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EDITORIALES
EDITORIAL
¿Como puede ayudar la medicina?
Epidemia de los accidentes de tráfico
165.429
José Juan Jiménez-Moleón y Pablo Lardelli-Claret
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Granada. Granada. España.
Está claro que los accidentes de tráfico y sus consecuencias
son un problema de salud pública. Sin embargo, aunque la
población entiende que dependen de factores conocidos,
modificables y, por tanto, evitables, el concepto de «accidente» como algo ligado al azar y a la mala suerte sigue
fuertemente arraigado en nuestro subconsciente, lo que en
parte dificulta su prevención y control. Además, y ya en la
esfera sanitaria, es esencial asimilar que el objeto último de
la prevención no es el accidente en sí mismo, sino los problemas de salud que éste genera y, en definitiva, los que
motivan su importancia. Por ambas razones creemos que
sería conveniente, al menos desde el ámbito de la salud pública, reemplazar como objeto de estudio el término «accidente de tráfico» por el de «lesiones a consecuencia del tráfico» (LCT).
Hace 3 años aproximadamente, Plasencia y Cirera1 proponían, desde esta misma tribuna, un decálogo de medidas
para salir de la etapa presanitaria en la que, a su juicio, se
encontraba el problema de salud generado por los accidentes de tráfico. Desgraciadamente, ha pasado el tiempo y su
propuesta continúa vigente. En el año 2004, las LCT fueron
la primera causa de muerte en población española de 5 a 34
años y la primera causa de años potenciales de vida perdidos en el varón y la segunda en la mujer2. Entonces, ¿por
qué la sanidad sigue sin hacer lo que debería y podría hacer
para un abordaje más eficaz de las LCT? Si bien el decálogo
propuesto por Plasencia y Cirera1 responde, al menos parcialmente, a esta pregunta, el sector sanitario tiene la sensación de que el papel fundamental en la prevención y el control de las LCT depende de otros sectores ajenos a él. En
nuestra opinión, gran parte del problema está en que los
profesionales sanitarios, al igual que otros estamentos implicados, todavía no han entendido y asimilado el modelo causal de las LCT y, por tanto, el papel que han de tener en él.
Como para cualquier otro problema de salud, la prevención
de las LCT requiere el conocimiento de sus causas. La investigación epidemiológica ha permitido formular un modelo
causal adecuado para encajar los distintos factores dependientes del vehículo, el entorno y el individuo en las últimas
décadas, factores que se superponen y actúan conjuntamente en prácticamente el 100% de las LCT. Modelo causal que, a diferencia de lo que ocurre con otras enfermedades, los profesionales de la salud no han terminado de
asumir. De tal forma que los conceptos que se tiene sobre
los accidentes y sus causas no difieren mucho de los de la
población general, basados en tópicos que no siempre son
Correspondencia: Dr. J.J. Jiménez-Moleón.
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Facultad de Medicina. Universidad de Granada.
Avda. de Madrid, 11. 18012. Granada. España.
Correo electrónico: jjmoleon@ugr.es
Recibido el 2-8-2006; aceptado para su publicación el 8-9-2006.
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verdad y que con frecuencia proceden de fuentes de información de cuestionable validez. Por ejemplo, existe la sensación generalizada de que los únicos responsables de los
accidentes de tráfico son los conductores, mayoritariamente
varones jóvenes, implicados en conductas de riesgo relacionadas con la velocidad excesiva y el consumo de alcohol.
Lo que no siempre es así.
El siguiente ejemplo trata de ilustrar mejor las ideas que se
pretende transmitir. Supongamos a un conductor joven que
conduce un coche con las ruedas desgastadas y sin sistema de frenado ABS, circulando de noche, por una carretera
sin arcén, a una velocidad superior en 10 km/h a la recomendada en esas circunstancias. En una de las curvas, un
peatón ebrio y sin chaleco reflectante invade su carril, lo
que le obliga a efectuar una frenada brusca que hace que
el coche derrape y quede atravesado en el carril contrario.
Eso lo hace colisionar con otro vehículo que circulaba en dirección contraria, cuyo conductor –un varón de 75 años,
con una tasa de alcoholemia de 0,6 g/l, que circulaba a una
velocidad adecuada– no pudo frenar a tiempo, perjudicado
también por la existencia de un badén no señalizado. Sin el
cinturón de seguridad puesto, la colisión proyecta violentamente contra el parabrisas delantero a este segundo conductor, que sufre un traumatismo craneoencefálico grave.
Avisada por el primer conductor, que resulta ileso, la asistencia sanitaria llega 15 min después. El herido se traslada
en ambulancia al hospital comarcal, en lo que se invierte
otros 15 min. Sin embargo, el agravamiento de su estado
general hace recomendable su traslado al hospital de tercer
nivel más cercano, al que finalmente no consigue llegar con
vida.
La reflexión que se hace habitualmente ante un accidente
como el descrito es la siguiente: «Este accidente no se habría producido si la persona responsable no hubiese cometido la infracción que lo causó». Una reflexión excesivamente simplista y no siempre cierta. Así pues, y según esta
forma de pensar, la clave para evitar accidentes se traduce
principalmente en modificar los comportamientos imprudentes de los usuarios de las vías: conductores, pasajeros y
peatones, olvidando otros factores relacionados tanto con la
producción del accidente como con la atención posterior de
las víctimas. En el ejemplo, incluso preguntas aparentemente sencillas como por qué se ha producido el accidente o
quién ha sido el responsable son extremadamente difíciles
de responder. A diferencia de lo que tratan de transmitirnos
los medios de comunicación, e incluso los responsables de
la seguridad vial, todos los accidentes de tráfico son intrínsicamente multicausales. De ahí la necesidad de una intervención coordinada y dirigida desde muy diversos sectores3,
desde las autoridades responsables de la seguridad vial
hasta la empresa automovilística, pasando por el sector sanitario, entre otros.
Pero aún hay más. Al contrario de lo que en un principio
podría suponerse, la respuesta a la pregunta sobre quién es
el culpable del accidente tiene muy poco que ver con lo que
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JIMÉNEZ-MOLEÓN JJ ET AL. ¿COMO PUEDE AYUDAR LA MEDICINA? EPIDEMIA DE LOS ACCIDENTES DE TRÁFICO
realmente interesa desde una óptica sanitaria. Lo que de
verdad debería interesar es cómo se podría haber evitado el
traumatismo craneoencefálico y, como consecuencia, la
muerte del segundo conductor. De nuevo, en contra de lo
que a diario tratan de transmitirnos los medios de comunicación, e incluso los responsables de la seguridad vial, y a
diferencia también de lo que puede ser de interés prioritario
para jueces y compañías aseguradoras, nuestro objetivo no
es buscar responsables, sino prevenir daños corporales.
Sólo cuando los sanitarios nos alejemos de planteamientos
convencionales y seamos capaces de asumir este cambio
de perspectiva, entonces estaremos en disposición de actuar de forma eficaz en la prevención y control de las LCT.
Cualquier modelo epidemiológico multicausal de las LCT
debe extenderse antes y después de la colisión en sí misma. Así se puede definir un modelo de causalidad con cuatro eslabones bien diferenciados4. El primero se determinaría por la intensidad de la exposición al riesgo de sufrir un
accidente, que se traduce en el tiempo o distancia de los
trayectos que un sujeto recorre como conductor, pasajero o
peatón por unidad de tiempo. El segundo eslabón lo representaría el concepto de accidentalidad, es decir, el riesgo
de sufrir un accidente por unidad de exposición. El tercer
elemento de la cadena causal sería el constituido por el impacto inmediato de la energía cinética liberada y transferida
en el instante de la colisión, de tal forma que a más energía
transferida mayores consecuencias para la salud. Y el último eslabón dependería de todos los factores que afectan al
pronóstico de las víctimas una vez ocurrida la colisión y determinan las consecuencias últimas del accidente para la
salud de los implicados. Asumido el hecho de que esta cadena causal está presente en todas las LCT, es evidente
que las medidas de prevención pueden y deben actuar en
sus cuatro eslabones. Puesto que los factores que modulan
esta cadena causal también son múltiples (en el ejemplo
anterior se podría citar más de 12 causas que contribuyen
al fallecimiento en las que se podría haber intervenido) y su
origen es muy diverso, cualquier estrategia de prevención
de las LCT debería integrar, coordinar y priorizar los esfuerzos procedentes de sectores muy diversos, uno de los cuales es, sin duda, el de los profesionales sanitarios.
Teniendo clara la cadena causal de las LCT, es el momento
de intentar responder a la pregunta original, aunque ligeramente modificada: ¿qué pueden hacer los profesionales sanitarios, y más específicamente los médicos, para atenuar el
problema de salud que representan las LCT en España? En
el marco de la propuesta general formulada por Plasencia y
Cirera1, que marcaba las grandes estrategias de actuación y
aún es pertinente, aquí sólo pretendemos aportar algunas
ideas más concretas. Ideas centradas en el profesional sanitario y cómo éste podría intervenir en cada uno de los eslabones del modelo causal que se ha descrito. Nuestro objetivo no es hacer una revisión exhaustiva de todas las
intervenciones posibles, sólo a partir de determinados ejemplos invitar primero a la reflexión de los profesionales sanitarios y después a su actuación.
En relación con el primer eslabón de la cadena, la reducción de la intensidad de la exposición, es esencial el consejo sanitario oportunista orientado en tres vertientes: la promoción de la realización de actividad física, el fomento del
transporte público y la atención especial a grupos de riesgo.
En este sentido, plantear la posibilidad de ir caminando al
trabajo o a los lugares de ocio en lugar de hacerlo en automóvil puede, además de favorecer un estilo de vida saludable, reducir la intensidad de la exposición. De igual forma
también puede reducirse la exposición mediante el fomento
del transporte público (ya sea rodado o por raíl) en detri-
mento del transporte particular, que se asocia siempre a
mayor exposición y de más riesgo. Otro aspecto interesante
sería la atención a grupos de riesgo especial: como los peatones y las personas con discapacidades temporales o permanentes. En relación con los primeros, es esencial inculcar la idea de que el riesgo de atropello está directamente
relacionado con la exposición al tráfico rodado. Evitarla es
relativamente sencillo: basta con no circular por la calzada
y, en caso de necesidad (cruzar una calle), hacerlo por las
zonas señalizadas para ello y sin olvidar nunca «mirar antes
de cruzar». Probablemente, el consejo del médico a los
adultos sobre este aspecto sea poco eficaz5, pero quizá lo
sea mucho más si se aconseja a los padres sobre la necesidad de ejercer un «rol ejemplar» ante sus hijos («que tu hijo
nunca te vea cruzar una calle con el semáforo en rojo»).
Respecto al segundo grupo, son múltiples las enfermedades
que directa o indirectamente aumentan la accidentalidad y
ante las cuales el médico no debería olvidar recomendar a
su paciente la conveniencia de «dejar de conducir». Estrechamente relacionado con este punto, la conducción a edades avanzadas es una situación cada vez más frecuente
que, a falta de un protocolo específico de actuación, debería ser objeto de una cuidadosa valoración por parte del profesional.
Al margen de la educación sanitaria, pero también en relación con el papel del médico en la reducción de la exposición, se sitúan las revisiones médicas para la obtención y
renovación del carné de conducir. El diseño del sistema
para la obtención del certificado médico, la elección de centro (que depende del propio conductor), el desconocimiento
de su historia clínica (basada habitualmente en la palabra
del conductor) e incluso los intereses comerciales son factores que, con independencia de la utilidad real de las revisiones correctamente efectuadas, hacen que con relativa frecuencia estos certificados se expidan como mero trámite
para la obtención y renovación del permiso de conducir.
La educación sanitaria es también la estrategia principal
que el sector sanitario puede aportar en el segundo y el tercer eslabón de la cadena causal. No es ahora el momento
de enumerar todos los mensajes a este respecto que, aun
siendo sobradamente conocidos por los profesionales sanitarios, no son efectivamente transmitidos a sus pacientes. Si
nadie pone en duda la necesidad de persuadir a los pacientes para que dejen de fumar, entonces, ¿por qué no se les
recomienda que conduzcan más despacio cuando se sabe
que la velocidad excesiva o inadecuada para las condiciones de circulación es el factor que se relaciona más estrechamente con las LCT y que ésta es la principal causa de
años potenciales de vida perdidos en población española?
En esta misma línea, y particularmente en el caso de los pediatras, una buena estrategia de intervención puede ser
apelar a la responsabilidad de los padres en la seguridad de
sus hijos. Igualmente, cabe destacar también el papel de
los profesionales sanitarios ante los pacientes particularmente receptivos a este tipo de mensajes: los que acaban
de sufrir una LCT. Experiencias como la intervención educativa sobre el consumo de alcohol en sujetos atendidos por
LCT en un hospital de Barcelona6 subrayan la necesidad de
profundizar en esta línea de trabajo.
Respecto al cuarto eslabón de la cadena relacionado con
los factores que afectan al pronóstico de las víctimas: la
asistencia y el manejo de los lesionados, la prevención de
posibles secuelas y, en su caso, la rehabilitación y la reinserción del sujeto en su ámbito social y laboral dependen,
fundamentalmente, del sistema sanitario y sus profesionales. En el caso de los accidentes de tráfico, la asistencia debería iniciarse en todos los casos por profesionales adscritos
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a los servicios de emergencias, altamente cualificados en el
tratamiento, la estabilización y el transporte del paciente crítico. Por ejemplo, en Andalucía, el 13% de las llamadas recibidas por la Empresa Pública de Emergencias en 2001
fueron causadas por LCT7. La rapidez en la atención y la
evacuación de los accidentados a un centro hospitalario es
uno de los factores más importantes en el pronóstico de las
lesiones. Aproximadamente la mitad de los pacientes que
mueren después del accidente lo hacen antes de ser trasladados al hospital o atendidos en una unidad de cuidados
intensivos. De igual forma se ha comprobado que la letalidad de estas lesiones aumenta en función de la distancia al
centro asistencial8. De ahí la necesidad de una asistencia
rápida y de calidad, así como una buena coordinación entre
los servicios de emergencias y el hospital receptor.
Una vez que el sujeto se ha estabilizado, se requiere una
buena oferta y coordinación entre servicios, con la participación de múltiples profesionales: traumatólogos, rehabilitadores, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales o
trabajadores sociales, entre otros, que participen tanto en la
prevención de las secuelas como en la mejora de la calidad
de vida de los sujetos con lesiones permanentes. Por tanto,
la continuidad en el proceso asistencial y la coordinación
entre niveles y entre los profesionales de un mismo nivel
son clave en los resultados finales. Aspecto éste susceptible
de mejora. Según Queipo de Llano et al7, en España no hay
un sistema de cuidados integrales al paciente traumatológico bien definido y común en todo el territorio; la diversidad
de los cuerpos responsables de los servicios de urgencias
(intensivistas, médicos de familia…) contribuye a que haya
una variabilidad significativa en la atención al paciente politraumatizado. Es posible que sean necesarios nuevos centros, con una filosofía de salud más integral y global que la
que a priori se puede dar desde una unidad hospitalaria.
Por último, no hay que olvidar la necesidad de disponer de
fuentes de información válidas para poder monitorizar el impacto de las LCT en la salud, así como sus posibles determinantes. En este sentido, el papel de los profesionales sa-
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nitarios es fundamental, cumplimentando adecuadamente
los registros asistenciales, incluso de cara a un futuro enlace de registros policiales y sanitarios, hasta el presente imposible.
En conclusión, estamos ante un problema multicausal en el
que los profesionales sanitarios pueden y deben tener un
papel muy importante en la prevención de las LCT y sus
consecuencias. Su actuación puede extenderse a los diferentes niveles de la cadena causal. No obstante, como paso
previo sería necesario que los profesionales sanitarios se
den cuenta de la trascendencia de su implicación en el problema y que, por supuesto, fuesen provistos de los recursos
necesarios para el desempeño de tal fin. Todo ello sin olvidar que la prevención de las LTC debe ser resultado de la
actuación conjunta e integrada de sectores muy diversos,
cuya acción coordinada se hace necesaria.
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