Estimación de la carga mundial de tuberculosis OMS - estimaciones de tuberculosis – incidencia, prevalencia y mortalidad, por país, 1990-2007 Contenido • ¿Para qué calcular la carga? • Una breve historia de las estimaciones de TB • ¿Por qué revisar las estimaciones en este momento? • La carga (de estimaciones) • Mecánica de los cálculos y lista de premisas/supuestos clave • Lo que no hacemos • ¿Qué debemos hacer ahora? ¿Para qué y por qué calcular la carga? • Para darnos una idea de la magnitud del problema – … y así fijar prioridades, planear y buscar financiación • Para supervisar los avances, evaluar los programas y enfoques – los cambios se pueden deber o no al control de la tuberculosis • Todo el mundo quiere números – aun cuando los odian! Una breve historia de las estimaciones de TB • Primeros informes anuales (1997-8): 1) Banco Mundial - estimaciones específicas de cada país para el año de 1993; 2) Sudre et al. estimaciones regionales para 1990 (ambos informes basados en el ARI – Riesgo de Infección Anual) • Dye y Scheele et al. 1999. JAMA. Estimaciones epecíficas de cada país para el año 1997 (incidencia, prevalencia de infección y de enfermedad, y mortalidad) • Corbett y Watt et al. 2003. AIM. Estimaciones para el año 2000, y estimaciones de las tendencias (1997-2000). Más énfasis en el VIH. • Estimaciones desde 1990. Desde el informe de 2005 (vinculados a los objetivos de desarrollo del Milenio- ODM). • Nuevos datos (las notificaciones anuales de casos de cada país, las estimaciones anuales de prevalencia de VIH de ONUSIDA, las estimaciones de población de UNPopDiv cada 2 años) • Actualizaciones específicas para algunos países - en respuesta a estudios especiales o re-análisis de los datos existentes (63/211 países) Tasa de detección de casos (%) 70 61% 58% 60 50 40 37% WB/Sudré 20 0 44% JAMA 32% 30 10 52% preAIM 16% 18% 22%24% 28% back to 1990 11% AIM, with updates 1996 1998 2000 2002 Año de detección (no del informe) 2004 2006 La carga de las estimaciones • 212 países y territorios • años 1990–2007 (18 años x 212 = 3816 estimaciones...) • más las de incidencia, prevalencia, mortalidad (3816 x 3 = 11 448 estimaciones) • VIH +/-, SS +/- (11 448 x 2 x 2 =45 792 estimaciones) • DOTS/nonDOTS/sin tratamento (45 792 x 3 = 137 376 estimaciones) (aún sin incluir las estimaciones por edad, sexo, zonas urbanas y rurales, ingresos ….. ) 4 métodos indirectos para las estimaciones de incidencia de TB notificati ons 1. incidence TB = proportion detected prevalence 2. incidence TB = duration 3. incidence TB = incidence infection × Styblo ratio deaths 4. incidence TB = proportion cases dying (case fatality rate) Incidencia, prevalencia, defunciones – derivadas de estas ecuaciones Como medir impacto de control de TB? • Utilizar datos de vigilancia – método definitivo para evaluación de carga y control de TB; calidad y cubrimiento deben ser estudiados • Encuestas de prevalencia de TB enfermedad – mejor para medir prevalencia (y cambio), no incidencia • Encuestas de Tuberculina posibles cuando ARI alto y cubrimiento de BCG bajo; mejor utilizar para tendencia; regla de Styblo muy cuestionable • Registros de defunciones por TB aun poco utilizados, necesitan mejorar y comparar con resultados de tratamiento de las cohortes; autopsia verbal necesita evaluación 3 2 3 1990 Prevalencia Incidencia Mortalidad 1995 Prevalencia Incidencia Mortalidad 1996 Prevalencia Incidencia Mortalidad Incidencia Mortalidad 1 1997 Prevalencia 1998 Prevalencia Incidencia Mortalidad 1999 Prevalencia Incidencia Mortalidad 2007 Prevalencia Incidencia Mortalidad 2015 Métodos – países Tendencia basada en Notificaciones Mortalidad Incidencia inicial basada en (propio, años presentados) (regional 1992–2006) Datos de notificación / tasa de detección (año ref.: 1997) Argentina (1993–2006) Bolivia (1996–2006) Chile (1996–2006) Colombia (1999–2006) Cuba (1994–2006) El Salvador (1996–2004) Guatemala (1991–2006) Guyana (1994–2006) Honduras (1986–2006) Nicaragua (1996–2006) Paraguay (1995–2006) Peru (1992–2004) Uruguay (1992–2006) Venezuela (1980–2006) Costa Rica Rep. Dominicana Ecuador Haití Panamá Registros de mortalidad / tasa de letalidad Méjico (año ref. 2003 tendencia1997–2004) Brasil (año ref. 2005, tendencia 2001–2005) 1 Incidencia; año de referencia 4 métodos principales** : – Notificaciones (con premisas sobre la proporción de casos detectados) 176 países – Resultados de encuestas de prevalencia (con premisa acerca de la duración) 13 países – Datos de mortalidad (con premisas sobre la tasa de letalidad) 3 países – Resultados de encuestas de tuberculina (para calcular ARI, y utilizar luego el "Styblo ratio") 18 países ** Donde era posible,más de 1 método fue utilizado, pero sólo 1 método aparece en la lista de resúmenes** 1a Incidencia a partir de notificaciones (176 countries) Si el 50% de casos incidentes bk+ son notificados a la OMS*, entonces Incidencia = casos notificados / 0,5 * Basado en la opinión de los expertos sobre la cobertura de los servicios de salud, la disponibilidad de servicios de salud de tuberculosis en atención primaria de la salud, y comportamiento de búsqueda de salud Supuestos – CDR – todos casos, solo DOTS, ..? 1b Incidencia a partir de prevalencia (13+ países) Incidencia = prevalencia / duración * * La duración es ponderada por la proporción de casos tratados (DOTS, nonDOTS, sin tratar), la proporción de casos VIH positivos Incidencia a partir de prevalencia supuestos 1. para llegar a estimaciones de prevalencia: • encuestas miden (con error) prevalencia de bacilíferos en adultos - (en general, asumen que no hay casos bk+ en niños) • es la encuesta representativa de la población? • encuesta ha sido llevada a cabo debidamente? (tamaño de la muestra adecuada, selección, definición de caso, la calidad del trabajo de laboratorio…) 2. para obtener la incidencia a partir de la prevalencia 1c Incidencia a partir de la mortalidad (Brasil, Méjico, Africa del Sur) Incidencia de TB = mortalidad deTB / proporción de casos que mueren de TB En estos países, se utilizaron los datos de mortalidad por tuberculosis de los sistemas de registro civil / sistema de información de mortalidad Incidencia a partir de mortalidad - premisas 1. para estimar la mortalidad por tuberculosis a partir de datos del registro civil • • • 2. la cobertura del registro civil (comparación de las defunciones registradas con total estimado de defunciones) re-distribución de códigos mal definidos (calcular la proporción de muertes naturales por tuberculosis correctamente codificados en los registros, aplicar esta proporción a las muertes con códigos mal definidos) errores de codificación (por ejemplo, entre la tuberculosis y el VIH) difícil de cuantificar para estimar la incidencia a partir de los datos de mortalidad • mismas premisas que se utiliza para obtener la prevalencia a partir de la incidencia (detalles en breve) Incidencia a partir del ARI 1d (18+ países) • Basada en la observación de Styblo: 1% de riesgo anual de infección por MTB corresponde a la incidencia de 50 casos bacilíferos por 100 000 habitantes Incidencia a partir de ARI - premisas 1. para estimar el ARI a partir de encuestas de tuberculina • • • 2. problemas con "preferencia dígitos" en la medición de las induraciones, problemas para distinguir MTB infección de reacción de la vacuna BCG ó micobacterias ambientales distribución bimodal es rara por lo general no asumen ninguno efecto de la edad en riesgo de infección para estimar la incidencia a partir de encuestas de ARI • • observación original de Styblo de una relación fija de incidencia de casos bk+ y ARI basada en pocos estudios relación se rompe cuando la prevalencia del VIH es alta o la incidencia no es estable (por ejemplo, incidencia bajando debido a buen control de la tuberculosis) Incidencia a partir de la 1e comparación con los países vecinos (5 + países) • Armenia, Azerbaiyán, Afganistán (además de las notificaciones / CDR), Kirguistán, Kazajstán, Macao, Moldavia, Timor-Leste Proporción de todos los casos con baciloscopia positivas • entre aquellos casos VIH-negativos: 45% – (basado en la distribución por edades de los casos BK + y la proporción de casos BK+ de edad - véase Murray et al 1993) • entre aquellos casos VIH-positivos : 35% – (de la literatura) A nivel mundial, el 50% de los casos notificados bajo la estrategia DOTS son bk+ positivos, pero la proporción varía entre las regiones (alta en América Latina, baja en África y en los países de ingresos altos) Prevalencia del VIH en casos nuevos de tuberculosis Nota - la prevalencia del VIH no se utiliza como insumo en la estimación de incidencia de TB •Razón entre tasa de incidencia (odds ratio) - la razón entre la incidencia de la tuberculosis en personas VIH-positivas y la incidencia de TB en personas VIH-negativas Actualmente utilizando 30 para los países de altos ingresos, 6 para los demás. •Datos directos provenientes de pruebas de detección del VIH de pacientes con tuberculosis (para el año 2006, 28 países revisados - 13 con datos directos, 2 encuestas, 13 híbridos. Para 2007 esperamos estar en posición de utilizar los datos directos para un mayor número de países) 2 Incidencia 1990–2007 Tendencia temporal de la incidencia a partir de: • notificaciones (es decir, suponiendo que la proporción de casos notificados es + / - constante, necesidad de comenzar a evaluar sistemáticamente el esfuerzo de identificar casos) – Usando la notificación de datos: solo Brunei – Ajustando la tendencia exponencial – Usando medias móviles • otros datos (encuestas de prevalencia, ARI, tend. mortalidad) • incidencia estimada para una serie de años, luego proyectado hacia adelante / atrás • si no hay estimación de tendencia posible para países específicos, entonces, – se usan las estimaciones de tendencia para países epidemiológicamente similares ( "tendencia regional") – o, ningún intento para estimar la tendencia temporal: la misma estimación de incidencia utilizada para de todos los años 400 350 Perú 300 250 200 150 100 50 0 1990 notification rate (per 100 000) notification rate (per 100 000) 450 1995 2000 2005 35 30 Cuba 25 20 15 10 5 0 1990 1995 2000 2005 140 Malaysia 120 100 80 60 40 20 0 1990 notification rate (per 100 000) notification rate (per 100 000) Tendencia exponencial en la tasa de notificación 600 500 1995 2000 2005 Sierra Leone 400 300 200 100 0 1990 1995 2000 2005 notification rate (per 100 000) 1990 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1990 Switzerland 1995 2000 notification rate (per 100 000) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2005 Japan 1995 2000 2005 800 700 Zimbabwe 600 500 400 300 200 100 0 1990 notification rate (per 100 000) notification rate (per 100 000) Media móvil de las notificaciones 120 1995 2000 2005 Russian Federation 100 80 60 40 20 0 1990 1995 2000 2005 300 PNG 250 Myanmar 200 DPR Korea 150 100 50 Pakistan 0 1990 1995 2000 2005 3a Estimación de la prevalencia y de la mortalidad a partir de la incidencia (1995-2007) 1. Casos incidentes divididos entre VIH + y VIH- 2. Luego, divididos en bacilíferos y otros (de acuerdo a su estatus de VIH) 3. Proporción de casos tratados (DOTS, no-DOTS, no tratados) estimada utilizando datos de notificación anual (se asume que dependen de los resultados de bacioscopia, pero no del status VIH) 4. Prevalencia y mortalidad calculadas utilizando estimaciones de duración de enfermedad y de tasas de letalidad para cada uno de los 12 grupos de casos (estos pueden variar según el país, pero no con el tiempo) 3a Casos nuevos IRR o datos directos VIH+ Baciloscopía(55%) DOTS DOTS No-DOTS No-DOTS No tratados No tratados notificaciones (DOTS/ no-DOTS, ss+/Otros) Baciloscopía+ (45%) VIH- Baciloscopía+ (35%) Baciloscopía(65%) DOTS DOTS No-DOTS No-DOTS No tratados No tratados Mortalidad y prevalencia a partir de incidencia (cont) Incidencia x duración de la enfermedad o tasa de letalidad = prevalencia o mortalidad Inc/Prev/Mort - premisas I • proporción VIH +, proporción bk+ • proporción tratados – todos los casos DOTS son notificados y tratados – es posible que casos tratados fuera de la estrategia DOTS no sean notificados, pero todos los que se notifican son tratados * – todos, excepto una pequeña proporción (fijadas para cada país, constantes en el tiempo) de los casos serán tratados * * la suma de las proporciones es 1! Inc/Prev/Mort premisas II • tasas de letalidad – VIH-: a partir de estudios de seguimiento de los pacientes (datos en las "cohortes" incluyen muertes que no son por TB, y no incluyen los casos no tratados) – VIH +: premisas acerca de la proporción de muertes que se deben a la tuberculosis – en los países de altos ingresos no hay separación entre la estrategia DOTS y no-DOTS • duraciones – varían según los países pero no en el tiempo – casos tratados fuera de la estrategia DOTS supone que duran más tiempo enfermos – en los países de altos ingresos no hay separación entre la estrategia DOTS y no-DOTS Limitaciones • No se hace análisis de incertidumbre de manera rutinaria • No se hacen estimaciones por edad y sexo • Datos de mortalidad son poco utilizados (por ejemplo, registro civil) • No se hacen previsiones futuras (serían útiles para la planificación, y para la evaluación del impacto) • No se hacen estimaciones sub- nacionales (la mayoría de los países les gustaría que se hiciesen) • No se considera la transmisión de TB explícitamente