uso rutinario de la episiotomía y complicaciones asociadas

Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 1(4), 2009
USO RUTINARIO DE LA EPISIOTOMÍA Y COMPLICACIONES ASOCIADAS, EN MUJERES
NULIPARAS ATENDIDAS DE PARTO VAGINAL EN EL HOSPITAL DE APOYO DE
SULLANA
ROUTINE USE OF EPISIOTOMY AND ASSOCIATED COMPLICATIONS IN NULLIPAROUS WOMEN VAGINAL DELIVERY NEEDS OF THE
HOSPITAL IN SUPPORT OF SULLANA
Frank Albino Sánchez 1
RESUMEN
Se realizó un estudio explicativo, retrospectivo, comparativo y de corte longitudinal con la finalidad de determinar en gestantes
nulíparas con episiotomía y gestantes nulíparas sin episiotomía, la relación del uso rutinario de la episiotomía con las complicaciones
observadas en mujeres atendidas de parto vaginal en el Hospital de Apoyo de Sullana entre los meses de Marzo – Setiembre del
2005.
Para lo cual se aplicó una encuesta y revisión de historias clínicas llegándose a los siguientes resultados. La episiotomía se
relaciona a una mayor frecuencia de dolor perineal, más moderado y más intenso que el dolor en mujeres provenientes de parto sin
episiotomía. Este procedimiento no se relaciona a mayor frecuencia de desgarros perineales, sin embargo estos significativamente
más graves que en el parto normal, ya que son de tercer y cuarto grado, mientras que en el parto normal se dan en la modalidad de
primer y segundo grado. A pesar de ello las mujeres episitomizadas presentan menos laceraciones que las no episiotomizadas.
La episiotomía se relaciona significativamente con una mayor prevalencia de hematomas perineales, dicho procedimiento también
se relaciona con una mayor prevalencia de edemas vulvoperineales y agrava el riesgo de infecciones de la episiorrafia o perineal
ocasionando mayor número de dehiscencias.
Palabras Claves: Episiotomía, Complicaciones
ABSTRACT
We conducted a descriptive study, retrospective, comparative and longitudinal in order to determine in pregnant gilts and pregnant
gilts with episiotomy, without episiotomy, the relationship of the routine use of episiotomy with the complications in women treated for
vaginal delivery in the Hospital Support Sullana between the months of March - September 2005.
For which a survey and review of medical records came to the following results. Episiotomy is associated with a higher frequency of
perineal pain, more moderate and more intense pain in women from birth without episiotomy. This procedure is not associated with a
higher frequency of perineal laceration, but these significantly more severe than normal childbirth, as they are third and fourth grade,
while in normal childbirth occur in the form of first and second grade. Nevertheless episitomizadas women have fewer lacerations
than non episiotomizadas.
Episiotomy is associated with a significantly higher prevalence of perineal bruising, this procedure is also associated with a higher
prevalence of vulvoperineales edema and exacerbates the risk of infection at the episiotomy or perineal dehiscence causing greater
number.
Key words: Episiotomy, Complications
INTRODUCCIÓN
Aunque la episiotomía se ha convertido en uno de los
procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el
mundo, se introdujo sin evidencia científica sólida de su
efectividad (1). Los índices informados sobre esta
práctica en todo el mundo son de un 62,5% en los
1. Obstetra. Universidad Cesar Vallejo de Trujillo.
EE.UU, un 30% en Europa y una proporción mayor en
América Latina. En la Argentina la episiotomía es una
intervención rutinaria que se practica en casi todos los
partos de mujeres nulíparas y primíparas (2-4).
Los efectos beneficiosos que parece tener la
episiotomía para la madre son los siguientes: (a)
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 1(4), 2009
reducción de la probabilidad de desgarros de tercer
grado, (b) preservación de la relajación muscular del
suelo pélvico y el periné, lo que favorece una mejor
función sexual y reduce el riesgo de incontinencia fecal
o urinaria, (c) como es una incisión recta y limpia, una
episiotomía es más fácil de suturar y cicatriza mejor
que un desgarro. Para el recién nacido, un período
expulsivo prolongado durante el trabajo de parto podría
causar asfixia fetal, traumatismo craneano, hemorragia
cerebral y retraso mental. Durante el parto, es posible
que la episiotomía reduzca la posibilidad de distocia de
hombros en el feto (5-8).
Por otro lado, entre los hipotéticos efectos adversos
derivados del uso rutinario de la episiotomía se
incluyen, prolongación de la episiotomía, hasta el
esfínter anal o recto, o por medio de una prolongación
inevitable de la incisión, resultados anatómicos
insatisfactorios, como acrocordones, asimetrías o
estrechamiento excesivo del introito, prolapso vaginal,
fístulas rectovaginales y fístulas anales, mayor pérdida
de sangre y hematomas, dolor y edema en la región de
la episiotomía infección, dehiscencia y disfunción
sexual (9).
Otros aspectos importantes para tener en cuenta son
los costos y recursos adicionales que pueden ser
necesarios para justificar una política que aliente el uso
rutinario de la episiotomía. La pregunta acerca de si la
episiotomía mediana permite conseguir mejores
resultados que la mediolateral no se ha respondido de
manera satisfactoria. Las ventajas que sugiere la
práctica de la episiotomía mediana en lugar de la
episiotomía mediolateral son: una mejor función sexual
y mejor cicatrización con un aspecto más satisfactorio
de la cicatriz. Quienes no apoyan el uso de este
método indican que se asocia con tasas más elevadas
de prolongación de la episiotomía y, en consecuencia,
un mayor riesgo de traumatismo perineal severo (10).
Quintero refiere que por décadas, las episiotomías han
sido realizadas de manera rutinaria para incrementar la
velocidad del parto durante la segunda etapa del
trabajo de parto y también para evitar desgarros en la
vagina de la madre, especialmente desgarros graves
que pudieran extenderse hasta el ano (13).
En países latinoamericanos como Argentina, hay un
62% de reducción en el número de episiotomías en
mujeres multíparas o gran multíparas, así mismo en
países como Colombia y Venezuela se realizaron
análisis de costo – efectividad dentro de una política de
episiotomía restrictiva (14,15).
En el año 2002 – 2003, en Colombia la política
selectiva disminuyó significativamente la tasa global de
episiotomía del 47.3%, e incrementó el riesgo relativo
de desgarro al 1.5%. En Perú, la episiotomía realizada
a las nulíparas, es una práctica generalizada, en la tasa
mediana de episiotomía en los 108 hospitales mayores
del país, entre 1991 y 1998 fue de 92.3% mostrando
que la práctica estándar en los centros obstétricos del
país es la episiotomía rutinaria (16, 17).
En el Hospital de Apoyo de Sullana, es casi general la
práctica de la episiotomía rutinaria, siendo también
posible identificar algunas complicaciones obstétricas
en mujeres nulíparas después de habérseles practicado
la episiotomía mediana lateral (18).
La episiotomía se hace rutinariamente con la creencia,
de que reduce los desgarros perineales graves
(aquellos que lesionan al esfínter del ano) y que
conserva el músculo de la pared pelviana relajado,
favoreciendo la función sexual en el futuro y reduciendo
el riesgo de incontinencia fecal o urinaria. También
existe la creencia de que es beneficiosa para el recién
nacido porque le permite “salir” con más facilidad
evitando el sufrimiento durante el parto (19).
En la actualidad existe controversia en el campo
obstétrico en cuanto a la realización rutinaria de la
episiotomía. La Organización Mundial de la Salud –
OMS, dice que la cirugía es más dolorosa y tarda más
en cicatrizar que un desgarro natural (11).
En cuanto a la perspectiva de la paciente frente al
procedimiento
en
nuestro
medio,
existe
desconocimiento y temor al respecto, asociándose a la
inclinación de atenderse el parto fuera de la institución
por personas empíricas, lo que se manifiesta en la cifra
de atención por otras personas del 16% (16).
En nuestro medio casi el 100% de los partos de las
mujeres primerizas son atendidas con episiotomía, que
al igual que cualquier procedimiento quirúrgico, la
episiotomía acarrea un sin número de riesgos: excesiva
pérdida de sangre, formación de hematomas e
infección (12).
Otro enfoque importante para restringir el uso rutinario
de la episiotomía es la prevalencia de la anemia, en
nuestra región considerándose que se presenta en más
del 50% de ellas, siendo importante en este grupo
evitar pérdida innecesaria de sangre durante la
episiotomía (18).
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 1(4), 2009
La episiotomía es un procedimiento que no ha
demostrado ventajas diferenciales respecto al parto
natural, los diversos estudios que por el contrario tiene
menos ventajas que las aparentemente propuestas por
los proveedores y los centros hospitalarios.
de Marzo – Setiembre del 2005 y que cumplieron con
los criterios de selección. La muestra final es 63
pacientes con Espistomía y 63 sin episiotomía.
La información recolectada se presenta en tablas de
contingencia de doble entrada cuyos, datos fueron
analizados, tabulados y sometidos a prueba de validez
estadística como la prueba de Chi cuadrado.
Por lo tanto la episiotomía restrictiva parece tener un
cierto número de beneficios en comparación con la
práctica de la episiotomía rutinaria. Hay menos trauma
perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos
complicaciones, no hay diferencias con respecto a la
mayoría de las medidas de dolor y al trauma perineal o
vaginal severo. No obstante, con el uso restrictivo de la
episiotomía, hubo un mayor riesgo de trauma perineal
anterior (19).
RESULTADOS
Cuando se evaluó la presencia de dolor como una de
las características más importantes del postparto, se
pudo encontrar que las mujeres con episiotomía
presentaron dolor en el 83 por ciento de los casos,
mientras que las mujeres con parto sin episiotomía
presentaron dolor solamente en el 27 por ciento, esto
muestra diferencias estadísticamente significativas.
En tal sentido si demostramos que en nuestra realidad
especialmente en el Hospital de Apoyo de Sullana que
la episiotomía rutinaria también presentar mayor
prevalencia de complicaciones que el parto sin este
procedimiento, se evitarían ocasionar problemas a la
mujer, por lo tanto es importante demostrar en nuestra
realidad este postulado ya que la episiotomía se sigue
realizando como un procedimiento cotidinano y
protocololizado.
En relación a la intensidad del dolor se pudo encontrar
que el dolor de las mujeres se presentó en la modalidad
de moderado e intenso en las proporciones de 13 y seis
por ciento respectivamente, mientras que en las
mujeres con parto normal se presentaron en tres y cero
por ciento, esto muestra diferencias altamente
significativas.
MATERIAL Y MÉTODOS
En relación a la presencia de desgarro perineal se pudo
encontrar que el 33 por ciento de las mujeres con
episiotomía presentaron desgarros, mientras que las
mujeres procedentes de parto normal en el 25 por
ciento de los casos presentaron desgarros, sin
embargo estas diferencias no fueron estadísticamente
significativas (Tabla 1).
El presente estudio es explicativo, retrospectivo,
comparativo de corte longitudinal. Es un estudio de
Cohorte Retrospectiva que se realiza en gestantes
nulíparas con episiotomía y gestantes nulíparas sin
episiotomía.
El universo muestral estuvo constituido por 510 partos
de mujeres nulíparas atendidas en el hospital de Apoyo
III de Sullana, departamento de Piura entre los meses
Tabla 1: Desgarro perineal en mujeres con episiotomía y sin episiotomia
EPISIOTOMIA
NO
DESGARROS
NO
SI
Total
SI
Total
Nº
47
42
89
%
74,6%
66,7%
70,6%
Nº
16
21
37
%
25,4%
33,3%
29,4%
Nº
63
63
126
%
100,0%
100,0%
100,0%
X² = 0,957
p >0.05
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 1(4), 2009
En relación al grado de desgarro se realizó un análisis
comparativo pudiéndose encontrar que en el grupo de
mujeres episiotomizadas en el 13 por ciento
presentaron desgarros de segundo grado, 14 por ciento
de tercer grado y seis por ciento de cuarto grado,
mientras que las mujeres con parto normal tuvieron 19
por ciento de desgarros de primer grado y seis por
ciento de desgarros de segundo grado, no presentó
ningún caso de desgarros de tercer y cuarto grado, esto
con diferencias altamente significativas. Lo que quiere
decir que el parto con episiotomía incrementa la
gravedad de los desgarros /Tabla 2).
Tabla 2: Grado de desgarro perineal en mujeres con episiotomía y sin episiotomia
EPISIOTOMIA
NO
GRADO DE
DESGARRO
NINGUNO
PRIMER GRADO
SEGUNDO GRADO
TERCER GRADO
CUARTO GRADO
Total
SI
Total
Nº
47
42
89
%
74,6%
66,7%
70,6%
Nº
12
0
12
%
19,0%
,0%
9,5%
Nº
4
8
12
%
6,3%
12,7%
9,5%
Nº
0
9
9
%
,0%
14,3%
7,1%
Nº
0
4
4
%
,0%
6,3%
3,2%
Nº
63
63
126
%
100,0%
100,0%
100,0%
X² = 26,614
Pero no solamente se evaluó el rubro de desgarro, sino
también si se presentaron laceraciones en las paredes
vaginales y epitelio perineal, fuera del área de
episiotomía, encontrándose que del total de las mujeres
con episiotomía el 19 por ciento presentó laceraciones
y del total de parto normal, el 62 por ciento si presentó
laceraciones, esto con diferencias alterante
significativas. Lo que quiere decir que el parto sin
episiotomía se relaciona con un mayor número de
laceraciones que el parto con episiotomía.
En relación a la ubicación de las laceraciones se pudo
encontrar que en las mujeres con episiotomía el 14 por
ciento fue parauretral, mientras que en las mujeres de
parto normal se pudo encontrar que las laceraciones se
produjeron el primer lugar en la zona parauretral y en
segundo lugar en el labio menor (27 y 12.7%
respectivamente). Esto se mostró con diferencias
altamente significativas.
Con respecto a la presencia de hematomas se pudo
encontrar que del total de mujeres con episiotomía el
p< 0.001
62 por ciento presentó hematomas, mientras que las
mujeres de parto normal solamente presentaron
hematomas en el tres por ciento, esto se pudo
encontrar con diferencias estadísticas altamente
significativas.
Con respecto a la presencia de edemas se pudo
encontrar que del total de mujeres episiotomizadas el
32 por ciento presentó Edema en la zona perineal y
vaginal, mientras que las mujeres procedentes de parto
normal solamente en el cinco por ciento de los casos
tuvieron edema, donde se presentó con diferencias
altamente significativas.
En relación a la presencia de infecciones
vulvoperineales se pudo encontrar que del total de las
mujeres que se les realizó episiotomía el 51 por ciento
tuvo infecciones, mientras que del total de las mujeres
con parto natural solamente el cinco por ciento
presentó infecciones, esto con diferencias altamente
significativas. Como se ha podido apreciar son varios
los autores los que asocian la episiotomía a una mayor
prevalencia de infecciones 1,10 (Tabla 3).
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 1(4), 2009
Tabla 3: Frecuencia de infecciones en la zona de episiorrafia en mujeres con episiotomía y sin episiotomia
EPISIOTOMIA
NO
INFECCIONES DE LA ZONA
DE EPISIORRAFIA
NO
SI
Total
SI
Total
Nº
60
31
91
%
95,2%
49,2%
72,2%
Nº
3
32
35
%
4,8%
50,8%
27,8%
Nº
63
63
126
%
100,0%
100,0%
100,0%
X² = 33,270
En relación a la presencia de dehiscencia se pudo
encontrar que del total de las mujeres espisiotmizadas,
el 21 por ciento presentó dehiscencia, mientras que del
total de las mujeres de parto normal hicieron
dehiscencia de sutura de desgarro en el tres por ciento,
esto se mostró con diferencias muy significativas.
p < 0.001
episiotomía presentaron dolor solamente en el 27 por
ciento, esto muestra diferencias estadísticamente
significativas.
En EE.UU. el uso de la episiotomía se estima en un
62.5% aproximadamente mientras que en Europa éste
parece estar alrededor del 30% excepto por una tasa
de 56% en Dinamarca se estima un uso mayor en
América Latina (20).
Un estudio realizado en Boston en el 2000 afirma que
la episiotomía en la línea media no logra prevenir el
compromiso perineal y esfinteriano en el momento del
parto ni preserva de la incontinencia anal secundaria.
Además, Lee reportó que el 10% de las pacientes con
episiotomía siguieron experimentando dolor hasta 6
semanas después del parto, pero ninguno con
desgarros espontáneos de segundo grado lo sintieron.
En el segundo día post parto, Dutch reportó una
incidencia de 36% de dolor frecuente y continuo en las
pacientes que tuvieron episiotomía medio lateral, 25%
luego de un desgarro espontáneo (incluyendo primer y
segundo grado) y 7% en los que tuvieron un periné
intacto (11,23).
Según, el reporte del sistema de información perinatal
SIP 2000 en el Hospital de Apoyo III de Sullana,
informa que en el 2004, fueron atendidos 1558
pacientes nulíparas, donde 874 pacientes fueron partos
eutócicos de los cuales 606 (38.9%) se les realizó
episiotomía y 268 (17.2%) no se realizó episiotomía; y
684 pacientes fueron partos distócicos (cesárea) (18).
Sleep y Col observaron dentro de los 3 meses post
parto, frecuencias comparables de bajo, mediano y
severo dolor entre las pacientes en las que se realizó la
episiotomía 3 de 5 estudios observacionales revelaron
mayores problemas con la cicatrización post parto
temprana de la episiotomía que en aquellas en las que
hubo un desgarro espontáneo (24).
Algunas investigaciones concluyen que la práctica de la
episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de
beneficio, cuando se compara con la práctica de la
episiotomía rutinaria (21,22)
En relación a la intensidad del dolor se pudo encontrar
que el dolor de las mujeres se presentó en la modalidad
de moderado e intenso en las proporciones de 13 y seis
por ciento respectivamente, mientras que en las
mujeres con parto normal se presentaron en tres y cero
por ciento, esto muestra diferencias altamente
significativas.
DISCUSIÓN
Como veremos a continuación la episiotomía brinda
menos ventajas que las aparentemente propuestas por
los protocolos hospitalarios y por el conocimiento
informal de muchos provededores de salud.
Por otro lado cuando se evaluó la presencia de dolor
como una de las características más importantes del
postparto, se pudo encontrar que las mujeres con
episiotomía presentaron dolor en el 83 por ciento de los
casos, mientras que las mujeres con parto sin
En varios estudios realizados por Slep en un total de
1.000 mujeres aleatorizadas, con parto vaginal
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 1(4), 2009
espontáneo, feto único, al menos 37 semanas
completas de gestación y presentación cefálica. El
estudio se realizó en 674 mujeres que respondieron a
un cuestionario por correo. Estas últimas 674 son las
mujeres incluidas en el análisis. En el trabajo se intenta
evitar la episiotomía y sólo se lleva a cabo por
indicaciones fetales (bradicardia fetal, taquicardia, o
líquido teñido de meconio) y un segundo grupo para
"Intentar evitar un desgarro", en donde el objetivo
buscado era que la episiotomía se utilice de un modo
más liberal, para prevenir los desgarros. Comparando
resultados en el grupo de episiotomía liberal se
encontró una mayor frecuencia de trauma materno
severo: desde el esfínter anal hasta la mucosa rectal, o
hasta el tercio superior de la vagina, un puntaje de
Apgar < 7 al minuto, mayor dolor perineal moderado o
severo a los 10 días postparto, mayor frecuencia de
ingreso a la unidad especial de cuidados intensivos
neonatales durante los primeros 10 días de vida,
molestias perineales tres meses después del parto, en
este grupo no se reanudaron las relaciones sexuales
hasta tres meses después del parto, se encontró
incluso dispareunia durante 3 años, mayor
incontinencia urinaria a los 3 años e incontinencia
urinaria severa que obliga a usar compresas a los 3
años (24-26).
En relación a la presencia de desgarro perineal se pudo
encontrar que el 33 por ciento de las mujeres con
episiotomía presentaron desgarros, mientras que las
mujeres procedentes de parto normal en el 25 por
ciento de los casos presentaron desgarros, sin
embargo estas diferencias no fueron estadísticamente
significativas (Tabla 1).
Rubio realizó un estudio en Colombia sobre la política
selectiva de episiotomía y riesgo de desgarro perineal,
donde concluye que cuya aplicación de dicha política,
fue exitosa: Disminuyó la frecuencia de episiotomía sin
modificar significativamente el riesgo de desgarro
perineal 2. Pero dos de tres estudios observacionales
de Venezuela encontraron altas tasas de infección de
cicatriz luego de la episiotomía medio lateral; en
comparación con las que tuvieran laceración
espontánea; 5 veces más en uno y once veces más en
el otro 29,30. Donde un estudio observacional de Lima
utilizó el parámetro de dehiscencia de cicatriz para
medir los problemas de cicatrización pero no encontró
diferencias entre mujeres con episiotomía y aquellas en
las que hubo desgarro espontáneo (16).
Carroli y Col. en junio del 2000 investigaron el registro
de ensayos clínicos mantenido y actualizado por el
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, incluyeron 6
estudios de los cuales obtuvieron los siguientes
resultados: en el grupo de episiotomía rutinaria, al
72.7% de las pacientes se les realizó episiotomía,
mientras el índice en el grupo de uso restrictivo de
episiotomía fue de 27.6%. Por otro lado las
investigaciones que fundamentan a la Cochrane
reportan que la episiotomía tiene las siguientes
complicaciones por lo que se ha restringido su uso,
teniendo mayor riesgo el trauma perineal anterior
(1.79%), seguido de trauma vaginal perineal grave y
dispareunia, incontinencia urinaria (0.98) y otras
patologías se presentan con menor riesgo (21, 22).
En relación al grado de desgarro se realizó un análisis
comparativo pudiéndose encontrar que en el grupo de
mujeres episiotomizadas en el 13 por ciento
presentaron desgarros de segundo grado, 14 por ciento
de tercer grado y seis por ciento de cuarto grado,
mientras que las mujeres con parto normal tuvieron 19
por ciento de desgarros de primer grado y seis por
ciento de desgarros de segundo grado, no presentó
ningún caso de desgarros de tercer y cuarto grado, esto
con diferencias altamente significativas. Lo que quiere
decir que el parto con episiotomía incrementa la
gravedad de los desgarros (Tabla 2).
Eltorkey reportó que de un total de 200 primigrávidas se
realizó un trabajo con la intención de realizar una
episiotomía a menos que se considerara absolutamente
innecesaria (uso rutinario), y otro grupo en el que la
intención fue no realizar una episiotomía a menos que
fuera absolutamente necesaria por razones maternas o
fetales. Se encontraron como resultados en la
espisiotomía rutinaria mayor prevalencia de desgarros
de primer, segundo, tercer y cuarto grados, trauma
anterior, necesidad de sutura, y permanencia en la
unidad de cuidados intensivos neonatales en mayor
frecuencia .en el grupo rutinario (27).
Por otro lado, Quintero demuestra que la episiotomía
lateral o mediana no es efectiva para proteger el periné
y los esfínteres de un desgarro, aún sin la aplicación de
instrumentos para asistir el parto. Reparar
inmediatamente el periné en forma inadecuada
conduce en la mayoría de los casos a complicaciones
severas además de la alteración mecánica para la
contingencia anal por disrupción parcial o completa de
uno ambos esfínteres (28).
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 1(4), 2009
Por otro lado, Salinas Rojas en Puno realiza un estudio
transversal casi experimental, donde su objetivo fue
evaluar los efectos del uso restrictivo de la episiotomía
en comparación con su utilización rutinaria durante el
parto vaginal. El tiempo fue de 42.2 minutos y de 30.2
minutos, para pacientes sin episiotomía y con
episiotomía respectivamente, el apgar al minuto sin
episiotomía 5.63 y de 9.6 a los 5 minutos; con
episiotomía 8.9 y de 9.2 los desgarros de periné
anterior primero en las pacientes sin episiotomía y se
obtuvo mayor cantidad de pacientes con desgarro de
periné posterior con episiotomía (29).
Pero no solamente se evaluó el rubro de desgarro, sino
también si se presentaron laceraciones en las paredes
vaginales y epitelio perineal, fuera del área de
episiotomía, encontrándose que del total de las mujeres
con episiotomía el 19 por ciento presentó laceraciones
y del total de parto normal, el 62 por ciento si presentó
laceraciones, esto con diferencias alterante
significativas. Lo que quiere decir que el parto sin
episiotomía se relaciona con un mayor número de
laceraciones que el parto con episiotomía.
En un metaanalisis realizado Carroli y Belizan, se
incluyeron seis estudios, en el grupo de episiotomía
rutinaria se realizó episiotomía al 72,7% de las mujeres
(1.752/2.409), mientras que la tasa en el grupo de uso
restrictivo de episiotomía fue de 27,6% (673/2.441). La
episiotomía restrictiva en comparación con el uso
rutinario se asocia con un riesgo reducido de
traumatismo perineal posterior (riesgo relativo: 0,88;
intervalo de confianza del 95%: 0,84 a 0,92), de la
necesidad de sutura (riesgo relativo: 0,74; intervalo de
confianza del 95%: 0,71 a 0,77); y menos
complicaciones en la cicatrización (riesgo relativo: 0,69;
intervalo de confianza del 95%: 0,56 a 0,85). El uso
restrictivo de la episiotomía se asoció con un mayor
riesgo de trauma perineal anterior (riesgo relativo: 1,79;
intervalo de confianza del 95%: 1,55 a 2,07). No hubo
diferencias en el riesgo de trauma vaginal o perineal
severo (riesgo relativo: 1,11; intervalo de confianza del
95%: 0,83 a 1,50); dispareunia (riesgo relativo: 1,02;
intervalo de confianza del 95%: 0,90 a 1,16);
incontinencia urinaria (riesgo relativo: 0,98; intervalo de
confianza del 95%: 0,79 a 1,20); o medidas
relacionadas con dolor severo. Los resultados del uso
restrictivo de la episiotomía mediolateral rutinaria
versus el uso de la episiotomía mediana fueron
similares a las comparaciones globales (22).
Estos investigadores, concluyen que la episiotomía
restrictiva parece tener un cierto número de beneficios
en comparación con la práctica de la episiotomía
rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos
necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay
diferencias con respecto a la mayoría de las medidas
de dolor y al trauma perineal o vaginal severo. No
obstante, con el uso restrictivo de la episiotomía, hubo
un mayor riesgo de trauma perineal anterior.
En relación a la ubicación de las laceraciones se pudo
encontrar que en las mujeres con episiotomía el 14 por
ciento fue parauretral, mientras que en las mujeres de
parto normal se pudo encontrar que las laceraciones se
produjeron el primer lugar en la zona parauretral y en
segundo lugar en el labio menor (27 y 12.7%
respectivamente). Esto se mostró con diferencias
altamente significativas.
Con respecto a la presencia de hematomas se pudo
encontrar que del total de mujeres con episiotomía el
62 por ciento presentó hematomas, mientras que las
mujeres de parto normal solamente presentaron
hematomas en el tres por ciento, esto se pudo
encontrar con diferencias estadísticas altamente
significativas.
En nuestro país Casanova Chang realizó un estudio
comparado entre el uso rutinario y no uso de la
episiotomía en pacientes nulíparas; donde concluye
que la aplicación sistemática de la episiotomía se
asocia a complicaciones post parto severas como son:
las dehiscencias parciales, desgarros perineales,
hematomas, infecciones, edemas y las dehiscencias
totales de episiotomía; existen mayor riesgo de
desgarro de III y IV grado cuando se realiza episiotomía
es mayor el número de laceraciones, desgarros de I y II
grado y el tiempo promedio de expulsivo es
discretamente mayor. El puntaje de apgar al minuto y a
los 5 minutos no varía cuando se practica la
episiotomía. El ponderado fetal mayor de 3600 gr no
constituye necesariamente una indicación para realizar
episiotomía (30).
Con respecto a la presencia de edemas se pudo
encontrar que del total de mujeres episiotomizadas el
32 por ciento presentó Edema en la zona perineal y
vaginal, mientras que las mujeres procedentes de parto
normal solamente en el cinco por ciento de los casos
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 1(4), 2009
tuvieron edema, donde se presentó con diferencias
altamente significativas.
En otro estudio Klein realizó un estudio de 1.050
mujeres reclutadas entre las 30 y 34 semanas de
gestación, de las cuales se aleatorizaron 703. El
Objetivo del trabajo fue "Intentar evitar la episiotomía":
con la instrucción de episiotomía más restringida y
comparar "Intentar evitar un desgarro" con la
instrucción de episotomía liberal, encontrándose en el
segundo grupo mayor frecuencia de trauma perineal de
primer, segundo, tercer y cuarto grados y desgarros del
sulcus, mayor dolor perineal a los 1, 2 y 10 días,
presencia de Dispaurenia, mayor incontinencia urinaria
y edema perineal, mayor tiempo de espera para
reanudar las relaciones sexuales y mayor dolor,
empeoramiento del funcionamiento del suelo pélvico
(31).
En relación a la presencia de infecciones
vulvoperineales se pudo encontrar que del total de las
mujeres que se les realizó episiotomía el 51 por ciento
tuvo infecciones, mientras que del total de las mujeres
con parto natural solamente el cinco por ciento
presentó infecciones, esto con diferencias altamente
significativas. Como se ha podido apreciar son varios
los autores los que asocian la episiotomía a una mayor
prevalencia de infecciones 1,10 (Tabla 3).
En relación a la presencia de dehiscencia se pudo
encontrar que del total de las mujeres espisiotmizadas,
el 21 por ciento presentó dehiscencia, mientras que del
total de las mujeres de parto normal hicieron
dehiscencia de sutura de desgarro en el tres por ciento,
esto se mostró con diferencias muy significativas (Tabla
10).
En un estudio realizado por Agentine, quien hizo un
trabajo en un total de 2.606 mujeres, en donde se
intenta evitar la episiotomía en lo posible y sólo llevarla
a cabo por indicación fetal o si se considerara un
posible trauma perineal como inminente. Rutinaria:
llevarla a cabo según la política hospitalaria previa al
estudio clínico. Se encuentra por tanto trauma perineal
severo, desgarros vaginales medios/altos, trauma
anterior, cualquier intervención quirúrgica posterior,
dolor perineal en el alta hospitalaria, hematoma en el
momento del alta hospitalaria, complicaciones en la
cicatrización, infección y dehiscencia a los 7 días,
puntaje de Apgar < 7 al minuto (32).
En otro trabajo realizado por Harrinson en un total de
181 primigrávidas con parto vaginal y de al menos 16
años de edad, con más de 38 semanas de gestación,
trabajó un grupo no se le practicó episiotomía a menos
que se considerase esencial desde el punto de vista
médico, es decir el responsable del parto evaluaba si la
mujer iba a padecer un mayor daño o si el periné
intacto iba a dificultar un parto normal o instrumental
seguro. Al otro grupo se le practicó la episiotomía
mediolateral, en donde postepisotomía se reportó
mayor frecuencia de trauma materno severo, trauma
perineal posterior e incluso la necesidad de cirugía
perineal (33).
Hause realiza un trabajo de seguimiento de 165
mujeres, que contaban con un mínimo de 37 semanas
de edad gestacional, presentación cefálica y parto
vaginal, en el grupo de episiotomía no se llevó a cabo
específicamente para prevenir el desgarro. El otro
grupo debía recibir la atención habitual en la cual se
evita el dolor perineal mediante el control del descenso
de la cabeza y apoyando el periné en la corona. Se
practicó la episiotomía si había sufrimiento fetal o
razones maternas para reducir el tiempo del período
expulsivo, tales como agotamiento, incapacidad para
terminar la expulsión o para seguir pujando. La
episiotomía se llevó a cabo si el periné estaba muy
tenso o muy rígido para permitir un parto sin laceración,
o cuando la laceración parecía inminente. Sin embargo
se reportó mayor prevalencia de desgarro de segundo
grado, desgarro de tercer grado, mayor necesidad de
cirugía perineal, dolor perineal a los tres días,
cicatrización a los tres días, dolor a la palpación a los 3
días, mayor infección perineal a los tres días y mayor
pérdida de sangre durante el parto (34).
CONCLUSIONES
1. La episiotomía se relaciona a una mayor
frecuencia de dolor perineal, más moderado y más
intenso que el dolor en mujeres provenientes de
parto sin episiotomía.
2. La episiotomía no se relaciona a mayor frecuencia
de desgarros perineales, sin embargo estos
significativamente más graves que en el parto
normal, ya que son de tercer y cuarto grado,
mientras que en el parto normal se dan en la
modalidad de primer y segundo grado. A pesar de
ello las mujeres episitomizadas presentan menos
laceraciones que las no episiotomizadas.
3. La episiotomía se relaciona significativamente con
una mayor prevalencia de hematomas perineales.
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 1(4), 2009
4. La episiotomía también se relaciona con una
mayor prevalencia de edemas vulvoperineales.
5. Este procedimiento agrava el riesgo de
infecciones de la episiorrafia o perineal
ocasionando mayor número de dehiscencias.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Lede R, Moreno M, Belizan JM. [Reflexiones acerca de la
indicación rutinaria de la episiotomía]. Sinopsis Obstet Ginecol
1999;38:161-6.
Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: an
interpretative review of the english language literature, 18601980. Obstet Gynecol Surv 1993;38:322-38..
Mascarenhas T, Eliot BW, Mackenzie IZ. A comparison of
perinatal outcome, antenatal and intrapartum care between
England and Wales and France. Br J Obstet Gynaecol
1998;99:955-8.
Buekens P, Lagasse R, Dramaix M, Wollast E. Episiotomy and
third degree tears. Br J Obstet Gynaecol 1999;92:820-3.
Ould F. In: London: J Buckland, 1741:145-6.
Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ,
Gilstrap LC III, editor(s). Williams Obstetrics 19th Edition.
Norwalk, CT: Appleton and Lange, 1998:371-93.
Aldridge AN, Watson P. Analysis of end results of labor in
primiparas after spontaneous versus prophylactic methods of
delivery. Am J Obstet Gynecol 1935;30:554-65.
Gainey NL. Postpartum observation of pelvis tissue damage:
further studies. Am J Obstet Gynecol 1955;70:800-7.
Homsi R, Daikoku NH, Littlejohn J, Wheeless CR Jr.
Episiotomy; risks of dehiscence and rectovaginal fistula. Obstet
Gynecol Surv 2004;49:803-8.
Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. Midline episiotomies: more
harm than good?. Obstet Gynecol 2000;75:765-70..
British Medical Journal. La episiotomía en la prevención de la
incontinencia anal; Boston, EE.UU. 2000; 320:86-90.
Sleep J, Grant AM. West Berkshire perineal management trial:
Three year follow up. BMJ 2004;295:749-51.
Quintero Rojas, Luis. Ruptura del esfínter anal durante el
parto: Factores de riesgo y evaluación de la reparación
primaria. Salas. Militac; 2001, 26(01):17-21.
Sleep J, Grant AM, Garcia J, Elbourne DR, Spencer JAD,
Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. BMJ
2004;289:587-90.
Salinas Rojas y asociados. Episiotomía restrictiva. Experiencia
en el Hospital Regional Manuel Niñez Butrón; Puno 2004.
Rubio, Jorge Andrés. Política selectiva de episiotomía y riesgo
de desgarro perineal en un hospital universitario, Colombia
2005; 56(2):116-126.
Recibido: 05/12/2008
17. Salinas Rojas y asociados. Episiotomía restrictiva. Experiencia
en el Hospital Regional Manuel Niñez Butrón; Puno 2004.
18. Sistema de información perinatal SIP 2000 U2.o.
Establecimiento Hospital de Apoyo III Sullana. 2005.
19. Carroli G, Belizan J. Episiotomía en el parto vaginal (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford:
Update Software. A substantive amendment to this systematic
review was last made on 4 Mayo 1999. Cochrane reviews are
regularly checked and updated if necessary.
20. Archives of the Obgyn. Episiotomy Revisited… The Case
Against Routine Use. USA 2000.
21. Carroli G. Belizan Y. Episiotomy for vaginal birth. Oxford 2001.
22. Carroli G, Balizan Y. Stanp G. Práctica de la episiotomía en el
parto vaginal. Oxford 2000..
23. De Lee JB. The Prophylactia forceps operation. An. J. Obstet.
Gynecol. 1998: 1:24-44.
24. Sleep J, Grant A, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J,
Chalmers I. The Reading episiotomy trial: a randomised trial
comparing two policies for managing the perineum during
spontaneous vaginal delivery. Proceedings of 23rd British
Congress of Obstetrics and Gynaecology, Birmingham, UK:
2003;24.
25. Sleep J, Grant AM. West Berkshire perineal management trial:
Three year follow up. BMJ 2004;295:749-51.
26. Sleep J, Grant AM, Garcia J, Elbourne DR, Spencer JAD,
Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. BMJ
2004;289:587-90.
27. Eltorkey MM, Al Nuaim MA, Kurdi AM, Sabagh TO, Clarke F.
Episiotomy, elective or selective: a report of a random
allocation trial. J Obstet Gynaecol 1999;14:317-20.
28. Quintero Rojas, Luis. Ruptura del esfínter anal durante el
parto: Factores de riesgo y evaluación de la reparación
primaria. Salas. Militac; 2001, 26(01):17-21.
29. Salinas Rojas y asociados. Episiotomía restrictiva. Experiencia
en el Hospital Regional Manuel Niñez Butrón; Puno 2004.
30. Casanova Chang, Mey Lin. Estudio comparativo entre el uso
sistemático y el no uso de la episiotomía en pacientes
nulíparas. Complicaciones; Lima 2002; UNMSM.
31. Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM,
Kaczorowski J, Johnson B et al. Does episiotomy prevent
perineal trauma and pelvic floor relaxation?. Online J Curr Clin
Trials 1999;Doc 10.
32. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs
selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet
1999;42:1.517-18.
33. Harrison RF, Brennan M, North PM, Reed JV, Wickham EA. Is
routine episiotomy necessary?. BMJ 1984;288:1.971-75.
34. House MJ, Cario G, Jones MH. Episiotomy and the perineum:
a random controlled trial. J Obstet Gynaecol 1986;7:107-10.
Aceptado: 07/01/2009