Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología. ULACIT Postgrado en Ortodoncia y Ortopedia Funcional Reporte de un Caso Clínico Utilización del aparato Quad Helix Dra. Natalia González Oviedo Residente Postgrado Docente: Dra. Ana Lilia Dobles I trimestre Año 2010 I. Introducción Como parte del tratamiento de las maloclusiones en el plano transversal se encuentra el aparato Quad Hélix, que sirve para la expansión dentoalveolar del maxilar, corrigiendo así las mordidas cruzadas tanto uni como bilaterales. Es importante mencionar que sus efectos van a estar condicionados por factores tales como la edad del paciente y la fuerza con que se aplique un aparato. La siguiente monografía reporta un caso clínico, en el cual se utilizó el aparato Quad Hélix para la corrección de una mordida cruzada bilateral logrando el éxito del tratamiento con dicho aparato. II. Marco Teórico a. Definición. Como parte de las maloclusiones dentales dentro del plano transverso y horizontal se encuentran las mordidas cruzadas, que se dan cuando las cúspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores. A su vez, se denomina una mordida cruzada incompleta aquella que en oclusión se encuentra en una relación cúspide- cúspide (Canut, 2000). b. Clasificación. Las mordidas cruzadas bilaterales: en la cual se encuentra en ambos lados de la arcada superior y en la mayoría de los casos se debe a una compresión maxilar. Con el análisis de modelos de estudio, se puede observar de donde proviene la maloclusión: Si las tangentes a las superficies bucales de los molares y premolares superiores son convergentes hacia la línea media y la base apical maxilar es amplia la compresión está localizada a nivel alveolodentario. Si ambas tangentes son divergentes indican una hipoplasia de base apical. Si son paralelas, la afectación es apical y alveolar (Ver imagen #1). (Canut, 2000). Figura # 1: a) Configuración Normal, b) Compresión Basal, c) Compresión dento-alveolar. Dentro de la clasificación se encuentran las mordidas cruzadas unilaterales, en donde el problema transversal se encuentre solo de un lado ya sea derecho o izquierdo, pero es preciso descartar una desviación funcional mandibular con la ayuda de la exploración tanto intra como extra oral. (Jiménez V, González E, Contasti G. 2006). En la exploración extra oral se comprobará que existe una desviación del mentón hacia el lado de la mordida cruzada en máxima intercuspidación, y que desde la posición de máxima apertura hasta la posición de reposo, el mentón está alineado con el resto de estructuras medias de la cara. Si se le dice al paciente que abra y cierre la boca despacio, se verá que desvía la mandíbula en la trayectoria final de cierre. Cuando las mordidas cruzadas se encuentran borde a borde muchas veces provocan una mordida cruzada unilateral por un contacto prematuro, ya que el paciente desliza la mandíbula para poder comer correctamente, si estos pacientes son llevados a relación céntrica se descubrirá que la mordida cruzada es funcional y no por una compresión del maxilar. c. Etiología de la mordida cruzada bilateral. El origen de este problema se debe a la falta de crecimiento en el maxilar superior provocado por factores genéticos y ambientales tales como: La hipoplasia maxilar. Hiperplasia mandibular. Asociación de ambas. Síndromes malformativos. Respiración oral Deglución infantil. Succión digital. Para la corrección de las mordidas cruzadas es necesario determinar la etiología y realizar un correcto diagnóstico mediante la anamnesis, la exploración clínica del paciente y el análisis de los modelos de estudio, ya que si nos basamos únicamente en la radiografía lateral de cráneo no será posible analizar alteraciones transversales. d. Tratamiento u opciones terapéuticas. Quad Helix 1. Descripción: En 1869 Coffin realizó un aparato hecho en caucho en forma de W (Figura # 2) para tratar a los pacientes de paladar hendido, observando según el tipo de activación la acción de la zona anterior o posterior. Se empleó alambre de oro de 1mm, pero se distorsionada con la oclusión en el sitio de la soldadura, provocando muchas veces movimientos no deseados. (Ricketts R. Bench r. Gugino C. Hilgers J. Schulhof R., 1991) Figura #2 Aparato de Coffin. Fuente: Ricketts, R. 1991 Figura # 3 Arco sostenedor de Nance, Fuente: Ricketts, R. 1991 Figura #4: Quad Hélix de Ricketts. Fuente: Sergio M. 2006 En 1947 se colocó un botón en el paladar con tubos semiredondos para ser utilizados con los arcos de sostén de Nance (Figura # 3), siendo Ricketts quien lo modificó colocando ansas para la acción hacia atrás e incorporando una rotación activa. (Ricketts R. et al 2002) Con el fin de lograr mayor flexibilidad, Ricketts introduce helicoides en las ansas distales y posteriormente se introducen dos más en la parte anterior del paladar, llamándolo Quad Helix por sus 4 ansas helicoidales (Figura #4). El Quad Hélix consta de 2 sujeciones a los molares superiores los cuales pueden ser Fijos o removibles (Cevera S, et al 2002): La fija (Figura # 5) se refiere cuando el resorte del Quad Hélix va soldado a las bandas y cementado, lo que evita que el resorte se suelte pero podría traer inconvenientes al perder sus propiedades mecánicas, provocando una mayor probabilidad a la fractura y menor elasticidad. La removible (figura #6) se da cuando a la banda se le suelda un cajetín por palatino y el resorte se puede introducir de forma individual en sus extremos, se debe sujetar con ligadura para evitar un desprendimiento del cajetín. Su ventaja está en poder activar el Quad Hélix fuera de boca logrando registrar y medir de forma controlada las activaciones. Figura # 5: QH soldado. Fuente: www.o-atlas.de Figura # 6: Removible o con cajetines. Fuente: Cevera S, et al 2002. El resorte o cuerpo del Quad Hélix (figura #7) cuenta con: Espirales mesial Brazo interno Espirales distales Extremos Figura # 7 cuerpo del Quad Helix: 1) Espirales mesial, 2) Brazo interno, 3) espirales distales, 4) Extremos, 5) brazo externo. Fuente: Cevera S, et al 2002 Brazo externo el cual puede ser opcional. El brazo externo se alarga según sea su necesidad o bien se puede terminar en los extremos cuando solo se quiere desrotar la molar. 2. Tipos de Quad Helix: Desde un principio Ricketts denominó al aparato de diferentes formas según lo que pudiera lograr con cada uno: Figura # 8 dos en uno. Fuente: Sergio M, 2006 Figura # 9 tres en uno. Fuente: www.o-atlas.de Figura # 10 cuatro en uno. Fuente: www.o-atlas.de El dos en uno (Figura #8) sirve para desrotar y expandir las molares, pero no se quiere ningún efecto en las premolares. Al llamado por Ricketts tres en uno (Figura #9), se le introducen pequeños pernos contra el puente anterior y se apuntan hacia abajo con el objetivo de interrumpir el hábito de succión digital o bien para impedir el empuje lingual. También se puede realizar el denominado cuatro en uno (Figura # 10), el cual se extiende hacia los dientes anteriores para la vestibularización de los incisivos superiores. 3. Indicaciones Para la corrección de un maxilar superior con o sin mordida cruzada. Para la corrección de una maloclusión de Clase II cuando los primeros molares superiores se encuentran mesiolingualmente. Para reducir las deficiencias de la longitud del arco superior. Cuando se quiere eliminar un hábito como la succión digital y se desea además la expansión. En algunos pacientes con mordida profunda. Para desrotar molares. Para pacientes con maloclusiones de Clase III esqueletal leve. Pacientes con paladar hendido con maxila colapsada en donde se buscan fuerzas continuas. (Llop J, et al) 4. Ventajas Es tolerado por el paciente. No se reporta dolor. Nos proporciona fuerzas continuas sin colaboración del paciente. Terminada la activación se puede mantener como retenedor. Si se realiza con cajetines se puede activar fuera de la boca teniendo mayor control en los movimientos. En los casos de Quad Helix preformados la estabilidad de los resortes es mayor, ya que son construidos antes de templar el alambre. 5. Desventajas Complicaciones en la higiene oral. Dificultades en el habla. Pueden traer problemas al ingerir alimentos. Si se realiza cementado no se puede activar correctamente, consecuentemente para activarlo se debería quitar y volver a cementar ocupando mayor tiempo en el sillón dental. 6. Contraindicaciones En paciente poco colaboradores. Pacientes que solo tenga un diente en mordida cruzada. En perfiles convexos Pacientes con tendencia al crecimiento vertical. Pacientes con mordida abierta. Con asimetrías maxilares o mandibulares. III. Presentación de Caso Clínico Caso Clínico Paciente (B.A.S.), femenina de 15 años de edad, cuya queja principal es “acomodar los espacios para que le queden alineados los dientes” APP: Asma , herpes labial APP de la infancia: Asma. APF: Mareos, Asma (maternos) Diabetes (Paterno) Estado actual de salud: regular por los episodios de asma. Análisis de Frente (Figura # 11): Mesofacial Presenta ojeras Con asimetría facial por el mentón desviado a la izquierda. Competencia labial. Figura # 11: Fotografía de Frente. Fuente: Dra. González Análisis de Frente sonriendo (Figura #12): Exposición gingival regular Línea media superior 1mm a la izquierda Línea media inferior coincidente Desviación mandibular a la izquierda Aumento del tercio inferior Figura # 12 Fotografía de frente sonriendo. Fuente: Dra. González Análisis de Perfil (Figura # 13): Perfil: Recto Proyección malar: deficiente Ángulo Naso-labial: leve abierto Labio superior: corto Labio inferior: protruido Surco mento-labial : muy acentuado Mentón: acentuado Distancia cuello mentón: regular Figura # 13 Fotografía de Perfil. Fuente: Dra. González Análisis Intraoral de frente (Figura #14): Sobremordida vertical 70% Línea media superior 1mm a izquierda Línea media inferior coincidente Textura gingival regular Encía adherida en superior es regular y en el Figura # 14: Fotografía intraoral de frente. Fuente. Dra. González inferior es delgada. Delgada inferior Presenta Diastemas en la arcada superior Análisis oclusión derecha (Figura #15): Clase CIIII Molar Clase CI canina Curva de Spee leve Sobremordida horizontal de 3mm Mordida Cruzada en molares Figura # 15: Fotografía intraoral de oclusión derecha. Fuente: Dra. González. Análisis oclusión izquierda (Figura # 16): Clase CIII molar Clase CI canina Curva de Spee leve Borde a borde entre 2.6 y 3.6. Figura # 16: Fotografía intraoral de oclusión izquierda. Fuente: Dra. González. Análisis de la arcada superior (Figura # 17): Forma de arco ovalada Presentes dientes de 1.7 a 2.7 Presenta diastemas en el sector anterior DAD: positivo de +5.5mm Distancia intermolar de 44mm Distancia intercanina 33mm Figura # 17: Fotografía de la arcada superior. Fuente: Dra. González Rotación de 1.6 y 2.6 Labioversión de 1.1 Análisis de la arcada inferior (Figura # 18): Forma del arco: ovalada Presentes dientes de 3.7 a 4.7 DAD: positivo +1.5mm Distancia intermolar de 48mm Distancia intercanina de 32mm Figura # 18: Fotografía de a arcada inferior. Fuente: Dra. González Giroversiones leves Retroinclinación de incisivos Análisis Radiográfico (Figura # 19 y 20): Presencia de terceros molares con formación completa de la corona adecuada a la edad. No presenta quistes ni dientes supernumerarios Rama y cuerpo mandibular regulares. Figura # 19: Radiografía Panorámica. Fuente Dra. González Vías aéreas permeables. Se confirma con una radiografía periapical (Figura # 20) leve reabsorción radicular del 2.2 Figura # 20: Periapical, se observa leve reabsorción apical del 2.2. Fuente: Dra. González Análisis cefalométrico (Figura # 21 y 22): Figura # 21 Radiografía Lateral de cráneo. Fuente: Dra. González. Figura # 22: Trazado Cefalométrico. Fuente: Dra. González. Medida SNA SNB ANB SND Go-Gn-SN OP-SN N”Pn-Po Ang. interincisal Ang. Inc sup a NA Ang. Inc inf a NB Ang. Inc sup a SN inc. sup. a NA lineal Inc. inf a NB lineal Pogonio a NB Witts- AP FMA IMPA FIMA Norma 82° (+/-2) 80° (+/-2) 2 (+/-2) 76° (+/-2) 32° (+/-3) 14° (+/-2) 135°(+/-2) 130°(+/-6) Pac. 79.5° 80.5° -1° 78° 27° 14° 136° 143° Interpretación Retrognatismo maxilar norma CIII esqueletal norma Rotación anterior de Md Norma Norma retroinclinados 22° (+/-2) 22.5° norma 25° (+/-2) 16° retroinclinados 104°(+/-2) 102° Norma 4mm 5mm Protruidos inc sup 4mm -1mm Retruidos inc inf 4mm 4mm norma 0M/-1H 25° (+/-4) 90° (+/-3) 65° (+/-3) -3mm 19° 88° 73° CIII esqueletal Rotación anterior mandibular norma incisivos retroinclinados Lista de Problemas: • Facial Recto Labio superior: corto Labio inferior: protruido Mentón desviado a la izquierda y aumentado • Perímetro del arco DAD superior positivo 5.5mm DAD inferior positivo 1.5mm • Plano A-P CIII esqueletal con retrognatismo maxilar Ángulo inter incisal Retroinclinado Protruidos sup retruidos inferior SH: 3mm Mordida cruzada entre 1.6 y2.6, 1.7 y 4.7, 2.6 y 3.6. • Plano trasversal Línea media superior 1mm a izquierda Rotación de 1.6 2.6 Giroversiones Distancia intermolar no coincide por 4mm • Plano vertical Rotación anterior de la Md SV: 70% Curva de Spee derecha invertida e izquierda leve Objetivos de Tratamiento: Mantener el perfil Corregir DAD superior e inferior (Diastemas) Corregir SV Eliminar mordidas cruzadas Lograr relación canina ideal Alinear línea media superior Eliminar rotaciones Plan de tratamiento: Colocación de expansor dental Quad Hélix Colocación de brackets superior de 3 a 6 meses con nitinoles redondos Intrusión del segmento anterosuperior Alineado Nivelado Colocación de brackets en inferior, arcos topados. Cierre de espacios, con la erupción de terceras molares Torque, evitarlo en los anteroinferiores. Engranaje Retención Valorar mentoplastía Secuencia del tratamiento con la utilización del aparato Quad Hélix: A pesar que la paciente tiene un problema esqueletal leve de clase III se compensa tratando el maxilar y dejando compensado la arcada inferior. Se trabaja la expansión dentoalveolar del maxilar por medio de la colocación del Quad Hélix, ya que la paciente se encuentra en las etapas finales del crecimiento. Una vez abiertos los espacios con la utilización de separadores en las primeras molares superiores se prueban bandas y se toma la impresión de la arcada superior para mandar a confeccionar el aparato el cual se decide realizarlo soldado a las bandas de los primeros molares superiores. Se decide dejarlo sin activación el primer mes para que la paciente se adapte al aparato, el mes siguiente se realiza la primera activación con el alicate de tres picos en el puente anterior con las dos puntas hacia adentro, también se aplicaron las dobleces de compensación a los brazos externos e internos. Al mes de realizados los dobleces ya se había eliminado la mordida cruzada y la distancia intermolar había mejorado 6mm (figura #23,24) por lo que se decide no realizarle más activaciones al aparato y colocar los brackets superiores. Dos meses después de la activación del aparato se logra obtener las cúspides palatinas de los dientes de la arcada superior ocluyendo con las cúspides vestibulares de dientes posteriores de la arcada inferior. (Figura # 25,26, 27). El aparato se deja en boca dos meses más para evitar la recidiva y cumplido el objetivo del aparato se elimina teniendo en cuenta que los brackets superiores ayudarán a evitar la mordida cruzada. Figura # 23: Vista Intraoral de frente en oclusión, un mes después de realizadas las activaciones. Fuente: Dra., González. Figura # 24: Arcada superior con el aparato Quad Helix, un mes después de realizadas las activaciones. Fuente: Dra. González Figura # 25: Oclusión lateral derecha, 2 meses después de las activaciones. Fuente: Dra. González Figura # 26: Arcada superior, 2 meses después de las activaciones. Fuente: Dra. González Figura # 27: Oclusión lateral izquierda, 2 meses después de las activaciones. Fuente: Dra. González IV. Discusión y Conclusiones La utilización del aparato Quad Helix en la corrección de las mordidas cruzadas uni o bilaterales en pacientes sin crecimiento es efectivo. El tratamiento con el uso del aparato Quad Helix es relativamente corto logrando la corrección de la mordida cruzada rápidamente. Se debe de corregir la mordida cruzada hasta una mordida telescópica o al menos que la cúspide palatina de las piezas superiores contacten con las cúspides vestibulares de las piezas inferiores, para compensar la recidiva en el tratamiento. Se debe de tener cuidado con los brazos externos, ya que se pueden desplazar hacia oclusal, generando fuerzas indeseables e incomodidades para el paciente. En el caso presentado se realizó el aparato de forma soldada en el cual las activaciones del aparato se realizan intraoralmente teniendo poco control sobre los movimientos rotacionales de las piezas, los cuales fueron mejorados con la colocación de brackets con el alineamiento dental. Se deben de eliminar el factor etiológico de la mordida cruzada para evitar a recidiva de la mordida cruzada. Es necesario el seguimiento del caso a largo plazo para establecer la estabilidad de la mordida. V. Bibliografía Ayala Y., Leyva E., Álvarez E. 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