de hipertensión que se induce por el embarazo, preedampsia o eclampsia. 7.3.2.2 Perinatal Las causas del aumento de mortalidad perinatal son insuficiencia placentaria y desprendimiento prematuro de placenta. 7.3.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hipertensión crónica que se desenmascara por el embarazo, síndrome nefrótico, glomérulo nefritis y nefritis por lupus. 7.3.4 EXAMEN FÍSICO - Tensión Arterial. Estado de líquidos. Reflejos. Retina. Corazón y pulmones. Abdomen. Piel. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 21 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 7.3.5 Examen de Laboratorio Parcial de orina, biometría hemático completa, pruebas de funcionamiento hepática, funciones renales, estudios de coagulación, evaluaciones fetales. 7.4 ECLAMPSIA 7.4.1 INCIDENCIA Se desarrolla en casos fulminantes de preeclampsia, pero se presenta con mayor frecuencia en aquellos que no se cuidan. La eclampsia ocurre en el último trimestre y la frecuencia aumenta a medida que el feto llega a término. 7.4.2 MORBILIDAD Y MORTALIDAD 7.4.2.1 Materna Pueden ser desde lesiones de La lengua, pasta edema pulmonar agudo o hemiplejia por hemorragia cerebral subletal. La cusa usual de muerte materna en usuarias eclámpticas es hemorragia cerebral. COPIA CONTROLADA 7.4.2.2 Perinatal Depende de que la convulsión ocurra durante el periodo anterior al parto o en el intraparto. 7.4.3 CAUSAS Como la eclampsia constituye una progresión de la Preeclampsia, también se desconoce la causa de esta afección. 7.4.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Epilepsia, encefalitis, meningitis, tumores cerebrales, rotura de un aneurisma cerebral e inclusive histeria. 7.4.5 EXAMEN FÍSICO La convulsión se inicia en torno a la boca, en forma de muecas faciales, después de algunos segundos, todo el cuerpo esta rígido en una contracción muscular generalizada que suele durar de 15 a 20 segundos. A continuación se producen GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 22 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 movimientos tónico-clónicos que comienzan en la boca y progresa en cara y extremidades (dura aprox. 1 min.), cuando se detecta temperatura materna mayor o igual a 39.50 C, el pronóstico es grave. 7.4.6 LABORATORIOS Proteinuria en veinticuatro (24) horas. COPIA CONTROLADA GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 8 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 23 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL ABORTO 8.1 DEFINICIÓN Es la terminación del embarazo en el período comprendido entre la iniciación del mismo y el final de la semana 20 o antes de que el feto pese 500 grs. 8.2 ETIOLOGÍA Existen diversos factores que solos o asociados pueden en un momento determinado producir el aborto: - Factores Ovulares. Factores Endocrinos, Factores Anatómicos. Factores Infecciosos. Factores Inmunológicos. Factores Psicógenos. Factores Genéticos. COPIA CONTROLADA 8.3 ETAPAS CLÍNICAS 8.3.1 Amenaza de aborto Sangrado escaso, dolor en hipogastrio leve que irrita hacia la región Jumbo sacra, sin modificaciones cervicales. 8.3.2 Aborto de curso Cuadro anterior exacerbado, con modificaciones cervicales: Aborto Inminente: Membranas integral. Aborto Inevitable: Membranas rotas. 8.3.3 Aborto Incompleto Expulsión parcial del producto, útero disminuido para edad gestacional y cérvix dilatado. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 24 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 8.3.4 Aborto Séptico Cualquiera de los estados anterior más infección, se clasifica en: Estado I: Infección localizada en el endometrio. Estado II: Útero y anexos. Estado III: Útero, anexos y pelvis. Estado IV: Peritonitis, septicemia, I. R. A., coagulopatía. 8.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hemorragia leve, persistentes por varios días, contracciones uterinas que producen relajación y dilatación del cérvix y expulsión completa o incompleta del producto. COPIA CONTROLADA 8.5 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO 8.5.1 Clínico Historia clínicas completa, buen examen general y ginecológico. 8.5.2 Paraclínicos Gravindex, Fracción Beta G. C., Ecografía, Estudio patológico. Entran en la categoría de aborto cuando el embrión o feto tiene un peso menor de 500 grs, y se consideran no viables. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 9 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 25 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 MANEJO DEL SHOCK SÉPTICO 9.1 DEFINICIÓN Se trata de un estado de insuficiencia circulatoria con déficit de la perfusión capilar o tisular, que lleva a una situación de hipoxia sistémica determinando trastornos funcionales y morfológicos con tendencia a la agravación progresiva. 9.2 ETIOLOGÍA Sabemos que las usuarias en grave riesgo de padecer shock séptico son aquellas que presentan antecedentes de maniobras abortivas, píelo nefritis, corioamnionitis y endometriosis posparto o poscesárea. Los microorganismos que generalmente se cultivan son Esceherichia coliklebsiella enterobacter, pseudo mona y serratia además gram negativos y anaerobios. COPIA CONTROLADA 9.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS El cuadro comienza con fiebre de 39°, escalofríos, piel seta, caliente, rosada, la hipotensión puede ser leve o bruscamente descender, hay ansiedad, confusión mental y desorientación, puede haber ictericia a no, un abdomen blando o abdomen agudo. En el examen ginecológico se puede encontrar huellas de la instrumentación en caso de aborto provocado, sangrado fétido o secreción purulenta proveniente de cavidad. El útero por lo general está aumentando de tamaño, blando y doloroso, anexos dolorosos o involucrados dentro del mismo proceso séptico formando abscesos. 9.4 MEDIOS DE DIAGNÓSTICOS Se basa en una buena anamnesia y buen examen físico, haciendo hincapié en los casos de aborto con maniobras abortivas y que en muchos casos son inducidos con peras de sustancias causticas que agraven mucho más el cuadro. El estudio de estas usuarias incluye: - Valoración de signos vitales completos cada 30 minutos. Hemograma completo. Hemocultivos seriados. Nitrógeno ureico, creatinina, ácido úrico, electrolitos, PH y gases arteriales. Pruebas de coagulación. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 - Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 26 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 Pruebas hepáticas. EKG y Radiografías de tórax y abdomen. Inserción de catéter para PVC. COPIA CONTROLADA GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 27 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 10 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PLACENTA PREVIA 10.1 DEFINICIÓN La implantación de la placenta en condiciones normales, tiene lugar en el fondo del útero ya sea en la pared anterior o posterior. En la placenta previa, esta se implanta en el segmento uterino inferior (que corresponde a la zona de dilatación y borramiento del cérvix) en forma completa a parcial. 10.2 ETIOLOGÍA Poco se conoce su caso, pero su incidencia se relaciona con: - Multiparidad. Edad avanzada. Procesos inflamatorios o atroficos del endometrio. Cicatrices uterinas previas. Tumores que deformen el contorno uterino. Gestación múltiple. Embarazo con canto intervalo entre sí. COPIA CONTROLADA 10.3 CLASIFICACIÓN Las más empleadas en la mayoría de las instituciones obstétricas son: 10.3.1 Total o Completa Cuando el orificio interno se encuentra incluido en la Placenta. 10.3.2 Parcial o Lateral En estos solo una parte de la placenta ocupa el cuello en su porción interna. 10.3.3 Marginal Cuando el borde inferior de La placenta sobrepasa ligeramente el orificio interno. 10.3.4 Inserción Baja GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 28 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 La posición más inferior de La placenta se implantes en el segmento uterino inferior pero no alcanza el orificio interno. Sin embargo, existe una clasificación terapéutica que se basa en los 3 pilares clínicos como: hemorragia, trabajo de parto y desprendimiento de la placenta previa, además permite cuantificar la gravedad del cuadro clínico y disminución de la mortalidad perinatal. Hemorragia: Especialmente cuando es moderada o severa. Abruptio: Cuando el desprendimiento tiene lugar en una placenta previa. Labor: Cuando existe trabajo de parto en el momento del ingreso. Only: Cuando La hemorragia leve es la única manifestación de la placenta previa. 10.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS La hemorragia por la vagina es el síntoma característico de esta patología después de las 28 semanas de gestación. La razón para que este síntoma se presente se relaciona con la actividad uterina y el grado de maduración del cuello. La hemorragia se caracteriza por ser indolora, inmotivada e inconsciente o involuntaria. COPIA CONTROLADA 10.5 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO 10.5.1 CLÍNICO Sangrado vaginal (características), exploración del abdomen (no es duro no contráctil) frecuentemente presentaciones y situaciones anómalas y frecuencia cardiaca fetal normal. Espéculos copia: Para determinar procedencia de hemorragia, caracteres del cuello uterino. 10.5.2 PARACLÍNICO Ultrasonografia, ecosonografia, Gammagrafia placentaria, amniografía, radiografía de abdomen y tejidos blandos. 10.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta. Ruptura uterina. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 29 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 Hemorragia de cusa ginecológica (cervicitis, tumores, pólipos). COPIA CONTROLADA GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 30 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 11 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 11.1 DEFINICIÓN Es la separación parcial o total de una placenta que se encuentra implantada normalmente en el fondo uterino. Se inicia con la hemorragia de los vasos maternos y en ocasiones, también están comprometidos los fetales, trayendo como consecuencia la formación de un hematoma de localización retro placentaria. 11.2 ETIOLOGÍA La causa directa aún es desconocida, se sabe que existen unos factores que predisponen y se asocian con frecuencia a esta patología que pueden ser exógenos o endógenos, tales como: COPIA CONTROLADA - Enfermedad vascular materna. Hipertensión inducida por el embarazo. Punción de La placenta cuando se realiza amniocentesis. Brevedad del cordón. Difidencia de ácido fólico. Embarazo gemelares. Polihidramnios. Antecedentes de abuptio. 11.3 CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS 11.3.1 Grado 0 No presentan síntomas, estos casos solo se diagnostican después del parto ya que al revisar la placenta se observa un pequeño hematoma retroplacentario. 11.3.2 Grado I Dolor y hemorragia breve, hipertonía moderada, no hay signos ni síntomas de shock o sufrimiento fetal. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 31 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 11.3.3 Grado II Dolor intenso por aumento del tono uterino, hemorragia externa, sufrimiento fetal. 11.3.4 Grado III Shock, hipertonía severa, óbito fetal y coagulación intravascular diseminada. 11.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Variará con el tipo de desprendimiento prematuro y la intensidad de la hemorragia. 11.5 MEDIOS DIAGNÓSTICO Ultrasonografía. COPIA CONTROLADA Estudios de fibrinógeno, plaquetas, TP, TPT, cuadro hemático (énfasisen Hb y Hto). Examen físico: Útero hipertónico, difícil de realizar las maniobras de Leopold, aumento de actividad uterina, hemorragia y color rojo oscuro de la sangre. Signos vitales alterados: Hipertensión, taquicardia, sudoración, etc. 11.6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Placenta previa. Lesiones de cuello, vagina o ruptura uterina. Amenaza de parto prematuro. 11.7 COMPLICACIONES 11.7.1 Materna Hemorragia, insuficiencia renal aguda, atonía uterina, síndrome de heehan, infecciones. 11.7.2 Fetales Hipoxia, retardo metal, parálisis cerebral, muerte fetal, parto prematuro. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 32 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 12 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN HIPERÉMESIS GRAVÍDICA 12.1 DEFINICIÓN Es un cuadro característico por náuseas y vómitos durante el embarazo que persisten más allá del primer trimestre. Las manifestaciones son muy intensas y frecuentes, pasta el panto que se dificultan la nutrición de la embarazada, originan disminución de peso y pueden provocar deshidratación y alteraciones metabólicas. 12.2 ETIOLOGÍA - Cambios endocrinos y metabólicos de la gestación normal. - Penetración de los fragmentos de vellosidades crónicas en la circulación materna. - - COPIA CONTROLADA Concentraciones rápidamente crecientes de Gonadotropina Canónica Humana al inicio del embarazo. Factores psicológicos relacionados con los sentimientos de la mujer con respecto al embarazo. 12.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS El cuadro de la mujer que sufre de esta patología varía con la gravedad y duración del problema: - Nauseas continuas comparadas de vómitos excesivos que desencadenarse al ver los alimentos o percibir otros olores internos. Nauseas durante las primeras 16 semanas de la gestación. Alteración del estado nutricional. Pérdida de peso. Estreñimiento. Sed. Excreción de orina concentrada. Acetonuria. Cetosis y cetonuria. pueden GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 33 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 12.4 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO Es muy importante practicar estudios diagnosticados apropiados para detectar las causas de las náuseas y vómitos como gastroenteritis, hepatitis, colecistitis o úlcera péptica que pueden contribuir a la hiperémesis de la gestante. Las metas de La intervención son: - Descartar otras causas subyacentes de náuseas y vómitos. - Combatir la deshidratación, por la administración endovenosa de glucosa o cloruro. - Combatir el componente emocional con sedantes, medido de sostén y actitud comprensiva. - - COPIA CONTROLADA Limitación de la ingesta de líquidos hasta que hayan cedido las náuseas y vómitos. Los antieméticos utilizados son muy variables lo mismo que la dosis y vía de administración. En la fase aguda se deben aplicar inyección intravenosa o intramuscular. Metodorpramida (Plasil 10 mg). GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 34 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 13 ATENCIÓN DE ENFERMEDADES EN EMBARAZO MÚLTIPLE 13.1 DEFINICIÓN El embarazo múltiple se considera como un estado patológico porque la especie humana es unípara por excelencia y se presenta cuando se desarrolla en el útero dos (2) o más embriones simultáneamente. Se ha considerado como una situación de riesgo dentro del proceso reproductivo desde el punto de vista perinatal como alterno, por las siguientes razones: Es responsable de los neonatos prematuros y muertes perinatales. Existen otras consideraciones que agraven la situación feto neonatal tales como: Inmadurez, asfixia síndrome de dificultad respiratoria, parálisis cerebral y retardo mental. Desde el punto de vista materno se presentan complicaciones que dificultan en ocasiones el manejo de la gestación: H.I.E, hidramnios, anemia, hemorragia del tercer trimestre y posparto, ruptura prematura de membranas y diabetes gestacional. COPIA CONTROLADA 13.2 FACTORES DE RIESGO - Raza. Herencia. Edad y paridad. Peso. Talla. 13.3 ETIOLOGÍA Se debe tener en cuenta si se forma por la participación doble de un óvulo fecundado en proceso de fragmentación, en cuyo caso tendremos el embarazo gemelar homocigótico, univitelino, un ovular o gemelos idénticos. Por el contrario si la fertilización corresponde a 2 óvulos diferentes, se trata de un gemelar dicigótico, bivitelino, biovular o fraternal. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 35 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 13.4 INDICADORES PRENATALES DE EMBARAZO MÚLTIPLES - Circunstancia que se confirmara mediante ECO. Náuseas y vómitos excesivos. Crecimiento uterino mayor que el esperado, en especial tras las veinte (20) semanas de gestación. Polihidramnios. Disminución rápida del valor de la hemoglobina. Signos de HIE. Palpación de partes fetales en todos los cuadrantes de abdomen. Percepción de movimientos fetales por parte de la madre en todos los cuadrantes del abdomen. 13.5 COMPLICACIONES EN LA MATERNA CON EMBARAZO MÚLTIPLE - COPIA CONTROLADA Hidramnios. Preeclarnpsia. Anemia primarla. HTA. Placenta previa. Prematuridad. Hemorragia puerperal. Coagulación intravascular diseminada (CID). 13.6 COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES - Parto prematuro. Anomalías congénitas. Siameses. Papiráceo. Entrelazamiento. Síndrome de dificultad respiratoria. Morbimortalidad neonatal. 13.7 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO Aproximadamente el 50% de los embarazos gemelares no se diagnostican, sin embargo, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: Valoración clínica. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 36 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 Altura uterina generalmente superior de 4 cms con respecto a la amenorrea aplicando la regla de Macdonal. Movimientos fetales frecuentes y numerosos. Se palpan varias partes pequeñas y por lo menos tres (3) partes grandes. Auscultación: se dice que una diferencia mayor de 8 lat/min entre dos focos cardiacos corresponden a un gemelar. Ganancia de peso mayor de lo normal. El facto vaginal permite determinar la presentación del segundo para disponer el expulsivo de este. En el segundo gemelo se puede dar las siguientes presentaciones: cefálica, podálica y/o transversa. COPIA CONTROLADA GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 37 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 14 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN HEMOMAGEA PUERPERAL 14.1 DEFINICIÓN Se describe coma la perdida que excede de 500 ml de sangre en el momento de la expulsión. Puede presentarse de dos maneras: Temprana si se presenta en las primeras 24 horas y Tardía si se presenta después de 24 horas, con frecuencia de hemorragia tardía del puerperio se presenta de 6° al 10° día tras la expulsión. 14.2 ETIOLOGÍA a. Hemorragia temprana en el atonía uterina o miometrio retención de fragmentos de placenta acreta, increpa o preparada. puerperio: La causa más frecuente suele ser: hipotónico, laceraciones del cérvix y vagina, placenta, rotura del útero, inversión del útero, percreta y episiotomía mal efectuada o mal COPIA CONTROLADA b. Hemorragia tardía o con retraso en el puerperio: Suele ser resultado de retención de productos de la concepción, nuevas laceraciones o lesiones obstétricas que se reconocen a no. c. Factores en asociación con hemorragia temprana y tardía en el puerperio: - Traumatismos en el aparato genital: Laceraciones de perineo, vagina a cérvix, episiotomía de gran tamaño, rotura del útero. - Falla hemostática en el sitio placentario: Miometrio poco irrigado, embarazo polihidramnios, trabajo de parto prolongado, Multiparidad y infección uterina, inversión del útero entre otros. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 15 ATENCIÓN DE MEMBRANAS ENFERMERÍA Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 38 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 EN RUPTURA PREMATURA DE 15.1 DEFINICIÓN La ruptura prematura de membranas es aquella que se inicia antes del comienzo del trabajo de parto activo a cualquier edad gestacional. 15.2 ETIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES - Aumento de presión intraamniótica. Infección de las membranas ovulares. Incompetencia de orificio cervical interno. Presentaciones anormales. Inserción baja de la placenta. Edad y paridad. Anomalías uterinas. COPIA CONTROLADA Sin embargo, las más frecuentes son la debilidad de las membranas y aumento de la presión intrauterina. 15.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Incontinencia urinaria. Aumento de secreciones vaginales en el embarazo. Aumento de descarga cervical (infección patológica). Líquidos exógenos (semen-desechos). Fístula vesicovaginal. 15.4 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO 15.4.1 Prueba de Nitrazina Se aplica papel pH estéril a la pared lateral de la Vagina o al líquido acumulado. El líquido amniótico tiene pH neutro característico, por lo que el papel adquiere un color azul, pero la orina tiene un pH acido por lo que el papel permanece armarillo. Tiene una sensibilidad de un 95% para la detección de la rotura de membranas. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 39 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 15.4.2 Prueba de Ferning Se coloca una torunda estéril en el líquido acumulado en la vagina y se limpia en un portaobjetos, como el líquido amniótico es rico en cloruro de solido se observarán en la lámina cristales de éstos. 15.5 MORBILIDAD Y MORTALIDAD El riesgo primario es la premadurez y esta conlleva a la insuficiencia respiratoria, hemorragia interventricular, infecciones neonatales que incluyen neumonía, enterocolitis necrosante y sepsis, la incidencia de presentación fetal anormal que requiere de cesárea. Las infecciones maternales son la segunda complicación más frecuente, en el caso de ruptura prematura de membranas a pretérmino. Por ejemplo; amnionitis, separación prematura de la placenta, oligohidramnios grave. COPIA CONTROLADA La amnionitis aumenta el riesgo de morbimortalidad neonatal respiratoria e infecciosa, incremento interventricular neonatal. En embarazos múltiples se producen deformidades esqueléticas en el feto debido a oligohidramnios. Suele presentarse además de las mencionadas las anomalías fetales congénitas. 15.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Escape repentino de líquido seguido por fugas continuas, es característico de rotura de membranas. Empleando la espéculoscopia se observa líquidos que atraviesa el orificio cervical, diagnosticándose rotura de membranas. Para la escogencia del tratamiento en caso de ruptura prematura de membranas se debe tener en cuenta ciertos aspectos: - Presencia o ausencia de infección. - Período de latencia. - Edad gestacional. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 - Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 40 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 Peso calculado del feto. Actividad uterina y cambios en el cuello. Presentación. Estación. Antecedentes quirúrgicos en el útero. Patologías materna y fetal asociada. Recursos humanos y técnicos. 15.7 COMPLICACIONES 15.7.1 Maternas Infección puerperal y endometritis. La gravedad de la infección se relaciona con el periodo de latencia número de tactos vaginales y duración de la inducción. COPIA CONTROLADA 15.7.2 Fetales Sufrimiento fetal. Las técnicas internas aumentan la posibilidad de infecciones fetales y, maternas, prolapso de cordón umbilical. 15.7.3 Neonatales Depresión respiratoria, mayor moldeamiento cefálico, infección, síndrome de dificultad respiratoria. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 41 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 16 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EMBARAZOS PROLONGADOS 16.1 DEFINICIÓN Se considera así a la gestación a término que dura de treinta y ocho (38) a cuarenta y dos (42) semanas a partir del primer día del último periodo menstrual. - Embarazo Prolongado: Son aquellos que exceden de doscientos noventa y cuatro (294) días. - Embarazo Postérmino: San aquellos que exceden de doscientos noventa y dos (292) días. - Postmadurez: Embarazo prolongado con síndrome de inmadurez. COPIA CONTROLADA 16.2 ETIOLOGÍA Hay diversos factores asociados con el embarazo prolongado entre ellos: - Facha imprecisa o que se desconoce del último período menstrual. - Ovulación irregular o variación en la duración de la fase folicular. - Reducción de la producción fetal de estrógeno dándose como resultado retraso del inicio del trabajo de parto, tales como anencefalia, deficiencia de sulfatase placentera. - Embarazo extrauterino. - Embarazo prolongado previo. 16.3 FACTORES DE RIESGO 16.3.1 Maternos Cérvix inmaduro 70%, ansiedad materna, expulsión traumática debido a macrosomía fetal, cesáreas par trabajo de parto tardío, desproporción céfalo pélvica. GUÍA DE MANEJO DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA Revisó: Dra. Liliana Llinás Álvarez, Enf. Farides Sánchez Cargo: Directora Médico, Jefe de Enfermería Firma: Fecha: Febrero 03 del 2011 Versión: 1 Código: GM-ENF-005 Página: 42 de 42 Aprobó: Dra. Olga Lucía Méndez Tovar Cargo: Directora Ejecutiva Firma: Fecha: Febrero 04 del 2011 16.3.2 Fetales La macrosomía fetal que predispone al feto a trabajo de parto disfuncional y se asocia con traumatismo al nacer coma distocia del hombre o fractura de clavícula. 16.3.2.1 Síndrome de disfunción placentaria Ya que deja proporcionar cantidades adecuadas de nutrientes y un buen intercambio gaseoso presentando los lactantes una mayor incidencia de complicaciones coma: convulsiones, hipoglicemia, sufrimiento respiratorio, circulación fetal y aspiración de meconio. 16.3.2.2 Oligohidramnios Sufrimiento fetal, paso de meconio, accidentes de cordón con muerte fetal repentina. COPIA CONTROLADA 16.4 FISIOPATOLOGÍA El envejecimiento placentario trae como consecuencia directa la insuficiente capacidad funcional de la misma con reducción de las funciones respiratorias y nutritivas, aumentando la hipoxia y asfixia fetal. Además favorece la acidosis retardo del crecimiento intrauterino, muerte fetal y neonatal. Las prostaglandinas endógenas han sido consideradas coma reguladoras importantes de la duración de la gestación y de la desviación metabólica de ellas haciéndose responsables de la postmadurez y trabajo de parto prolongado. 17 CONTROL DE MODIFICACIONES Fecha de creación: Febrero 4 del 2011