Mamografía con contraste (Mamografía espectral con realce de

Mamografía con contraste (Mamografía espectral con realce
de contraste) ¿Y esto en qué consiste?
Poster no.:
S-0102
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
M. D. M. Travieso Aja, P. Naranjo Santana, J. Díaz Formoso, M.
Rodriguez Rodriguez, S. Alayón Hernández, G. Santana López;
Las Palmas de Gran Canaria/ES
Palabras clave:
Neoplasia, Procedimiento diagnóstico, Aspectos técnicos, Agente
de contraste-intravenoso, Mamografía, Mama
DOI:
10.1594/seram2014/S-0102
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Objetivos
El principal objetivo es familiarizar a los profesionales de la radiología con la mamografía
espectral con realce de contraste y sustracción (CESM).
Se trata de una nueva técnica de diagnóstico por imagen en la patología mamaria que no
se encuentra muy extendida ya que cuenta aún con pocos usuarios al estar su desarrollo
y patente asociados con una sola casa comercial (GE Healthcare). Como resultado de
todo ello es una gran desconocida que despierta reticencias y desconfianza.
Se hará un breve repaso histórico y describiremos sus bases físicas y el procedimiento
de obtención de las imágenes, ilustrandolo con ejemplos de nuestra esperiencia cíinica.
Material y método
La mamografía es el único método de diagnóstico de imagen demostrado que reduce
la mortalidad del cáncer de mama [1, 2]. Sin embargo la sensibilidad es menor en las
mamas densas [3]. La introducción de la modalidad de la mamografía digital ha permitido
desarrollar nuevas aplicaciones como la tomosíntesis y el uso de medios contrastados
iodados no factibles en la era de la mamografía analógica.
Es sabido que el cáncer de mama suele mostrar captación del medio de contraste.
La presencia de neovascularización intratumoral está altamente asociada a una mayor
incidencia de metástasis [4] y por ello es utilizada por aquellas técnicas con contraste
como la resonancia magnética (RM) [5, 6]. La resonancia es una técnica cara, larga y
con algunas contraindicaciones (marcapasos, cuerpos extraños metálicos, claustrofobia,
etcera.)
Los contrastes iodados muestran el mismo fenómeno, son capaces de demostrar la
presencia de neoangiogénesis. Las células de los tejidos tumorales necesitan nutrientes
para su crecimiento y por ello se desarrollan pequeños vasos de forma muy rápìda que
presentan mucha porosidad permitiendo que el contraste administrado en la circulación
difunda fácilmente en su interior y por lo tanto en el tumor y produzca la captación. En lo
que respecta a la mamografía con contraste se han desarrollado dos técnicas diferentes
de estudio: la mamografía temporal con contraste (TCEM) [7] y la mamografía espectral
o energía dual con contraste (CESM) [8]. En ambas técnicas se utiliza un medio de
contraste iodado intravenoso.
TCEM: En esta técnica la mama es comprimida y se obtiene una imagen simple (sin
contraste) que sirve como máscara. A continuación se administra el contraste durante 3
a 5 minutos mientras la mama sigue comprimida y se obtienen imágenes con un intervalo
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de 1 minuto entre ellas. La imagen pre-contraste es sustraída de la post-contraste.
Esta forma de estudiar la mama consigue evaluar la captación en el tiempo con curvas
similares a las de intensidad de captación en la RM.
Uno de los principales problemas es el artefacto de movimiento que se produce ya que
la mama debe estar ya comprimida antes de la introducción del contraste y durante todo
el proceso lo cual resulta poco confortable para la paciente. Sólo se estudia una mama
y con una única proyección. La dosis de radiación total dependerá del total del número
de imágenes que se obtengan, siendo la dosis de la imagen individual similar a la de la
mamografía rutinaria (1-3 mGy) [7].
CESM: Senobright es un programa desarrollado por GE Healthcare que posibilita la
realización de estudios CESM mediante una técnica de energía dual aplicada a la
mamografía [8-11].
Un examen de CESM requiere la introducción de un medio de contraste iodado
por vía intravenosa. Tras dicha inyección de contraste, se procede a realizar las
proyecciones habituales en mamografía; la diferencia fundamental con respecto a
un estudio estandard de mamografía es que en CESM el sistema va a realizar dos
exposiciones por cada compresión, una inmediatamente después de la otra.
Estas dos exposiciones tienen características diferentes (que son seleccionadas de
forma automática por el equipo). Figura 2
•
Baja energía: exposición con datos técnicos similares a una mamografía de
rutina.
•
Alta energía: exposición con un KV elevado, cuya energía media se
encuentra en el borde K de la absorción del yodo.
Mientras que para la exposición de baja energía se utilizarán ánodo y filtro de Molidebno
(Mo) o Rodio (Rh) dependiendo de las características de la mama, en la exposición
de alta energía se utiliza filtro de Cobre que va a permitir absorber la radiación blanda
innecesaria, y filtrar el haz conservando los fotones alrededor de la energía de absorción
del yodo; esto permite obtener una imagen en la que se visualizarán con realce las áreas
de captación del contraste.
A partir de dos exposiciones realizadas por cada compresión, el sistema ofrece dos
imágenes:
•
Baja energía: con un aspecto equivalente a una mamografía convencional.
•
Recombinada: imagen generada a partir de la exposición de baja y de alta
energía (algoritmo patentado por GE Healthcare).
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Ambas imágenes, baja energía y recombinada, se utiizan para el diagnóstico, mientras
que la imagen de alta energía no se visualiza ya que es útil unicamante para generar
la imagen recombinada.
Dos minutos después de la administración del contraste intravenoso y durante un período
de alrededor de 5 minutos CESM adquiere en pocos segundos una combinación de
imágenes de baja y alta energía por mama y vista (cráneo-caudal y oblicuo mediolateral). Para la obtención de las imágenes duáles GE usa un detector de mamografía
digital y un sistema de compresión de la mama modificado para permitir el uso de un
filtro adicional. Las imágenes de baja energía se obtienen usando Mo y Rh como diana
y filtros de Mo y Rh para picos comprendidos entre 26-31 KVp. El espectro de los
rayos X se encuentra por debajo del espacio K-edge del yodo (33.2 KeV), por lo que
esta baja energía no permite la visualización del contraste iodado que está presente
desde el comienzo de la adquisición de las imágenes. Para ello se obtienen imágenes
de alta energía de la mama usando Mo como diana y una doble capa de filtro de
aluminio y cobre comprendidos entre 45-49 KVp. De tal forma que el espectro de los
rayos X ahora está por encima del rango del yodo. La imagen de alta energía contiene
entonces la información acerca de la captación del contraste yodado. Mediante un post
procesamiento se obtienen las imágenes recombinadas usando conjuntamente las dos
energías (baja y alta). De esta forma el radiólogo obtiene en el mismo proceso la imagen
convencional de la mamografía y la imagen contrastada. El artefacto de movimiento en
esta técnica no es un problema y la paciente lo tolera muy bien. Se estudian las dos
mamas en el mismo procedimiento y con una única administración de contraste. La dosis
de radiación que se administra depende del tipo de mama, se estima 1,2 veces la dosis
que se utiliza para una vista rutinaria de mamografía digital. Figura 3
En la figura 4 y 5 se muestran las diferencias entre las dos técnicas de mamografía
con contraste.
En la figura 6 se muestra la experiencia clínica existente hasta el momento actual y los
trabajos científicos de las dos técnicas.
La técnica de CESM que es el objeto de esta presentación es la que refleja los
estudios más recientes y con un mayor número de pacientes por lo que nos centraremos
exclusivamente en ella.
Procedimiento: Se necesitará la colaboración del personal de enfermería (inyección IV
y control durante el proceso), una bomba inyectora automática de contraste, y el uso de
1,5 mg/Kg de peso de contraste iodado. El equipo de mamografía digital con la aplicación
Senobright, un técnico especialista en Radiodiagnóstico con experiencia en mamografía.
No siendo necesaria la presencia física del radiólogo.
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Al utilizar contraste iodado deberemos obtener un consentimiento informado de la
paciente, donde aseguraremos que no tiene historial alérgico al mismo ni enfermedad
renal que contraindique el estudio y se procederá de igual forma que en el resto de las
técnicas radiológicas que utilizen contraste IV iodado. En el mismo acto se explicará
la dosis de radiación que puede recibir durante el procedimiento y por supuesto se
descartará la posibilidad de embarazo. Figura 7
En la figura 8 y 9 se muestran los pasos a seguir durante la realización de un estudio
CESM.
1. Introducimos 1,5 mg/Kg peso de contraste iodado intravenoso a una velocidad de 3ml/
s, esperamos 2 minutos y comenzamos a realizar las vistas mamográficas en un período
de 5 minutos. No debemos precipitarnos, contamos con tiempo suficiente. La paciente
debe estar relajada, preferiblemente sentada en la primera parte del estudio mientras se
introduce el bolo de contraste.
2. La invitamos a levantarse y comenzamos adquiriendo la proyección cráneo-caudal
(CC) de la mama no sospechosa.
3. Seguidamente la proyección oblicuo medio-lateral OML de la mama no sospechosa.
4. Continuamos con la mama sospechosa, proyección OML.
5. Terminamos con la proyección CC de la mama sospechosa.
Esta forma de adquirir las vistas es un guión, existen otros autores que siguen otro orden
[8], pero deberá ser siempre el mismo.
Images for this section:
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Fig. 1: TCEM: Mamografía con contraste temporal. Procedimiento de obtención de las
imágenes.
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Fig. 2: Mamografía espectral con técnica dual y realce de contraste (CESM).
Precedimiento de obtención de las imágenes.
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Fig. 3: CESM: Combinación de baja y alta energía.
Fig. 4: Ventajas y desventajas de TCEM
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Fig. 5: Ventajas y desventajas de CESM
Fig. 6: Trabajos científicos de la mamografía con contraste.
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Fig. 7: Consentimiento informado y contraindicaciones.
Fig. 8: Orden de realización de las vistas mamográficas en CESM
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Fig. 9: Imágenes obtenidas durante el procedimiento CESM
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Resultados
A continuación y para ilustrar la técnica de CESM como resultados se muestran
diferentes casos con sus correspondientes diagnósticos.
Figura 10: Paciente con lesión sospechosa por mamografía en CSExt de MD que
presenta ausencia de captaciones en el estudio CESM. Resultado final: Patología
benigna.
Figura 11: Paciente con nódulo palpable en CIInt MD que ecograficamente corresponde
con una lesión sólida. En CESM capta de forma leve a moderada con bordes nítidos y
halo graso. Resultado final: fbroadenoma.
Figura 12: Lesión sospechosa (Bi-rads IV) vista por ecografía (nódulo de 4 mms), que
se confirma en el estudio CESM donde se objetiva un nódulo de morfología irregular que
se realza con el contraste. Resultado final de Carcinoma intraductal.
Figura 13: Lesión palpable en el CSExt de MI que en ecografía corresponde con una
lesión sólida sospechosa (Bi-Rads IV). Se estudia directamente con CESM donde se
objetiva una lesión con captación en anillo grueso irregular con sospecha de malignidad.
Resultado final: Carcinoma coloide.
Figura 14: Lesión multifocal en Mama Izquierda estudiada por CESM. Se objetivan
varias lesiones que captan de forma intensa con bordes irregulares y que se sitúan
en cuadrante superoexterno a modo de diferentes focos. Resultado final de Carcinoma
intraductal moderadamente diferenciado.
Figura 15: Lesión multifocal en mama derecha estudiada por CESM, múltiples
captaciones en todo el cuadrante superoexterno que se realzan de forma intensa,
algunas de las captaciones con márgenes irregulares y espiculados. Resultado final de
Carcinoma intraductal infiltrante.
Figura 16: Paciente con tratamiento neoadyuvante de Carcinoma ductal infiltrante
multifocal que se realizó control al finalizar el tratamiento quimioterápico. Los resultados
de RM y de CESM son superponibles mostrando ausencia de captación anómala
por remisión completa. En la las imágenes recombinadas de CESM podemos ver los
marcadores y la ausencia de captación. también se muestran las imágenes de baja
energía donde resulta muy difícil interpretar los hallazgos.
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Figura 17: Se muestra el estudio CESM con imagen magnificada de la zona de
microcalcificaciones donde se ha colocado un marcador tumoral que muestra un área
de captación moderada. En esta paciente se objetiva un área de mala transmisión en
ecografía.
Resultado final: Carcinoma intraductal
Figura 18: Paciente con microcalcificaciones malignas (carcinoma intraductal infiltrante)
en cuadrante inferointerno de MD que presenta además varios nódulos en la zona
extensa de microcalcificaciones. En la imagen recombinada vemos que se realza sólo la
zona coincidente con masa subyacente y la zona intermedia donde no existen hallazgos
ecográficos no presenta captación. Resultado final: Carcinoma intraductal infiltrativo.
Figura 19: Paciente con lesión palpable en cuadrante superoexterno MI se realiza
estudio CESM donde se aprecia una extensa captación que abarca todo el cuadrante
supero externo que ecográficamente resulta difícil delimitar. Resultado final de
Carcinoma intraductal de alto grado con componente papilar y cribiforme.
Figura 20 y 21: Paciente con lesión en situación retroareolar de la mama izquierda
estudiada por CESM directamente. La lesión capta de forma intensa y con bordes
espiculadas en relación con lesión maligna. Resultado final de Carcinoma ductal
infiltrante bien diferenciado.
Images for this section:
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Fig. 10: Estudio de CESM de lesión sospechosa en CSExtD: Imagen izquierda de Baja
energía. Imagen derecha recombinada: Ausencia de captaciones anómalas.
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Fig. 11: CESM (imagen recombinada) de MI. lesión bien definida con captación leve,
halo hipodenso. Semiología de lesión benigna.
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Fig. 12: Nódulo hipoecoico de bordes irregulares en cuadrante inferoexterno de la
mama izquierda sospechoso de malignidad,(imagen de la izquierda). En la imagen de
la derecha nódulo captante en imagen recombinada de CESM compatible con lesión
neoplásica.
Fig. 13: Estudio CESM que muestra la imagen de baja energía(izquierda) y la
recombinada (centro) mostrando una lesión nodular que capta de forma irregular en
anillo grueso. Imagen de ecografía de la lesión (derecha).
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Fig. 14: Estudio CESM imagen recombinada Cráneo-caudal y Oblicuo mediolateral de
la mama izquierda que muestra un Carcinoma multifocal moderadamente diferenciado.
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Fig. 15: Estudio CESM imagen recombinada, OML (izquierda) y Cráneocaudal(derecha) de Carcinoma intraductal infiltrante multifocal.
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Fig. 16: Estudio CESM de paciente que finaliza tratamiento neoadyuvante. A la Izquierda
se muestran las dos vistas de baja energía y a la derecha la recombinada donde
no existen captaciones anómalas por remisión completa. Observesen los marcadores
tumorales.
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Fig. 17: Se objetiva un área extensa de microcalcificaciones en imagen de baja energía
(derecha) y en la recombinada ese área presenta una captación moderada en el CSExtD.
Fig. 18: Imagen de baja energía (izquierda) área de microcalcificaciones malignas. Vista
recobinada (derecha) captación sospechosa de dos nódulos que se encuentran en el
área afectada por las microcalcificaciones.
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Fig. 19: CESM (Imágenes recombinadas de ambas mamas, vistas OML y CC).
En la mama izquierda extensa captación sospechosa de malignidad del cuadrante
superoexterno.
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Fig. 20: CESM vista recombinada OML MI. Lesión espiculada que capta de forma
intensa.
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Fig. 21: CESM vista CCI Lesión espiculada que capta de forma intensa
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Conclusiones
La mamografía espectral con contraste (CESM) es una técnica emergente en el
diagnóstico por imagen de la patología mamaria que entre sus ventajas cuenta con
ser rápida, muy fácil de realizar, reproducible y además sencilla de interpretar aunque
todavía no exista una clasificación consensuada tipo BI-Rads.
Demuestra claramente la presencia de angiogénesis siendo mucho mejor tolerada por
los pacientes y claramente más económica que la RM.
Se puede llevar a cabo en aquellos casos contraindicados en la RM como en las
pacientes portadoras de marcapasos, cuerpos extraños metálicos o aquellas que sufran
claustrofobia y a tenor de las últimas publicaciones se podría considerar "la RM de los
pobres" ya que los hallazgos son superponibles puesto que CESM además es capaz
de diagnosticar correctamente la afectación multifocal y/o multicéntrica, la bilateralidad
y hacer de forma precisa el seguimiento de la respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Además aporta en el mismo proceso el estudio mamográfico rutinario y la imagen
contrastada y estudiamos con la misma dosis de contraste y en el mismo procedimiento
las dos mamas por lo que podría considerarse como prueba de imagen diagnóstica de
inicio sobre todo en las pacientes de alto riesgo o al menos como prueba complementaria
a la mamografía y ecografía de diagnóstico en todas las pacientes.
En la figura 22 se muestran resumidas las ventajas y desventajas de la mamografía
con contraste.
Images for this section:
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Fig. 22: Pros y contras de CESM.
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Bibliografía
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