LA UTILIZACIÓN DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DE GÉNERO: “EL MUNDO DE EMMA”. Rosa M. Baños (1), Cristina Botella (2), Mariano Alcañiz (3), Verónica Guillén (4) Azucena García-Palacios (2), Soledad Quero (2). (1) (2) (3) (4) Universitat de València Universitat Jaume I Universitat Politècnica de València Centro Clínico PREVI. La violencia de género constituye hoy en día uno de los problemas de salud pública más importantes, siendo, además, uno de los abusos contra los derechos humanos más extendidos y más frecuentes en nuestro país y en el mundo. En España, cada año se producen más de 20.000 denuncias por malos tratos y más de 60 muertes. En cuanto a su etiología, los estudios indican que se trata de un problema complejo, que no puede ser atribuido a una sola causa, y que aunque hay factores de riesgo (p.ej., abuso de alcohol y drogas, pobreza, etc.), es un problema en el que se entremezclan factores culturales (justificación y tolerancia de la violencia masculina, estereotipos sexuales, etc.), sociales (desigualdades de género, condiciones sociales, etc.), psicológicos (personalidad, historia de abuso y violencia en la familia, etc.), familiares (relaciones conyugales, conflictos familiares), económicos, jurídicos, etc. Por lo que respecta a las consecuencias, numerosos estudios ponen de manifiesto las tremendas consecuencias negativas que tiene este problema sobre la salud y que en algunos casos lleva incluso a la muerte. Por un lado, la violencia contra las mujeres está asociada con riesgos y problemas para la salud física, como traumatismos óseos, quemaduras, lesiones corporales, problemas reproductivos, enfermedades crónicas, etc. Pero también tiene consecuencias psicológicas muy importantes (trastorno por estrés post-traumático, depresión, ansiedad, trastornos adaptativos, problemas de sueño, trastornos de somatización, intentos de suicidio, consumo de alcohol y de drogas, etc.). En este sentido, el Informe sobre la Salud en el Mundo realizado por la OMS (2001: Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas) indica que la violencia de género puede ser una de las causas de las tasas desproporcionadamente altas de depresión. Además, la violencia sobre las mujeres tiene no sólo consecuencias sobre su propio bienestar, sino también sobre sus familias (las conductas violentas se aprenden y se transmiten de padres a hijos) y la comunidad. Este trabajo se centra en las consecuencias psicológicas de la violencia de género, que en la mayoría de los casos son devastadoras y prolongadas, afectando a todas las facetas de la vida de la víctima y deteriorando también sus relaciones afectivas y personales. Diversos estudios encuentran relación entre la experiencia de malos tratos y los problemas de salud mental (p.ej., Campbell, 2002, Koss, 1990; Mullen RomanClarkson,Walton y Herbison, 1988). Junto con la depresión, uno de los trastornos psicológicos que con más frecuencia padecen las víctimas de la violencia de género es el trastorno por estrés post-traumático. De hecho, diversos estudios han demostrado que la violación, el abuso sexual y la violencia en el hogar son algunas de las causas más comunes de este trastorno de ansiedad en las mujeres (p.ej., Bromet, Sonnega y Kessler, 1998; Darves-Bornoz, 1997; Thompson, Kaslow, Kingree, Pret, Thompson y Meadows, 1999; Vitanza, Vogel, y Marshall, 1995). La probabilidad de que una mujer desarrolle trastorno de estrés postraumático después de ser violada oscila entre el 50% y el 95%, de acuerdo con estudios llevados a cabo en Francia, Nueva Zelanda y los Estados Unidos (Bownes, O’Gorman y Anderson, 1991, Breslau, Kessler, Chilcoat, Schultz, Davis, y Andreski, 1998, Darves-Bornoz, 1997). En nuestro país, los trabajos del equipo del profesor Echeburúa señalan que el desarrollo de este trastorno psicológico como consecuencia de cualquier delito lo experimenta el 25% de todas las víctimas, pero que este porcentaje asciende hasta el 50-60% en el caso de mujeres agredidas sexualmente (Corral, Echeburúa, Sarasua y Zubizarreta, 1992) y hasta el 51-55 % en el caso de víctimas de maltrato doméstico (Amor, Echeburúa et al., 2002; Echeburúa, Corral, Amor, Sarasua y Zubizarreta, 1997; Zubizarreta, Sarasua, Echeburúa et al., 1994). Según Echeburúa et al (1997), el trastorno de estrés postraumático se da con mayor intensidad cuando las víctimas están más inadaptadas, experimentan relaciones sexuales forzadas, sufren maltrato incluso durante los embarazos, no denuncian la situación en la que se encuentran y carecen de apoyo familiar y social. El objetivo de este trabajo es presentar un programa de tratamiento dirigido a las secuelas psicológicas (trastorno de estrés postraumático, trastornos adaptativos) padecidas por mujeres víctimas de violencia de género. El trastorno de estrés postraumático se caracteriza por sentimientos intensos de miedo, desesperanza u horror en respuesta a una situación altamente estresante (APA, 1994). Este trastorno psicológico incluye la presencia de síntomas psicológicos que se clasifican en tres grupos: la re-experimentación del acontecimiento (p.ej., flashbacks, pesadillas, etc.), la evitación (de recordatorios y situaciones relacionadas con el acontecimiento violente) y el embotamiento afectivo, y el incremento en la activación (hiperactivación fisiológica, problemas de sueño, etc.). Otro tipo de trastorno relacionado con la exposición a una experiencia estresante y, por tanto, secuela psicológica de la violencia de género son los trastornos adaptativos. La característica esencial de los trastornos adaptativos es el desarrollo de síntomas conductuales o emocionales clínicamente significativos como respuesta a uno o varios estresores psicosociales identificables (APA, 1994). En cuanto al tratamiento de estos trastornos, los estudios coinciden en que la Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) constituye el abordaje terapéutico más indicado. De hecho, y en el caso concreto del estrés post-traumatico, hoy por hoy la TCC es considerada como el tratamiento de elección para este trastorno (Foa, Friedman. y Keane, 2000; Foa y Meadows, 1997; NICE, 2005) En nuestro país este tipo de acercamientos ha sido también utilizado con éxito por el equipo del profesor Echeburúa (Echeburúa, et al., 1997, Sarasúa, Echeburúa et al., 1998; Zubizarreta, Echeburúa, Sarasua y Corral, 1998). En los tratamientos de este tipo se utilizan técnicas de “exposición” para tratar los síntomas positivos (flashbacks, pesadillas, respuestas exageradas de temor). De hecho, el programa de tratamiento TCC para el trastorno por estrés post-traumático que hoy en día cuenta con más estudios empíricos que avalan su eficacia es el programa de “Exposición Prolongada” desarrollado por Edna Foa y Barbara Rothbaum (1998). Estas autoras desarrollaron este programa precisamente para mujeres víctimas de violaciones y de agresiones físicas, y utilizan la exposición en imaginación de la experiencia traumática, con el fin de revivir el recuerdo del acontecimiento en un contexto terapéutico seguro, donde las respuestas emocionales se producen en condiciones controladas. El fin último es reducir la reactividad de estos recuerdos, para que la persona finalmente recobre el control de sus respuestas. Las revisiones de meta-análisis realizadas hasta el momento (van Etten, y Taylor, 1998) indican que este tratamiento es eficaz. Sin embargo, y a pesar de estos datos tan alentadores, la técnica de la exposición está infrautilizada en la práctica clínica. Becker, Zayfert y Anderson (2004) realizaron un estudio sobre el uso de esta técnica en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático en el que entrevistaron a 852 psicólogos, de los cuales sólo el 17% había utilizado esta técnica de exposición en el tratamiento del estrés postraumático, y ni siquiera con todos los pacientes aquejados de este trastorno. Una de las razones más importantes de esta infrautilización es que tanto los psicólogos como los pacientes considera esta técnica altamente aversiva y dolorosa. De hecho, el 80% de la muestra del estudio de Becker et al. informaba que la encontraban poco o nada confortable para los pacientes. Sin embargo, una de las características más importantes de estos problemas es precisamente la evitación de los estímulos temidos, por lo que es totalmente necesario afrontar el trauma en la terapia. No obstante, este afrontamiento se convierte en un gran desafío para estas pacientes, muchas veces difícil o imposible de vencer. Muchas se resisten o rehúsan recordar los acontecimientos violentos, así como afrontar cualquier situación, objeto, u otra cosa que se lo recuerde. Otras son capaces de pensar en su trauma, pero se muestran emocionalmente “despegadas” de la experiencia. Esta falta de implicación emocional impide que la ansiedad se reduzca, por lo que la respuesta al tratamiento es muy pobre. Por otro lado, otro factor que también influye en la respuesta al tratamiento es la dificultad que tienen algunas pacientes para imaginar. En este sentido la realidad virtual (RV) puede ayudar a superar algunas limitaciones de la terapia de exposición. Por un lado, la RV simula la realidad con un alto grado de realismo y, por tanto, ayuda a los pacientes con dificultades en la capacidad imaginativa. Por otro lado, y más importante, la RV posibilita el control completo y riguroso a la hora de presentar los estímulos temidos o las situaciones traumáticas. Esto ayuda a impedir la evitación cognitiva y, por tanto, incrementa la implicación emocional, un aspecto esencial en la eficacia de la técnica de la exposición. Además, la RV también puede proporcionar un espacio atemporal, un ambiente seguro y protector que ayuda a la persona a recuperarse y a continuar con su vida. Por último, puede que la RV sea vista como menos aversiva por las pacientes, y por tanto, acepten en mayor porcentaje este tipo de tratamientos. El programa de tratamiento que se presenta en este trabajo utiliza una aplicación desarrollada por nuestro grupo con el objetivo de abordar desde un punto de vista terapéutico las emociones relacionadas con las situaciones traumáticas. Este programa de tratamiento pretende ser tanto eficaz (e.d., que logre una reducción de síntomas) como eficiente (e.d., no aversivo, aceptado por las pacientes y por los profesionales de la salud). Para ello, se utiliza como herramienta un entorno de RV (llamado “el mundo de EMMA”) que ayuda a la exposición de los acontecimientos traumáticos padecidos por las mujeres víctimas de violencia de género. El objetivo del “mundo de EMMA” es trabajar con las emociones negativas relacionadas con el problema psicológico de las pacientes. Para lograr los objetivos terapéuticos se pueden utilizar y personalizar una serie de elementos virtuales emocionales de modo que sean significativos para la persona y que contengan los elementos emocionales fundamentales que la persona debe afrontar. El objetivo es obtener una representación física de las emociones y significados personales que están relacionados con la experiencia negativa/traumática de la paciente para activar, corregir, estructurar y reestructurar estas experiencias disfuncionales previas. Ambos, terapeuta y paciente, están físicamente presentes en la habitación. Las pacientes visualizan un ambiente virtual que les ofrece un lugar especial donde se pueden sentir libres para expresar sus emociones y donde las emociones tienen un efecto en todo lo que les rodea. En el ambiente hay una serie de herramientas disponibles, las cuales se seleccionan en función de las instrucciones del terapeuta. Una de ellas es el Panel de datos, donde una lista de iconos muestra todos los elementos que la persona puede manipular: objetos tridimensionales, sonidos, imágenes, colores, películas y textos. Todos estos elementos se han diseñado para ayudar a la persona a confrontar y manejar las emociones y experiencias que ha experimentado a lo largo de su vida. Otra herramienta importante es el Libro de la Vida, un libro virtual donde la persona puede reflejar sus sentimientos y experiencias. El propósito es representar los momentos, las personas y las situaciones más importantes en la vida de la persona (relacionadas con la experiencia negativa o traumática). Cualquier cosa que sea significativa para la paciente puede incorporarse en el sistema: fotos, dibujos, frases, vídeos, etc. El mundo de EMMA también incluye cinco escenarios o “paisajes” predefinidos diferentes: un desierto, una isla, un bosque amenazante, un paisaje cubierto de nieve y un prado. Estos ambientes se han diseñado para reflejar diferentes emociones (relajación, alegría, tristeza, ira, etc). Su uso específico depende del contexto de la sesión y el terapeuta puede selecciones el ambiente en tiempo real. El objetivo es reflejar e intensificar la emoción que está experimentando la persona o inducir ciertas emociones. Es posible incluir modificaciones en el escenario y graduar su intensidad con la finalidad de reflejar los cambios en el estado emocional del participante. Por ejemplo, en el paisaje de alegría, la habitación de EMMA está rodeada de colinas verdes y árboles. Hace un precioso día soleado. Este ambiente puede cambiarse cubriendo el cielo con nubes y haciéndose gradualmente más oscuro. También, podemos hacer el paisaje más colorido (con flores) y más vivo (con mariposas y pájaros). Además de las variaciones específicas para cada escenario emocional, es posible modificar el ambiente de acuerdo con la hora del día (día o noche) con el objetivo de reflejar o intensificar el estado emocional del participante. El terapeuta también puede crear diferentes efectos en el ambiente: lluvia, nieve, terremotos, etc. Concluyendo, “el mundo de EMMA” posibilita “fabricar” diferentes mundos virtuales específicos a cada problema, en los que la persona puede moverse a diferentes lugares y experimentar diferentes situaciones y acontecimientos. En esta aplicación, el terapeuta y la paciente pueden representar la experiencia traumática según las necesidades terapéuticas específicas. El objetivo es proporcionar a las pacientes ambientes clínicamente significativos para cada una de ellas, atendiendo al significado específico que tiene el trauma para cada persona y no meramente simulando las características físicas del acontecimiento traumático. Es decir, la meta no es "recrear" la realidad, lo cual es muy difícil para algunas situaciones (p.ej., abuso sexual) sino lograr ambientes virtuales que sean pertinentes y significativos para la persona. Para ello, el mundo de EMMA se ha concebido como un “dispositivo adaptable” (“adaptive display”), capaz de adaptase de un modo dinámico a las necesidades de cada usuario, independientemente del tipo de acontecimiento traumático o emocional que haya sufrido la persona. La idea central es crear mundos virtuales que se “adapten” a las necesidades específicas de cada persona y de cada problema. La meta de estos mundos virtuales es la de proporcionar un “contexto seguro y atemporal”, donde poder aprender a manejar y regular las emociones patológicas, con el objetivo de ayudar a estas mujeres a que procesen de forma adecuada las emociones y experiencias que les perturban, y que puedan aprender a vivir desde otra perspectiva. American Psychiatric Association (1994). DSM-IV: Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (4ª ed.), Washington, DC, APA.(Traducción española Barcelona: Masson) Amor, P.J., Echeburúa, E., Corral, P., Zubizarreta, I., y Sarasua, B. (2002) Repercusiones psicopatologicas de la violencia domestica en la mujer en función de las circunstancias del maltrato International Journal of Clinical and Health Psychology. Vol 2(2), 227-246. Becker, C.B., Zayfert,C., y Anderson,E. (2004) A survey of psychologists’ attitudes towards and utilization of exposure therapy for PTSD. 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