Prevención de laceraciones perineales durante el parto

Prevención de laceraciones perineales durante el parto
Usando una técnica llamada super coronación, evitando la episiotomía y llegando a
un dispositivo de vacío en lugar de fórceps durante el parto vaginal son algunas de
las estrategias que pueden ayudar a reducir el número de laceraciones de tercer y
cuarto grado.
Aunque los daños vaginales y perineales a menudo ocurre durante el parto
vaginal, muchos clínicos no piensan en ellos como riesgos importantes para la salud
de la mujer, en comparación con no otas complicaciones como la hemorragia
postparto, la embolia pulmonar o la infección, pero la verdad es tal daño tisular
puede tener profundos efectos a largo plazo.
El en parto vaginal, especialmente cuando se acompaña de la episiotomía o de
desgarro vaginal se puede producir la ruptura del esfínter anal y causar daño al
nervio pudendo, que a su vez puede conducir a la incontinencia y el prolapso del
suelo pélvico. Las laceraciones de tercer o cuarto grado, las que implican el esfínter
anal, han sido independientemente vinculadas con de la incontinencia intestinal.
Dentro de los factores de riesgo de estas graves laceraciones esta la raza, el primer
parto, la macrosomía fetal, el parto vaginal de larga duración con la extraña posición
occipucio posterior y la episiotomía. Por supuesto, algunos de estos factores de
riesgo no pueden modificarse, pero otros pueden.
Nuestro propósito aquí es examinar la relación entre el embarazo, el parto y el
daño del suelo pélvico, especialmente el daño al esfínter anal y del periné. Vamos a
discutir los factores de riesgo obstétrico para el trauma pélvico, estrategias
preventivas y la revisión de las pruebas clínicas de orientación para la gestión
laboral.
Tratar de evitar la episiotomía
A principios del siglo 20, los partos naturales que se hacían en los hogares se
trasladaron al hospital y las episiotomías se convirtieron en una parte estándar de la
mayoría de los partos vaginales.
El foco de esta revisión es que el principal tipo de episiotomías utilizadas en los
Estados Unidos es la episiotomía de línea media. En el pasado los expertos
consideraban que el procedimiento reducía al mínimo el riesgo de laceraciones
pélvica, de infecciones, de lesiones cerebrales neonatales y también el dolor
después del parto. Además, por acortar la segunda etapa del trabajo de parto tenían
la teoría de que una episiotomía impedía el daño del suelo pélvico y reducía la las
incontinencias y los prolapsos de órganos pélvicos.
Sin embargo, Thacker y Banta en 1983 revisaron exhaustivamente la literatura
sobre episiotomía y se encontraron que escasa evidencia apoyar su uso, de hecho,
encontraron datos que indican que el procedimiento puede llegar a hacer más daño
que bien. Numerosos estudios en los últimos 20 años, incluyendo varios ensayos
randomizados, han demostrado que la episiotomía suele ser innecesaria,
potencialmente dañina, y que cuando sea posible es mejor evitarla. En lugar de
disminuir laceraciones pélvicas, la episiotomía de línea media, aumenta
significativamente, de cuatro a diez veces, la tasa de graves laceraciones (o sea
tercer o cuarto grado), así como sus posibles secuelas que son la fisura rectovaginal
y la incontinencia anal. En una auditoría de los procedimientos médicos, hecho en el
Hospital Universitario Thomas Jefferson, encontramos que entre 13.759 mujeres
blancas, 15,1% de los que ha tenido una desarrollado desgarros perineales graves,
en comparación con sólo el 4,3% entre las mujeres que a las que no le hicieron
episiotomía. También se nos informó de diferencias similares entre los negras,
asiáticas e hispanas.
Además, aumenta las tasas de infección, retraso en la cicatrización, aumento de
dolor pélvico, y hasta demora en la reanudación de las relaciones sexuales después
de una episiotomía. Del mismo modo los estudios que examinaron la efectos de la
episiotomía en el recién nacido y sobre el suelo pélvico no han encontrado beneficio.
Por supuesto, hay momentos en que la episiotomía es la opción correcta. A
menudo, el parto vaginal requiere una episiotomía si aún no ha causado la
coronación ya el tejido vaginal y perineal se hace más flexible. Asimismo, en
presencia de una no tranquilizadora frecuencia cardíaca fetal, la episiotomía ayuda a
acortar la segunda etapa del trabajo de parto. Del mismo modo, las maniobras para
aliviar la distocia de hombro pueden ser más fácil llevarla a cabo una vez que se ha
realizado una episiotomía. Pero desde una distocia de hombro que se atribuir a la
pelvis ósea en lugar de los tejidos blandos, la episiotomía suele ser innecesaria.
En general, las tasas de episiotomía parecen estar disminuyendo en los EE.UU.
Entre 1983 y 2000, las tasas en el Hospital Universitario Thomas Jefferson de
Filadelfia bajó de 70% a 19%. La tasa en 2004 es inferior al 5%. Del mismo modo la
tasa nacional de episiotomía disminuyó entre 1979 y 1997, desde una 95,63% al
38,6%. La disminución es probablemente atribuible en gran parte a incorporación de
la práctica basada en la evidencia, así como la preferencia del paciente.
Haciendo médicos responsables
Dentro de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizado, la
episiotomía es probablemente el único que se realiza sin obtener previamente el
consentimiento del paciente. Mientras que los procedimientos obstétricos como la
amniocentesis, cesárea y fórceps requieren de la documentación, actualmente no es
necesaria para la episiotomía. Una reciente investigación sugiere una manera de
cambiar esto.
Durante un estudio en Filadelfia de intervenciones de Episiotomía, investigadores
insertan una planilla de indicación de episiotomía en los hospitales comunitarios. La
plantilla pide a los médicos que documenten la razón de cada episiotomía que
hicieron. Al final, lo que se tradujo, en un tiempo no mayor a un año, es una
reducción significativa en las tasas de episiotomía. Para los partos vaginales
espontáneos, se observó que las tasas de episiotomía disminuyeron de 39% a 26%.
Obligar a los obstetras a pensar en el documento y a la justificación de la realización
de la episiotomía esta bajó las tasas de la misma.
Intentar super coronación
Hemos encontrado que una técnica que llamamos super coronación puede
disminuir las laceraciones vaginales del parto. En el momento de la coronación
normal, en lugar de permitir que la cabeza salga espontáneamente, usamos la super
coronación, la cual prolonga la segunda etapa del trabajo de parto, para eso
aplicamos una suave presión sobre la cabeza para contrarrestar la salida de la
misma en el tiempo en nque se producen una o dos contracciones mas,
permitiendo que el colágeno y otros tejidos conectivos tengan más tiempo para
estirarse y lo hagan lentamente, evitando así las laceraciones vaginales de tercer o
cuarto grado. La super coronación se puede realizar mientras no exista alguna
situación obstétrica que requiera acelerar la coronación. Aclaración: Aún no se han
realizados ensayos randomizados con esta técnica.
Consejos para la seguridad del parto vaginal
Según la Aprobación de la gestión operativa del Hospital Nacional, de 602.000
partos vaginales realizados en el año 2000, 112,000 (19%) se realizó con fórceps y
490,000 (81%) fueron asistidos vacío. Es probable que el dispositivo de vacío sea la
sustitución de fórceps, por varias razones, entre ellas la falta de formación en
muchos programas de residencia para la utilización de fórceps y también por
consideraciones medicolegales. También puede ser el resultado de que nuevas
investigaciones sugieren que el uso de fórceps causa más daño del suelo pélvico
que el uso de dispositivo de vacío.
En un gran estudio retrospectivo de más de 34.000 partos vaginales en el Hospital
Universitario Thomas Jefferson, encontramos laceraciones de tercero y cuarto
grado tras el 6,9%, 15,8% y 31,7% de partos vaginales espontáneos, uso de
dispositivo de vacío y fórceps, respectivamente. Un ensayo aleatorizado comparó el
uso de fórceps
y el uso de dispositivos de vacío, encontrando tasas
significativamente más altas de laceraciones vaginales graves en el grupo de de
mujeres a las que se uso fórceps (29%) en comparación con el grupo a las que se
uso dispositivos de vacío (12%). Otro estudio encontró mayores tasas de defectos
del esfínter anal y de síntomas defecatorios subsiguientes al uso de fórceps (81% y
38%) en comparación con uso de dispositivos de vacío (21% y 12%). Un importante
contribuyente a los defectos del esfínter anal es la episiotomía línea media, en este
contexto es preferible la episiotomía mediolateral que tal vez tenga una cierta
protección contra la participación del desgarro del esfínter anal.
Hay varias razones por la que el uso de fórceps puede causar más daño del suelo
pélvico que un dispositivo de vacío. Puede haber mayor potencial para el daño
usando una técnica inadecuada, ya que la rigidez y el diámetro del fórceps al
descender por la salida pélvica también ocasiona daño. El dispositivo de vacío no
ocupa espacio adicional cuando se pone en contacto con la cabeza fetal, lo que le
permite girar en descenso hacia la posición de menor resistencia.
Para disminuir el trauma pélvico asociado a fórceps, suavemente se puede
desarticular las pinzas antes de que la coronación sea completa, pero la separación
no debe ser demasiado alta ya que se podría requerir la reaplicación del fórceps. En
alguna situación obstétrica en la que es necesario acelerar la coronación se puede
utilizar la súper coronación para dar a los tejidos vaginales y perineales más tiempo
para estirarse. La misma técnica puede utilizarse también con la asistencia en el
parto con dispositivos de vacío y luego de la separación del dispositivo con la
cabeza del feto usar la super coronación. El otro beneficio de este enfoque es que
reduce la necesidad de la episiotomía. Las tasas de graves desgarros se redujeron
con la antelación de la separación de los fórceps y de los dispositivos de vacío en el
momento adecuado, sin reducir el principal objetivo que es que el parto se realice
por vía vaginal.
Ser flexible al elegir una posición de parto
La literatura se contradice a sí misma acerca de si la posición materna afecta a la
laceración perineal. La posición supina o en posición semireclinada es la más
comúnmente utilizada en el servicio de obstetricia del hospital, sobre todo porque
hace más fácil el monitoreo fetal. Expertos han teorizado, no obstante, que varias
otras posiciones pueden ofrecer beneficios durante el parto, incluyendo decúbitos
laterales, de rodilla, de pie, en cuclillas, utilizando instrumentos como sillas,
taburetes, y grandes bolas. Si bien hay estudios que han informado una reducción
de desgarro perineal en las posiciones en cuclillas y en decúbito lateral, una revisión
de la Cochrane Library materna llegó a la conclusión de que la posición de parto no
afecta el trauma perineal, por lo tanto se recomienda que a las mujeres se le permita
la posición más cómoda para ellas.
El masaje perineal y el retraso de pujos
El masaje perineal se ha estudiado durante el embarazo y durante el trabajo de
parto para determinar si las anécdotas que sugieren que reduce el trauma pélvico
pueden ser apoyadas por las pruebas más rigurosas. Hasta la fecha los ensayos
controlados aleatorios sobre el masaje perineal prenatal han dado resultados mixtos.
Un estudio no encontró un significativo descenso del 6% en los nacimientos
relacionados con desgarros pélvicos (75% VS 69%, P: menor 0.07) en mujeres
nulíparas. Otro estudio que evaluó los efectos de un masaje perineal de 10 minutos
de duración, todos los días de la semana 34 o 35 de gestación hasta el parto,
encontraron que aumentó las posibilidades de que el parto termine con un periné
intacto (15,1% vs. 24,3%) en el primer parto vaginal, pero no tuvo ningún efecto más
tarde en los nacimientos. Un ensayo controlado aleatorio de masajes y estiramientos
del periné durante la segunda etapa del trabajo con un lubricante soluble en agua
produce menos desgarros en el grupo de intervención (1,7% vs. 3,6% RR 0.45),
pero llegó a la conclusión de que la intervención no aumenta la probabilidad de
mantener intacto el periné o reducir el riesgo de dolor, dispareunia, o problemas
urinarios y fetales. La otra preocupación es que la técnica puede causar sangrado,
abrasiones y malestar por sí mismo, especialmente en las primigestas, las que han
desarrollado edemas vaginales.
Retrasar los pujos, y sobre todo en la segunda etapa del trabajo de parto
posponerlos hasta que haya una necesidad irresistible de empuje, o cuando la
presentación ya haya descendido al periné. Varios estudios han examinado si esta
estrategia reduce la tasa de graves laceraciones. Aunque retrasar los pujos pueden
tener otros beneficios, varios estudios coinciden en que no tiene ningún efecto en los
desgarros de tercer y cuarto grado.
En el análisis final
La protección del suelo pélvico y del esfínter anal es muy importante y con
frecuencia es pasado por alto en el trabajo del obstetra. En el parto vaginal pueden ir
asociados traumas vaginales y del esfínter anal que pueden tener graves
consecuencias a largo plazo, incluida la fístula rectovaginal y la incontinencia anal.
Los procedimientos obstétricos pueden causar lesiones iatrogénicas, tanto la
episiotomía, como el fórceps y los dispositivos de vacío son los principales
contribuyentes a este daño, con un aumento de las tasas de desgarros de tercer y
cuarto grado.
No se recomienda la episiotomía, salvo cuando el parto disponga de inmediato
realizarla o cuando sea necesario para facilitar el parto vaginal. El riesgo de heridas
graves es mucho mayor cuando se utilizan fórceps, en comparación con los
dispositivos de vacío. Cuando se usan fórceps, deben ser desarticulados antes de la
entrega de la cabeza fetal.
Usando la súper coronación durante la segunda etapa del trabajo de parto, o sea,
aplicando una suave presión sobre la cabeza fetal durante una o dos contracciones,
puede disminuir el riesgo de graves desgarros. La posición de parto no tiene un
impacto significativo en las laceraciones perineales y debe dejarse a elección de la
paciente o el médico. El masaje perineal, tanto prenatal y durante la segunda etapa
del trabajo de parto pueden ofrecer cierta protección para el periné. La incorporación
de algunas de estas técnicas por parte del obstetra probablemente disminuye el
riesgo de laceraciones o desgarros perineales.