deshidratación - Swiss Medical

DESHIDRATACIÓN
Autores:
Dra. Liliana Kremenchuzky, Dr. Edgardo Bazano, Dr. Elías Entín, Dr. Claudio Racana, Dr.
Pablo Neira, Dra. María Valeria Blumetti, Dr. Ariel Almada, Dra. Jimena Iturbide, Dr.
Romanette Hurtado. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss
Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan
el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
La causa más frecuente de deshidratación (DHT) en medicina interna pediátrica es la diarrea,
pero puede ser secundaria a cualquier patología que origine balance hidrosalino negativo, ya
sea por disminución de los ingresos, por aumento de las pérdidas o por la coexistencia de
ambas situaciones.
Clasificación respecto a signos y síntomas:
LEVE < 5%
MODERADA 6% a 9%
SEVERA ≥ 10%
Estado general
Sed, alerta, conectado
Somnoliento,
irritable.
Obnubilación
Pulso radial
Frecuencia normal
y fuerte
Rápido y débil
Rápido y a veces
impalpable
Respiración
Normal
Profunda, puede ser
rápida
Profunda y rápida
Fontanela anterior
Normal
Deprimida
Deprimida
Presión sistólica
Normal
Pliegue
Retrae inmediatamente
Normal o baja
Se deshace en más
de 2 seg.
Baja
Se deshace en más
de 2 seg.
Enoftalmos
Ausente
Presente
Muy marcado
Relleno capilar
Menor a 2 seg.
2 – 3 seg.
Mayor a 3 seg.
Mucosas
Húmedas
Secas
Muy secas
Pérdida de peso (%)
<5
5 – 10
>10
Diuresis
Normal
Oliguria
Oligoanuria
La deshidratación leve se caracteriza por la ausencia de signos o síntomas, salvo la
referencia de sed.
La deshidratación moderada consta de más o menos signos y síntomas, y el consiguiente
cálculo del déficit:
 Taquicardia.
 Fontanela deprimida.
 Depresión del sensorio.
 Enoftalmos.
 Mucosas secas.
 Ausencia de lágrimas (bajo valor predictivo positivo).
 Pliegue.
 Oliguria.
En la deshidratación grave, la adecuada valoración del relleno capilar, evalúa la presencia
de compromiso hemodinámico y determina la inminencia de shock hipovolémico.
Clasificación de acuerdo al valor del sodio plasmático:
Normonatrémicas
Hiponatrémicas
Hipernatrémicas
Na+ entre 130 mEq/L –
150 mEq/L.
Na+ menor de 130 mEq/L
Na+ > 150 mEq/L
Isotónicas (Osm 285-295)
En DHT leves o estadios
iniciales de moderadas
Hipotónicas (Osm menor a 285)
Signos floridos y precoces de
deshidratación
 Pliegue marcado
 Enoftalmos
 Shock hipovolémico
Con Na+ menor a 125 mEq/l:
Cefaleas, nauseas, vómitos,
letargia, desorientación,
calambres, convulsiones, coma
Hipertónicas (Osm mayor a 295)
Manifestaciones más tardías
Mayor sintomatología neurológica:
 Excitación psicomotriz
 Convulsiones
 Coma
 Oliguria temprana y sed
patológica
 Hipertermia (39-40°)
Laboratorio:
Se debe realizar laboratorio de inicio en:


Deshidratación de causa no diarreica.
En los pacientes deshidratados por diarrea en las siguientes situaciones:







Deshidratación severa con compromiso circulatorio.
Deshidratación con sospecha clínica de hipernatremia (excitación psicomotriz)
Sospecha de Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) (hematuria, palidez,
oligoanuria, alteración del sensorio).
Comorbilidades (cardiópatas, nefrópatas, pacientes oncológicos, etc.)
Clínica de acidosis metabólica (hiperventilación, palidez terrosa)
Sospecha de intoxicación.
Falta de correlación entre el relato de la causa de diarrea y el déficit previo.
No realizar laboratorio de inicio:
En la deshidratación moderada o severa sin compromiso hemodinámico y en la
deshidratación moderada sin sospecha de hipernatremia hasta la reposición inicial de
líquidos parenterales.
Exámenes de laboratorio útiles:
Estado acido base (EAB)
 Acidosis metabólica GAP normal por pérdidas extrarrenales o
renales; acidosis metabólica GAP aumentado por insuficiencia renal,
acidosis láctica, tóxicos.
 Alcalosis metabólica por vómitos.
Fórmula Anión GAP: (Na+) – (HCO3- - CL-) Normal 12 +/- 2 mEq/l
Ionograma (Na+,K+, Cl-)
 Na+: define el tipo de deshidratación, en general normal (isotónica) a
bajo (hipotónica). Menos frecuente, alto (deshidratación hipertónica).
 K+: la kalemia puede ser normal o alta por la presencia de acidosis
(calcular el K real de acuerdo al ph), así como también baja en los
casos de pérdidas gastrointestinales severas.
Hematocrito
Alto por hemoconcentración.
Urea y creatinina
 Relación urea / creatinina aumentada (> 40) por depleción del LEC sin
insuficiencia renal (uremia prerrenal).
 Elevación significativa de creatinina por necrosis tubular aguda (NTA).
Densidad urinaria
Elevada > 1020
Índices urinarios
 Uremia prerrenal: Na+ urinario <20 mEq/l con Fracción excretada de Na+
(FENA) < 1%.
 NTA: Na+ urinario > 40 mEq/l con Fracción excretada de Na+
(FENA)>2%.
Na+ urinario (mEq/l) / Na+ plasmático (mEq/l)
FENA =
x 100
Creatinina urinaria (mg/dl) / Creatinina plasmática (mg/dl)
Controles a realizar:






Control de signos vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial).
Valorar signos y síntomas de deshidratación
Diuresis: volumen y densidad urinaria.
Peso de Ingreso y cada 12-24hs (internación)
Valorar signos de sobrehidratación (durante la hidratación endovenosa)
 Edemas periféricos/ bipalpebral/ sacro coccígeo
 Rales pulmonares
 Descenso de borde hepático
 Ritmo diurético aumentado
Balance de ingresos y egresos (cada 3 hs en caso de cardiópatas, nefrópatas,
desnutrición hipoalbuminémica, hepatopatas, metabolopatías).
Nombre y apellido:
Pediatra:
Fecha:
H.C.:
HORA
6:00 – 12:00
12:00 – 18:00
VO
INGRESOS
PHP
DIURESIS
EGRESOS
CATARSIS
P.C.
TOTAL
RITMO DIURÉTICO
RITMO CATÁRTICO



Total= Ingresos – Egresos
Ritmo Diurético= Diuresis/peso/horas = ml/kg/h
Ritmo Catártico= Catarsis/peso = gr/kg
 Leve < 20 gr/kg/día
 Moderado 20-40 gr/kg/día
 Severo > 40 gr/kg/día
18:00 – 24:00
Cama:
0:00 – 6:00
TOTAL
Tratamiento:
Hidratación oral:

Indicado en deshidratación leve
20 - 30ml/kg de Sales de Rehidratación Oral (SRO) cada 20-30 minutos hasta lograr la
normohidratación, luego al egreso:
10ml X % de déficit X Peso = ml de SRO a reponer en 4 a 6 hs.
Ejemplo 12kg: 10ml x 5% x 12kg = 600ml en 6hs = 100 ml x hora x 6hs
Si vomita esperar 15 - 30 minutos y comenzar Prueba de Tolerancia Oral (PTO) 5 ml cada 3
a 5 min.
Se revalúa a las 4 hs:
Si está mejor pero mantiene algún signo de DSH se continúa hasta un máx. de 2 hs. más.
Si está peor, es indicación de hidratación parenteral.

Recomendaciones al alta:
Lograda la normohidratación continuar con alimentación y reposición de pérdidas con sales
de la OMS. 10 ml/kg luego de cada deposición abundante (o 75 ml en pacientes con peso <
de 10 kg y 150 ml en pacientes con peso > de 10 kg).
Luego de cada episodio de vomito: 2 ml/kg.
Hidratación endovenosa - tratamiento en agudo:
Se sugiere rehidratar en forma endovenosa rápida a los pacientes con deshidratación
moderada o grave causada por gastroenteritis y con fracaso o contraindicación a la
rehidratación por vía enteral, siempre que sea posible.
En los pacientes con deshidratación severa o shock, los líquidos se deben administrar de
manera urgente por vía endovenosa, incluso sin esperar a una evaluación completa del
paciente. Pueden realizarse con Solución Isotónica (ClNa 0.9%) o Ringer Lactato. Se debe
revaluar una segunda expansión según la clínica del paciente al finalizar la primera
expansión. Pueden descontarse posteriormente 2 puntos al porcentaje de déficit previo en
el plan de hidratación de mantenimiento.
Paciente con deshidratación
severa.



Paciente con signos de
shock hipovolémico
(compromiso hemodinámico)


Reposición rápida de líquidos con solución isotónica o
Ringer Lactato a 20ml/k en 15 min.
Reevaluar necesidad de 2da expansión según clínica.
Expansión con 20ml/k de solución isotónica o Ringer
Lactato a pasar lo más rápido posible (en menos de 15
min).
Puede repetirse hasta mejoría o signos de sobrecarga
cardiaca.
Manejo conjunto con medico terapista.
Indicaciones de hidratación endovenosa:







Shock hipovolémico
Compromiso Neurológico - Depresión
Convulsiones
Fracaso de Rehidratación Oral
Vómitos incoercibles
Pérdidas fecales graves y sostenidas: >10ml/kg/hora
Íleo paralítico
Hidratación endovenosa – tratamiento de mantenimiento:
En la deshidratación isotónica, el déficit total de líquidos se corrige en 24 horas. El
paciente debe recibir tanto los líquidos de mantenimiento como el líquido para corregir el
déficit previo y no olvidar aportar las perdidas concurrentes.
Se basa en 3 variables:
1. Requerimientos de necesidades basales o de mantenimiento.
2. Tratamiento del déficit previo.
3. Valoración de las pérdidas concurrentes.
1. Necesidades basales (NB): fórmula de Holliday - Segar.

Niños < 30 kg:
PESO
ml/día
Na+
K+
0-10 kg
10-20 kg
20-30 kg
100 ml/kg
1000 ml + (50 ml/kg)
1500 ml + (20 ml/kg)
3-4 mEq/kg
2-3 mEq/kg
La cantidad máxima de agua es 2000 – 2500 ml

Niños > 30 kg:
Sup. corporal: Peso x 4 + 7
Peso +90
Los requerimientos de líquidos y electrolitos determinados por este método serian:
AGUA
Na+
K+
1500 ml/m2/día
50-70
20-40 mEg/m2/día
Este método es más exacto para los pacientes con más de 10 kg.
2. Déficit Previo (DP):
10 ml x % deshidratación x peso = ml de déficit previo de agua
3. Pérdidas concurrentes (PC):
Leve
Moderada
Severa
Leve
Moderada
Severa
Agua (ml/kg)
Na+ (mEg/kg)
DIARREA
20
2
40
3
60
4
VÓMITOS
10
20
30
K+ (mEg/kg)
2
2.5
3
Composición de líquidos corporales:
Líquido
Gástrico
Pancreático
I. Delgado
Bilis
Ileostomía
Diarrea
Sudor normal
Sudor FQ
Sodio
20-80
120-140
100-140
120-140
45-135
10-90
10-30
50-130
Potasio
5-20
5-15
5-15
5-15
3-15
10-80
3-10
5-25
Cloro
100-150
90-120
90-130
80-120
20-115
10-110
10-35
50-110
Independientemente de los cálculos previos, se recomienda con respecto al sodio en las
soluciones de mantenimiento y en las de reposición utilizar entre 75 mEq/L a 154 mEq/l para
evitar la hiponatremia.
Rehidratación rápida (soluciones preformadas/solución poli electrolítica):
Se sugiere rehidratar en forma endovenosa rápida a los pacientes con deshidratación
moderada o grave causada por gastroenteritis y con fracaso o contraindicación a la
rehidratación por vía enteral, siempre que sea posible.


Composición (en mmol/l)
- Na+ 90 mEq/l - K+ 20 mEq/l
- Cl- 80 mEq/l
- Acetato 30 mEq/l
- Glucosa 111 mmol/l - Osm 331 mOsm/l
Indicaciones: Tratamiento de la deshidratación moderada o grave secundario a diarrea
(con fracaso o contraindicación de la vía oral).

Precauciones:
- Natremia >160meq/l. - IC
- IRA

Velocidad de Infusión 25 ml/Kg/hora

Flujo de K 0.5 mEq/Kg/hora

Flujo de glucosa 8.3 mg/Kg/minuto

Corrección de bases 2.5 mEq/hora
Se recomienda solicitar control de laboratorio (EAB, ionograma, urea, creatinina y glucemia) a
los 30 minutos a 1 hora luego de finalizado el aporte y tener en cuenta el control de los signos
vitales horarios, dada la velocidad de infusión el alto flujo de electrolitos aportados.
Recordar que la corrección del déficit previo es de un 2.5% por hora de infusión, no obstante
se irá revalorando en forma horaria.
Ejemplo de indicación:

Dx 5% -----------------------------------500 ml

ClNa 20%: 1 ml de ClNa 20% contiene 3.4 mEq Na+.
- Al requerir 75 mEq/l:
- En 1 litro: 75mEq/l --- en 500 ml: 37,5mEq/l (70 % 2)
- (3.4 mEq Na+ = 1 ml de ClNa 20%)
- 37,5mEq % 3,4= 11ml de ClNa al 20%.

ClK 3M:
- 3 mEq por cada ml.
- Al requerir 20 mEq/l:
- En 1 litro: 20 mEq/l --- en 500 ml: 10 mEq/l (20 % 2)
- (3mEq K+ = 1 ml de ClK)
- 10mEq % 3= 3.3 ml de ClK 3M.
Indicación a Enfermería:
Dx 5%……………………………. 500 ml
ClNa 20%.................................... 11 ml
ClK 3M…………………………… 3.3 ml
BASALES
DSH LEVE
DSH MODERADA
DSH SEVERA
Por superficie corporal
BASALES
DSH LEVE
DSH MODERADA
DSH SEVERA
FORMA PRÁCTICA
LÍQUIDOS
Na+
100
70
120-140
70
140-160
70
160-180
70-80
1500/m2
2000/m2
2500/m2
3000/m2
70
70
70
70-80
K+
20
25-30
30-40
30-40
20
35-30
30-40
30-40
Límites de seguridad:

Flujo de K+
Flujo máximo: 0,3 mEq/Kg/hora (0,5mEq/kg/hora en pacientes monitorizados)
Sumar todos los flujos de todos los aportes parenterales. Se puede calcular de la siguiente
manera:
Ml/kg de agua x concentración de K (mEq/kg)
24.000

Concentración de K+:
Vía periférica: hasta 60 mEq/l
Via central: hasta 120mEq/l

Flujo de glucosa
Habitual: 6 mg/kg/minuto. Se puede calcular:
ml/kg de agua x % dextrosa x 10
1.440

Volumen de agua: 200 ml/kg/día
Otras medicaciones:
 Protector gástrico:
Vía oral:
Sucralfato 40 a 80 mg/k/día cada 6hs.
Ranitidina 3-5mg/k/día cada 12hs (máximo 300mg/día)
Vía Endovenosa:
Ranitidina 2-4mg/k/día cada 12hs (máximo 200mg/día). Máximo por dosis 50mg
 Antiemético:
Vía oral / endovenosa:
Metoclopramida 0,1 a 0,2 mg/k/dosis máximo cada 6hs.
Recomendaciones médico-legales:
Una historia clínica (HC) mal confeccionada puede generar la errónea impresión de que lo
actuado por el médico fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya
manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Ante un eventual cuestionamiento por
supuesta mala praxis, tales defectos en la HC suelen repercutir desfavorablemente, tanto para
el profesional tratante como para la institución en donde fue atendido el paciente.
Las siguientes son algunas recomendaciones a tener en cuenta al momento de registrar en la
HC las condiciones en las que ingresó el paciente y cuál fue la atención médica brindada:

Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA: No escriba de entrada su interpretación
diagnostica. Se recomienda registrar primero las mismas palabras que han utilizado los
padres o acompañantes para describir el motivo de consulta y luego registrar las
respuestas al interrogatorio dirigido.

En el apartado de EXAMEN FÍSICO: Registrar detalladamente las condiciones clínicas al
momento del ingreso. No olvide mencionar todos los elementos que ha utilizado para
clasificar la deshidratación del paciente como leve, moderada o severa (ver guía).

Registrar detalladamente cual fue el MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO realizado
durante la consulta o durante el periodo de observación/internación. Consignar los
controles de signos vitales, diuresis, balances de ingresos/egresos, etc.

Consignar los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS, como también la
opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas.

Es fundamental dejar registrado en la historia clínica cual ha sido finalmente la
INTERPRETACIÓN o SOSPECHA DIAGNÓSTICA.

Si luego de un adecuado periodo de evaluación y observación Ud. ha llegado a la
conclusión de que el grado de deshidratación que presenta el paciente no amerita dejarlo
internado, es fundamental registrar en la historia clínica todos aquellos datos que
acrediten y sustenten esta decisión.

No olvide registrar claramente las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL
MOMENTO DEL ALTA. Este aspecto es fundamental llegado el caso de que el niño tuviera
alguna complicación luego de ser externado.

Registrar detalladamente cuales han sido las INDICACIONES MÉDICAS AL MOMENTO
DEL ALTA, como también las PAUTAS DE ALARMA establecidas.

En aquellos casos en los cuales los padres o representantes del menor se nieguen a
llevar a cabo las indicaciones médicas (Ej. aceptar la internación sanatorial; realizar
determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico, etc.), el profesional deberá
determinar si corresponde o no respetar la negativa de los mismos (se recomienda
leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Médica para estas
situaciones particulares: Normativa de atención de pacientes menores de edad). Si
correspondiera, según la situación particular deberá completarse correctamente el
formulario de “RECHAZO TERAPÉUTICO” o el de “EGRESO VOLUNTARIO SIN ALTA
MÉDICA”.