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REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 2, No. 4, Diciembre 1998
ISSN 1137-3148
Los nuevos antipsicóticos (atípicos) en
niños y adolescentes: indicaciones y
manejo clínico.
J. J. de la Gándara Martín, J. García
Mellado, R. Gordo Seco, J. L. Velasco
Vallejo
Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil.
Servicio de Psiquiatría, Hospitales Divino Valles
y General Yagüe, Burgos (España).
ARTÍCULO ESPECIAL
[Resumen] [Abstract]
Introdución.
Uso de neurolépticos en niños y adolescentes.
Indicaciones.
Comentario.
Correspondencia:
Jesús J. de la Gándara
Juan del Enzina, 60 - 09006 Burgos (España).
E-mail: jgandaram@intersep.org
Introducción
La
utilización precoz de los neurolépticos en psiquiatria infanto-juvenil para el
tratamiento de cuadros de agitación psicomotriz y agresividad1 estuvo en consonancia
con el descubrimiento de las propiedades sedativas de la clorpromazina. Basándose en
estas características y de una forma empírica, sin que existieran estudios controlados, se
administraron durante años en una serie de situaciones inespecíficas frecuentes en la
infancia, como el trastorno de conducta, la hiperactividad, el oposicionismo, la
agresividad (con o sin retraso mental) o los trastornos del sueño1, 2, 3, 4, 5. Actualmente
se intenta racionalizar su empleo, delimitando sus indicaciones a aquellos cuadros en los
que esté probada su eficacia y siempre que los beneficios superen claramente a los
riesgos de su utilización. En este sentido, la introducción de neurolépticos atípicos,
como la risperidona y la olanzapina, ha abierto un nuevo campo de utilización e
investigación en la psiquiatria infanto-juvenil, al lograrse una eficacia similar asociada a
menos efectos secundarios, que tanta notoriedad adquieren en edades tempranas de la
vida, por sus repercusiones en ámbitos de aprendizaje, socialización y desarrollo.
Uso de neurolépticos en niños y adolescentes.
A la hora de sugerir unas normas generales del uso de neurolépticos en niños y
adolescentes no hay que olvidar las peculiaridades en cuanto a la farmacocinética y
presentación de efectos secundarios peculiares de estas edades.
En relación con la farmacocinética, cabe señalar que no existen diferencias respecto a
los adultos en cuanto a la absorción, pero la fracción libre del fármaco en niños es
mayor que en los adultos por su menor unión a proteínas plasmáticas. También hay
diferencias en la distribución del fármaco en el organismo, que está condicionada por su
elevada liposolubilidad, lo que hace que se acumulen en tejido adiposo; en niños esta
acumulación es menor, lo que unido a un metabolismo hepático mayor6 implica que en
estas edades se precisen mayores dosis por kilogramo de peso para alcanzar niveles
plasmáticos similares a los de los adultos.
Como ya hemos dicho previamente, conviene tener presente de forma particular la
existencia de efectos secundarios en esta población, pues se encuentra en una etapa de
la vida en la cual es esencial el aprendizaje a través de la socialización. Los
neurolépticos clásicos conllevan un elevado riesgo de aparición de efectos secundarios a
corto y largo plazo, sobre todo en tratamientos crónicos, y algunos de ellos de difícil
solución.
Los efectos secundarios a corto y medio plazo incluyen:
Distonías agudas: este efecto parecen presentarlo con menor frecuencia los niños
en edad prepúber que los adultos7.
Acatisia: descrita en niños en tratamiento con diferentes neurolépticos, como el
haloperidol5 o el tiotixeno8. En adultos se suele tratar con benzodiacepinas (p.e.
20 mg/día de diacepam) o con betabloqueantes (propanolol 80 mg/día), aunque en
niños no está tan clara su utilidad y seguridad, pudiendo ser preferible una
disminución de la dosis de neuroléptico o el cambio del mismo.
Sintomatología parkinsoniana: es raro observarla en edad preescolar9, 10, pero
en edades infantiles y adolescentes suele presentarse como temblor y rigidez en
extremidades sin bradicinesia11.
Acinesia hipertónica: cuadro extrapiramidal de aparición poco frecuente que
suele observarse en pacientes jóvenes que siguen tratamiento con neurolépticos
incisivos. Este cuadro en ocasiones simula un estado catatónico, y cursa con
rigidez muscular y temblor.
Síndrome neuroléptico maligno: se ha descrito en adolescentes y niños12.
Toxicidad conductual: descrito como un empeoramiento de la sintomatología
preexistente o la aparición de nuevos síntomas, como hiper o hipoactividad,
irritabilidad o apatía, retraímiento social, tics, alucinaciones etc.13. También se ha
descrito la aparición de disforia y fobia escolar en niños en tratamiento con
haloperidol que padecían un síndrome de Gilles de la Tourette14.
Efectos sobre el rendimiento intelectivo: la afectación cognitiva parece
depender no solamente del tipo de neuroléptico utilizado, sino que también parece
ser dosis-dependiente. Además, como Campbell et al.13 sugieren, la intensidad de
la afectación cognitiva también depende del trastorno psiquiátrico que padezca el
niño. Todo ello hace que se deba buscar el menor deterioro cognitivo posible
mediante la utilización de los neurolépticos atípicos en edades infantiles15.
También hay una serie de efectos secundarios a largo plazo que hay que tener en
cuenta:
Discinesia tardía: este efecto extrapiramidal que aparece con la toma prolongada
de neurolépticos es más frecuente en ancianos16 pero también se produce en niños
y adolescentes17 y en ocasiones es irreversible18. Se ha descrito con más
frecuencia en niños con retraso mental y autismo, pero en general se han
documentado porcentajes del 12% de discinesia tardía en niños y adolescentes
tratados con neurolépticos19. Dada la dificultad para lograr un tratamiento eficaz
de la discinesia tardía, conviene restringir la administración de neurolépticos a las
indicaciones clínicas claras, dar las dosis mínimas eficaces y durante el tiempo
imprescindible. En adultos la coadministración de fármacos anticolinérgicos para
controlar los síntomas extrapiramidales de los neurolépticos es frecuente, pero en
niños no parece recomendable su uso sistemático20, 21.
Efectos sobre el desarrollo cognitivo: han sido poco analizados y no hay
estudios bien controlados al respecto; la mayoría se han realizado con
neurolépticos sedantes en pacientes con retraso mental22. En estos pacientes la
dosis óptima eficaz para mejorar la sintomatologia conductual parece ser siempre
superior que aquella que garantiza un mejor rendimiento cognitivo, por lo que se
asume como un riesgo que siempre ha de ser menor al beneficio obtenido por el
neuroléptico.
Efectos sobre la talla: se ha descrito que los neurolépticos disminuyen la
secrección de hormona del crecimiento23. Este efecto no parece ser muy relevante
desde el punto de vista clínico pues no hay documentado ningún estudio que
encuentre una relación significativa entre el tratamiento con haloperidol y una
posible disminución de la talla24.
Indicaciones.
La principal indicación de los neurolépticos en niños y adolescentes son los trastornos
psicóticos. También se han mostrado eficaces en el síndrome de Gilles de la Tourette, el
trastorno maníaco, el autismo infantil, los trastornos de conducta con agresividad
(asociados o no a retraso mental) y en los cuadros de hiperactividad, pero en la mayoría
de estos casos no se debe olvidar que hay otros fármacos que podrían ser más
específicos. Igualmente conviene recordar la falta de criterios racionales para su
utilización en cuadros de ansiedad, en alteraciones del sueño o en otros desórdenes
conductuales menores. Revisamos a continuación las indicaciones más importantes.
Esquizofrenias de inicio en la infancia y/o adolescencia.
Se sabe que el grado de respuesta a los neurolépticos tiene una relación directamente
proporcional a la edad de comienzo de la esquizofrenia25. Durante muchos años se
publicaron trabajos sobre la utilización de neurolépticos en niños diagnosticados de
esquizofrenia, pero en realidad el diagnóstico era heterogéneo y se trataba en muchos
casos de niños autistas; en parte esto se debía a que los manuales de clasificación
existentes hasta la aparición del DSM-IV26, no ofrecían una diferenciación clara al
respecto. Existen trabajos de la eficacia de neurolépticos clásicos en esquizofrenia de
inicio en la infancia y/o adolescencia, pricipalmente haloperidol, que encuentran una
clara mejoría en la sintomatología positiva, persistiendo el problema de los efectos
secundarios extrapiramidales y de la falta de efectividad sobre los síntomas de tipo
negativo. Debido a ello, diversos autores han realizado estudios con neurolépticos
atípicos como clozapina, olanzapina o risperidona.
Clozapina: Está demostrada su eficacia en adultos diagnosticados de esquizofrenia
resistentes a neurolépticos clásicos, con mejorías del 30-60%27. Hasta la fecha
solamente hay descritos casos aislados de niños y adolescentes con trastorno
esquizofrénico que recibieron tratamiento con clozapina28, 29, 30,31,32con respuestas
entre un 21 y un 50%, tanto en síntomas psicóticos positivos como negativos,
apareciendo como efectos secundarios más frecuentes aumento de peso, taquicardia e
hipotensión y como más severos crisis comiciales y neutropenia.
Desde otro punto de vista, Frazier et al.33 realizaron un estudio sobre las alteraciones
morfológicas de los ganglios basales mediante RMN en adolescentes con esquizofrenia
infantil tratados con neurolépticos clásicos, sugiriendo que el aumento de tamaño del
núcleo caudado aparece en relación con la utilización de neurolépticos clásicos, en
cambio, en aquellos tratados con clozapina el tamaño del núcleo caudado era similar al
grupo de comparación.
Risperidona: los primeros estudios han demostrado su eficacia sobre los síntomas
positivos y negativos de la esquizofrenia, y que produce menos efectos extrapiramidales
que el haloperidol 34, 35, 36,37 considerándose hoy día como fármaco de primera
elección en la esquizofrenia36. En niños y adolescentes con trastorno esquizofrénico se
han realizado estudios abiertos con una eficacia aproximada de un 75-95% en síntomas
positivos y negativos, sin aparición de efectos secundarios importantes y con buena
tolerancia38, 39, 40.
Olanzapina: Está claramente demostrada su eficacia en adultos con diagnóstico de
esquizofrenia en estudios frente a haloperidol y placebo41, 42 y frente a risperidona43.
Sin embargo aún hay una información escasa sobre su eficacia y seguridad en edades
inferiores a los dieciocho años. Hasta el momento se han publicado dos estudios sobre
su uso en niños y adolescentes diagnosticados de esquizofrenia con resultados
esperanzadores, mostrando su alta eficacia y mejor tolerancia incluso que otros
neurolépticos previos44, 45.
Sertindol: Se ha probado su eficacia en pacientes adultos para mejorar la sintomatología
positiva y negativa de la esquizofrenia46, 47 pero aún no que se ha realizado ningún
estudio controlado en niños y adolescentes.
Trastorno de Gilles de la Tourette.
Clásicamente se ha venido utilizando el haloperidol y el pimozide para el tratamiento de
este trastorno, consiguiendo una reducción de los síntomas en torno al 80% inicialmente,
si bien la aparición de efectos secundarios extrapiramidales, más con haloperidol que
con pimozide, hace que en seguimientos a largo plazo no se consiga la eficacia esperada
a priori, en general por fallos en el cumplimiento.
Se han realizado varios estudios con risperidona en este trastorno, lográndose una
eficacia en torno al 60%, si bien los efectos secundarios fueron superiores a los
esperados (20% de los pacientes), y obligaron a retirar el tratamiento con frecuencia48.
También se ha sugerido la utilización de flufenacina en pacientes que no toleren los
fármacos previos49.
Trastorno maníaco.
El tratamiento de los episodios maníacos en niños y adolescentes sigue pautas similares
al de los adultos, siendo el litio el tratamiento de elección, y usándose conjuntamente
con neurolépticos como el haloperidol en las fases iniciales del episodio. No obstante, a
partir de estudios abiertos con niños y adolescentes se sugiere que el tratamiento
únicamente con litio es eficaz incluso para el control de la sintomatología delirante
congruente con el estado de ánimo50.
También se ha utilizado la risperidona en pacientes con trastorno bipolar, siendo hasta
ahora los resultados dispares51, 52, 53, por lo que deben realizarse estudios bien
controlados y no hay datos suficientes para recomendar su uso en adolescentes.
Autismo infantil y trastorno generalizado del desarrollo.
De todos los neurolépticos utilizados el más estudiado es el haloperidol. A pesar de sus
efectos positivos hay que tener en cuenta el riesgo de aparición de discinesias, que
parece ser más elevado en pacientes autistas de sexo femenino y en los que se ha
precisado tratamiento neuroléptico a dosis elevadas y durante un período de tiempo más
prolongado54.
La risperidona se ha utilizado en un número reducido de pacientes con resultados
esperanzadores, sobre todo en relación a las alteraciones conductuales como
agresividad, impulsividad y conductas reiterativas55.
La clozapina ha sido utilizada con buenos resultados en niños autistas resistentes a
haloperidol al menos en un estudio56.
Con olanzapina se han comunicado respuestas favorables aisladas en niños resistentes a
otros neurolépticos57. Recientemente Malel-Ahmadi y Simonds58 han referido un caso
de autismo con muy buena respuesta a olanzapina, después de haber fracasado los
intentos terapéuticos con numerosos fármacos, incluyendo neurolépticos, ansiolíticos,
estimulantes, etc. Según su opinión, sustentada en otros trabajos ya citados aquí, el uso
de este fármaco abre opciones interesantes a considerar de modo más amplio en el
siempre complejo ámbito del autismo y los trastornos de conducta asociados.
Trastorno de conducta con agresividad.
Los primeros resultados sobre la utilización de neurolépticos (haloperidol, tioridacina,
perfenacina) en niños con un diagnóstico impreciso y heterogéneo que tenían en común
alteraciones en la conducta con hiperactividad y agresividad fueron positivos.
Posteriuormente se realizaron estudios controlados con neurolépticos, como haloperidol
y clorpromacina, comparados con carbonato de litio en niños con síntomas de
agresividad, hiperactividad y explosividad. La clorpromacina se asoció a mayor
sedación59, y el litio era el que menos efectos secundarios producía, sobre todo en
rendimiento intelectivo60.
Se ha estudiado la eficacia de la clozapina en niños que presentaban como
sintomatología predominante la agresividad, tanto verbal como física, en el contexto de
otras patologías psiquiátricas como esquizofrenia61, 62, retraso mental63 y autismo56,
resultando de en general de gran eficacia y buena tolerancia.
Trastorno de conducta y agresividad en retraso mental.
Los primeros estudios realizados con clorpromazina3 y tioridazina64 mostraron su
eficacia para disminuir síntomas de hiperactividad, y conductas autolesivas y
heteroagresivas. Posteriormente se comprobó la eficacia de haloperidol65, 66. También
se han realizado estudios buscando la dosis óptima de tioridazina para conseguir una
mejoría conductual en el retraso mental que no implique un empeoramiento del
rendimiento cognitivo, siendo más recomendables las dosis de 3-6 mg/ Kg/día, y
sugiriendose que no se realice la dosificación del fármaco únicamente en función de la
gravedad de la conducta67.
En los últimos años, dada la preocupación existente por la alta incidencia de discinesia
tardía en el retraso mental, se han realizado estudios con neurolépticos atípicos,
especialmente con risperidona, obteniéndose mejoría conductual en proporción similar a
los neurolépticos clásicos68, 69.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Los primeros trabajos realizados con clorpromazina mostraron su gran efectividad para
disminuir los síntomas de hiperactividad pero sin tanto éxito sobre la falta de atención y
el rendimiento cognitivo4, 70, 71, 72. Se han realizado otros estudios con haloperidol y
tioridazina comparándolos con psicoestimulantes, como metilfenidato, resultando que
los neurolépticos solamente tienen eficacia sobre la hiperactividad, siendo los
estimulantes superiores en los resultados obtenidos en las pruebas cognitivas73, 74.
Tastorno Límite de la Personalidad.
En los años ochenta se publicaron varios estudios que intentaban demostrar la eficacia
de diferentes neurolépticos (tioridazina, haloperidol, tiotixeno, trifluoperazina,
flupentixol) para el tratamiento del comportamiento impulsivo-agresivo; los resultados
hallados fueron contradictorios, bien por muestras poco homogéneas o por mal
cumplimiento asociado a efectos secundarios de la medicación75, 76, 77, 78, 79. En la
última década, con la aparición de los antipsicóticos atípicos se ha abierto un campo
nuevo en el tratamiento de los trastornos de personalidad. La efectividad de olanzapina o
risperidona es similar a la de los neurolépticos convencionales, con menos efectos
secundarios y en consecuencia con un mejor cumplimiento. Hasta el momento, con
risperidona sólo se ha descrito su utilidad con bajas dosis en pacientes diagnosticados de
trastorno límite de la personalidad80.
Por lo que respecta a olanzapina, podemos aportar datos de nuestra propia experiencia
con once pacientes de edades entre 16 y 22 años diagnosticados de trastorno límite de
personalidad (criterios DSM-IV ) con un seguimiento medio de doce meses, durante el
que se observó una respuesta favorable con la dosis de 5 a 10 mg/día81.
Tratornos de la Conducta Alimentaria.
Aunque no está establecida la indicación de neurolépticos en estos trastornos se han
utilizado en la anorexia nerviosa por sus efectos ansiolíticos y sedantes para disminuir la
hiperactividad de desgaste, aumentar el apetito y el peso y facilitar el reposo en cama82.
Se ha citado un caso aislado de buena respuesta a risperidona en una adolescente
diagnosticada de anorexia nerviosa y trastorno autista83. Igualmente se ha sugerido la
conveniencia de utilizar neurolépticos, especialmente haloperidol, en la anorexia
nerviosa84.
Por lo que respecta a olanzapina, también podemos aportar nuestra propia experiencia,
tras la realización de un estudio clínico con cincuenta pacientes, de edades
comprendidas entre 9 y 27 años, diagnosticados de TCA, de los siguientes tipos:
bulimia, 25%; anorexia nerviosa tipo compulsivo-purgativo, 23%; anorexia nerviosa de
tipo restrictivo, 20%; TCA no especificado 32%. A todas se les administró olanzapina,
junto con el tratamiento de base, bien como modificador de conductas, bien como
fármaco que actuase en los estados pseudopsicóticos propios de estos cuadros, o bien
como alternativa a tratamientos escasamente efectivos en la evolución previa de su
enfermedad. Se obtuvo una mejoría significativa en el 48% de las pacientes,
apreciándose efectos secundarios leves (sedación, aumento del apetito, sensación de
mareo) en el 12% de los casos, pero que en general no obligaron a retirar el
tratamiento85.
Comentario.
Una tendencia natural en el uso clínico de los neurolépticos es su utilización como
antipsicóticos y también en ámbitos ajenos, o al menos tangenciales, al nucleo de las
psicosis, es decir a su manejo exclusivo como "antipsicóticos". Los neurolépticos
tradicionales aportaban indudable eficacia sobre los síntomas psicóticos nucleares, pero
presentaban dificultades indudables en el resto de las indicaciones, asi como en
determinados grupos de edad, como los niños y adolescentes.
La introducción de los nuevos neurolépticos (atípicos) ha supuesto indudaables avances
en el manejo clínico de los trastornos psicóticos clásicos, al aportar ventajas de cara a su
tolerancia, sin mermar su eficacia, lo que redunda en una mayor efectividad de los
tratamientos. Pero junto este aspecto, hay bastantes datos que sugieren que también
pueden aportar ventajas en el manejo de otros trastornos no específicamente psicóticos
en los que ya se venían utilizando los neurolépticos tradicionales. Por otra parte, al
tratarse de fármacos mejor tolerados, pueden suponer una alternativa válida y
recomendable en los grupos de edad con más riesgo, como son los niños y adolescentes.
En síntesis, la revisión que hemos realizado nos lleva a defender el uso de los
neurolépticos atípicos en estas otras indicaciones "marginales", así como en los niños y
adolescentes. Es cierto que aún hay poca información disponible, y que seguramente se
usan más en la clínica práctica de lo que se publica a nivel científico. No obstante
creemos que ya se dispone de un cuerpo de información bastante amplio como para
poder recomendar la utilización de estos fármacos en algunas de las indicaciones que
hemos revisado y en el grupo personas de la edad que nos ocupa, sobre todo la
risperidona y la olanzapina, sobre los que hay más informaciones disponibles.
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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
de la Gándara JJ, García J, Gordo R, Velasco JL. Los nuevos antipsicóticos (atípicos) en niños y adolescentes:
indicaciones y manejo clínico. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1998 Diciembre [citado 1 Ene 1999];2(4):[26
pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num4/art_6.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
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