Revisión de temas

Revisión de temas
Enfoque terapéutico de las urgencias psiquiátricas
Eduardo Contreras, M. D.1
Hernán G. Rincón, M. D.2
Definición
La urgencia psiquiátrica es una situación en la cual el trastorno del pensamiento, del afecto o de la
conducta es en tal grado disruptivo, que el paciente mismo, la familia o la sociedad consideran que se
requiere atención inmediata. Las urgencias psiquiátricas pueden presentar las siguientes condiciones:
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Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos
de adaptación).
Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión, suicidio, homicidio).
Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).
Generalidades
En la aproximación a la urgencia psiquiátrica deben considerarse cuatro elementos:
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El paciente que, con su cuadro clínico, requerirá estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y
tratamiento necesario.
El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la acción
procedente.
El ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar peligros o facilidades
potenciales.
El médico que, como experto, habrá de resolver la urgencia. Su competencia profesional y
personalidad cumplirán un papel decisivo.
Cuidados y tipos de intervenciones en las urgencias psiquiátricas
Hay, esquemáticamente, cuatro tipos de intervención en el abordaje y tratamiento de urgencias
psiquiátricas:
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Intervención verbal: la comunicación es primordial; debe ser directa, comprensiva, persuasiva
y firme.
Intervención farmacológica: referida al empleo adecuado, seguro y juicioso de los psicofármacos que, en la actualidad, constituyen un recurso de privilegio en el tratamiento. Así, es
indispensable el conocimiento adecuado y en profundidad de la psicofarmacología.
Intervención física: implica restricción por la fuerza humana o contención mecánica. Será
necesaria en algunos casos para proteger al paciente mismo o a quienes lo rodean.
Solicitud de ayuda: deberá ser hecha sin demora al especialista, cuando la situación lo
requiera, para que él realice las recomendaciones pertinentes e inicie una terapia orientada
al manejo de la patología de base, no sólo de la crisis.
Residente III de Medicina Interna, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Fundación Clínica Valle del Lili, Cali,
Colombia. Correo electrónico: edo11@hotmail.com.
Psiquiatra especialista en Psiquiatría de Interconsulta-Enlace (medicina psicosomática). Profesor y jefe de Psiquiatría y
Psicología, Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia. Correo electrónico: hernanrincon@mail.com.
Agitación psicótica
La agitación psicótica corresponde a los cuadros afectivos (trastorno afectivo bipolar) y a las crisis de
agitación esquizofrénicas; mientras que el trastorno afectivo bipolar, fundamentalmente a las crisis
maniacas, donde hay irritabilidad, cólera, verborrea, fuga de ideas, ideas grandiosas y ausencia de
agotamiento. En las crisis esquizofrénicas hay agitación en las formas paranoides y hebefrénicas,
aunque es posible encontrarlas en cuadros catatónicos, especialmente en fases iniciales. En estos
casos es más propio encontrar hiperactividad con discordancia ideo-afectiva, ideas bizarras, alteraciones
del curso y del contenido del pensamiento, manierismos, estereotipias, negativismo y risas inmotivadas.
Las recomendaciones para el manejo de los pacientes con agitación psicótica implican:
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Acercarse al paciente con personal auxiliar para evitar sufrir ataques y golpes del paciente;
además, siempre se debe tener fácil acceso a la salida.
Tratar de establecer un contacto sin demostrar miedo ni inseguridad, con calma y tranquilidad.
Identificarse y conversar con el paciente mirándolo preferiblemente a los ojos.
Si es necesario, antes de esperar una crisis de agitación, reducir al paciente con maniobras
físicas.
En lo posible, realizar una examen psiquiátrico formal previo a la administración de hipnóticos,
ya que éstos dificultarían la realización de una evaluación adecuada.
El paciente está más asustado de lo que puede creerse, por lo que se recomienda actuar en forma
calmada, simple, explicando el procedimiento, para que la persona se tranquilice.
Crisis de ansiedad
Las manifestaciones más comunes de crisis de ansiedad son:
1. Intranquilidad.
2. Palpitaciones.
3. Opresión o dolor precordial.
4. Diarrea.
5. Sofocación o asfixia.
6. Mareo, inestabilidad y vértigos.
7. Sensaciones de irrealidad, extrañeza o despersonalización.
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Parestesias.
9. Oleadas de calor o frío.
10. Sudoración.
11. Desmayos.
12. Temblores.
13. Miedo a morir, a enloquecer o a descontrolarse. Es importante realizar el diagnóstico diferencial
con infarto agudo del miocardio, hipertiroidismo y síndrome de privación.
En estos casos el tratamiento corresponde a la psicoterapia de apoyo: tranquilizar al paciente y
aclarar el problema que origina la crisis. Se debe escuchar al paciente y permitir una catarsis
personal. Lo ideal es el apoyo, pero sin llegar a la sobreprotección, estimulando las capacidades
positivas del paciente y reforzando sus defensas psicológicas. Es de gran importancia el manejo
ambiental del paciente para evitar situaciones familiares, como con un cambio temporal de casa,
cese del trabajo durante un tiempo y algunas otras medidas, todo lo cual permite evitar la cronificación de la patología.
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Tratamiento del paciente agitado
El tratamiento del paciente agitado se basa en el manejo en
urgencias (medidas generales): tratamiento sintomático y tratamiento etiológico.
El manejo correcto de estos pacientes debe seguir unas
directrices, dado que se trata de pacientes que suelen crear
miedo, recelo y ansiedad en el personal que va a atenderlos.
Es importante que una de las personas del equipo (la de mayor
experiencia) tome la responsabilidad y coordine su manejo.
Hay que cumplir una serie de normas:
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Seguridad: tanto el paciente como el personal que lo
atiende deben contar con su seguridad personal. Se deben
evitar los riesgos y la agresión, tomando las medidas
necesarias. En presencia de armas u objetos peligrosos,
el personal sanitario debe inhibirse, para que actúe el
personal de seguridad o la Policía.
Información: es necesario tener informado al paciente, en
todo momento, de lo que se le va a hacer; dar la sensación
de calma y tener controlada la situación; escuchar al enfermo,
evitar estímulos externos, y recordar que el personal uniformado puede provocar la irritación del paciente.
Medidas psicológicas y ambientales:
• Evitar precipitarse en un tratamiento sintomático.
• Darse a conocer como médico y preguntarle al paciente
cómo puede ayudarlo.
• Ofrecer alimento y/o bebida caliente.
• Mostrar actitud tranquilizadora y de firmeza.
• Hablar suave y con preguntas cortas.
• Valorar si bastan medidas psicológicas; por ejemplo,
en una crisis histérica, la sugestión; en un cuadro de
ansiedad, la relajación.
• Contar con la presencia de un familiar o con apoyo continuo que puede bastar para controlar a ciertos enfermos
agitados.
d.
Contención física: hay que poner firmes límites a la
conducta del paciente, no mostrar cólera ni amenazarlo.
Una vez tomada la decisión de contener físicamente al
paciente, la actuación debe ser lo más rápida y coordinada
posible. Se recomienda contar con personal suficiente
(ideal, cinco personas). Una muestra de fuerza puede
propiciar la cooperación espontánea.
Si el proceso de agitación aumenta, si el paciente no colabora
o si el comportamiento se vuelve incontrolable, se hace
indispensable la restricción física. Ésta es el acto mediante el
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cual un equipo clínico entrenado domina físicamente e inmoviliza a un paciente agitado. Cada
institución debe contar con un equipo de restricción física entrenado y con una capacidad probada
para llevar a cabo en forma segura este procedimiento:
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Se identifica y se designa a un líder del equipo; esta persona será la encargada de dirigir
todo el proceso.
Cada persona del equipo sujetará una extremidad del paciente; si el paciente es muy fuerte,
se hará necesaria la presencia de un número mayor de personas.
Todos los miembros del equipo estarán presentes en cada oportunidad que así lo requiera,
y lo harán desde el inicio del proceso, hasta que el paciente esté bajo control.
La sola presencia del equipo puede calmar al paciente tanto como para hacerlo colaborar.
Una vez que se ha tomado la determinación de realizar este procedimiento, se inicia una acción
decidida, rápida y coordinada bajo la dirección del líder:
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Se le da al paciente una explicación clara sobre su comportamiento; se le explica que está
fuera de control y que, por lo tanto, requiere ser controlado para evitar que se haga daño o
haga daño a otras personas.
A partir de este momento, no hay más discusiones ni negociaciones con el paciente.
El equipo rodea al paciente en tal forma que cada uno de los miembros asignados tengan
acceso a la extremidad que se va a inmovilizar.
El líder del grupo señala el momento de iniciar la acción y cada miembro del equipo comienza
el proceso de restricción física sujetando y controlando la extremidad asignada.
El paciente es puesto con la cara hacia el suelo, de tal forma que no se haga daño, ni tenga
la posibilidad de morder a nadie.
Una vez asegurado, se usan sábanas o correas de inmovilización y se procede a trasladar al
paciente a un lugar seguro (camilla o cama).
Cada extremidad se asegura mecánicamente a la camilla. En algunas ocasiones, una sábana
se puede utilizar alrededor del tórax del paciente para evitar movimientos que podrían
causar lesiones.
Si solamente dos extremidades se inmovilizan, siempre existe la posibilidad de herirse las
extremidades libres; nunca se sujetan sólo ambas piernas o sólo ambas manos; tampoco
sólo una mano y una pierna del mismo lado del cuerpo. Se deben sujetar siempre las cuatro
extremidades.
Una vez que el paciente está inmovilizado en su camilla, se hacen revisiones periódicas
para asegurar una posición relativamente cómoda y funcional y una adecuada circulación
sanguínea. Así mismo, estas revisiones periódicas definen la necesidad médica de continuar
con este manejo.
Sedación farmacológica
a.
Cuadros leves y moderados de agitación (no psicóticos): es recomendable, siempre que se
pueda, la utilización de la vía oral o sublingual, y son las benzodiacepinas (BZD) los fármacos
que poseen mejor relación eficacia-seguridad. Se debe administrar BZD de absorción rápida:
su acción se inicia entre los 15 y 45 minutos y su máxima cantidad en la sangre se alcanza
entre 30 y 90 minutos:
• Lorazepam (Ativan®).
• Diacepam (Valium®).
• Alprazolam (Xanax®, Nirvan®).
• Clonazepam (Rivotril®).
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b.
Cuadros en los que se recomiendan los neurolépticos por vía oral: los neurolépticos se deben
utilizar por vía oral en los cuadros donde la clínica lo aconseja (pacientes psicóticos, síndrome
confusional agudo, seniles [mayores de 65 años] o pacientes con patología respiratoria):
• Butirofenona (Haloperidol®).
• Trifluoperazina (Stelazine®).
• Olanzapina (Zyprexa®).
• Quetiapina (Seroquel®).
• Aripiprazol (Abilify®).
• Ziprasidona (Geodon®).
c.
Cuadros graves de agitación (psicóticos): en los pacientes que requieran una sedación rápida
y eficaz, la vía de elección será la parenteral (i. m. o i. v.) y los fármacos que se deben utilizar
son los neurolépticos. El recomendado por la mayoría de los autores es el Haloperidol, con
una dosis de 2,5 a 10 mg i. m.; se puede repetir cada 30 o 45 minutos hasta conseguir la
sedación. En agitación grave se puede utilizar este fármaco por vía intravenosa con relativa
seguridad, disponiendo de monitorización y asistencia ventilatoria. Hay que tener presentes
los posibles efectos extrapiramidales del fármaco, por lo que es recomendable administrarlo
de forma conjunta con un anticolinérgico: el Biperideno (Akinetón®: ampollas de 2 mg i. m.)
cuando la dosis empleada de Haloperidol sea superior a los 5 mg. Este riesgo es menor
cuando el uso es intravenoso. La utilización de las benzodiacepinas por vía intramuscular no
es recomendable, dada su absorción errática. Sin embargo, el Midazolam es frecuentemente
utilizado por la vía intramuscular en dosis de 5 a 10 mg, con eficacia y relativa seguridad. El
uso de benzodiacepinas por vía intravenosa y del Midazolam por vía intramuscular debe ser
reservado para situaciones especiales donde sea posible un control médico continuado del
paciente (UCI, anestesia-reanimación y observación), por el riesgo de depresión respiratoria
que presentan. Recientemente han aparecido neurolépticos atípicos para uso parenteral, por
ejemplo la Olanzapina (Zyprexa®), ampollas de 10 mg, se aplican 10 mg i. m. iniciales y se
evalúa la respuesta a las 2 horas. De ser necesario, se puede repetir la dosis (de 5 a 10 mg i. m.).
Se pueden presentar reacciones adversas, como hipotensión postural, bradicardia o taquicardia y
síncope. Otro neuroléptico atípico es la Ziprasidona (Geodon®) de 5 ml en concentración de 20
mg/ml. La dosis recomendada es de 10 a 20 mg i. m. cada 2 horas, hasta una dosis máxima de
40 mg/día. Efectos adversos son la prolongación del QTc, hipertensión, acatisia, somnolencia,
náusea y cefalea.
Pautas de tratamiento en la agitación psicomotriz no psicótica
1.
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3.
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Siempre que sea posible, se debe realizar un tratamiento etiológico.
Toda sedación farmacológica va a dificultar el diagnóstico diferencial. Si éste no está claro,
es preferible la contención física inicial.
Benzodiacepinas. Características:
a. Buena absorción por vía oral o sublingual.
b. Mala absorción por vía intramuscular.
c. Riesgo de depresión respiratoria.
d. Se dispone de antídoto Flumazenil (Lanezate®).
• Midazolam (Dormicum® ampollas, de 3 ml con 15 mg o de 5 ml con 5 mg). Se
administra por vía intravenosa con una dosis inicial de 0,1 mg/kg, para lo cual se
diluye una ampolla de la presentación comercial de 15 mg en 12 ml de suero fisiológico
(1 ml contiene 1 mg) y se administran 7 ml para un paciente de 70 kg. Por vía
intravenosa la respuesta se obtiene aproximadamente en 6 minutos.
• Lorazepam (Ativanl® comp. 1 mg).
4.
• Diacepam (Valium® comp. 5 y 10 mg; amp. 10 mg).
• Alprazolam (Xanax® comp. 0,25; 0,5; 1 y 2 mg).
Neurolépticos:
• Butirofenona (Haloperidol®) tab. 10 mg; gotas de 0,1 mg por gota en frascos de 15 y 30 cm3,
y amp. 5 mg. Dosis: de 2 a 10 mg, se puede repetir cada 30 minutos hasta conseguir la
sedación o efectos secundarios extrapiramidales. Se recomienda añadir Biperideno
(Akinetón®) 5 mg i. m. si la dosis utilizada es superior a 5 mg.
• Levomepromazina (Sinogán®) comp. 25 y 100 mg; gotas sol. al 4%, 1 gota: 1 mg en frascos de
10 cm3, y amp. 25 mg.
• Olanzapina (Zyprexa®) tab. 10 y 5 mg. Se puede iniciar en dosis desde 1,25 mg hasta 10
mg/día. No está aceptada para este uso por los entes reguladores; sin embargo, puede
ser muy efectiva. Efectos adversos: somnolencia, aumento del apetito y del peso.
Pautas generales recomendadas
1.
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Pauta oral:
2,5-10 mg de Haloperidol.
1,25-10 mg de Olanzapina.
Pautas parenterales:
Pauta A. Haloperidol 5 mg i. m. cada 30 o 45 minutos hasta conseguir mejoría o sedación.
Dosis media 30 mg/día.
Pauta B. Haloperidol 2-5 mg i. m. + Lorazepam 1-2 mg (oral porque no hay i. v.), que se
puede repetir cada 30 o 45 minutos. No superar 6 dosis/día.
Pauta C. Haloperidol 5 mg i. m. + Akinetón 2 mg i. m. cada 4 horas, si es preciso. No
superar más de 6 dosis/día.
Pauta D. Haloperidol 5 mg i. m. + Fenergan (Prometazina) 25 mg + Akinetón 2 mg i. m.
cada 4 horas. No superar 4 dosis/día.
En pacientes mayores de 65 años se recomienda prescribir la mitad de dosis en todas las pautas.
El fármaco de elección es el Haloperidol.
Bibliografía
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Hollister LE. Antipsychotic medications: clinical pharmacology of psychotherapeutic drugs.
3rd ed. New York; 1999.
2.
Lipowki ZJ. Update on delirium. Psychiatric Clinic of North America. 2002.
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Schwarz E. Urgencias psiquiátricas: medicina de urgencias. México: McGraw Hill
Interamericana; 2004.
4.
Ángel J. Evolución de las urgencias psiquiátricas. Hospital Universitario Sant Juan de Deu;
2004.
5.
Hyman SE. Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Masson-Little Brown; 2004.
6.
Kaplan HI. Tratado de psiquiatría. Barcelona: Masson-Salvat; 1999.
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