SOL·LICITUD d`ajuda per al programa provincial d

SOL·LICITUD d’ajuda per al programa provincial d’assistència nutricional per a menors escolaritzats de 3 a 16
anys
SOLICITUD de ayuda para el programa provincial de asistencia nutricional para menores escolarizados de 3 a 16 años
NÚM. DE SOL·LICITUD
Dades personals pare, mare o tutor/a / Datos personales padre, madre o tutor/a
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
DNI
Adreça per a notificar / Domicilio para notificar
Tel.
Localitat / Localidad
CP
Adreça electrònica @ Dirección electrónica
Unitat familiar / Unidad familiar
Nom i cognoms /Nombre y apellidos
Edat/Edad
Parentiu/Parentesco Professió/Profesión
Edat/Edad
Centre educatiu /Centro educativo
Menors que sol·liciten l’ajuda / Menores que solicitan la ayuda:
Nom i cognoms/Nombre y apellidos
Sobre els hàbits alimentaris / Sobre los hábitos alimentarios:
Pateix el menor al·lèrgia a algun aliment o presenta algun tipus d’intolerància?
¿Padece el menor alergia a algún alimento o presenta algún tipo de intolerancia?
En el cas afirmatiu, cal aportar informe mèdic. / En caso afirmativo, aportar informe médico.
Quin menor o menors? / ¿Qué menor o menores?
Dels aliments bàsics (CARN, VERDURES...), n’hi ha algun que rebutja habitualment?
De los alimentos básicos (CARNE, VERDURAS...), hay alguno que rechace habitualmente?
SÍ
NO
SÍ
NO
Quins aliments / ¿Qué alimentos?
Quin menor o menors? / ¿Qué menor o menores?
Observacions / Observaciones:
Adreça assignada per a l’entrega del menú:
Dirección asignada para la entrega del menú:
Assumpció de Nostra Senyora, 1
46240 Carlet (València)
T 96 253 02 00
F 96 299 35 33
ajuntament@carlet.es
www.carlet.es
Situació econòmica de la unitat familiar / Situación económica de la unidad familiar
Ingressos que actualment té la unitat familiar
Ingresos que actualmente tiene la unidad familiar
TOTAL al mes:
€
Sol·licite / Solicito
Participar en el programa provincial d’assistència nutricional per a menors escolaritzats de 3 a 16 anys, durant els mesos de
juliol, agost i setembre 2015.
Participar en el programa provincial de asistencia nutricional para menores escolarizados de 3 a 16 años, durante los meses de julio, agosto y
septiembre 2015.
Documentació que s’hi adjunta / Documentación que se adjunta
Documentació de tots els membres de la unitat familiar majors de 16 anys /
Documentación de todos los miembros de la unidad familiar mayores de 16 años
En cas d’autònoms o treballadors, nòmina de l’últim mes o declaració de l’IVA del trimestre anterior a la data de la sol·licitud.
En caso de autónomos o trabajadores, nómina del último mes o declaración del IVA del trimestre anterior a la fecha de la solicitud
En cas de desocupats, certificat de percepció de prestacions del SEPE i targeta de demanda d’ocupació.
En caso de parados: Certificado de percepción de prestaciones del SEPE y tarjeta de demanda de ocupación (para obtener dicho
certificado debe llamar al teléfono 963085598
En cas de pensionistes, certificat de pensions o certificat negatiu de pensions.
En caso de pensionistas, certificado de pensiones o certificado negativo de pensiones
(CAIS Alzira. Seguretat Social. C/ Cardenal Vera nº 8, 12. Cita prèvia 901 166 565 – 962455520)
Certificat de la vida laboral. C/ Hort dels Frares 45 Alzira (tel: 901505050), https:// w6.seg-social.es/SSC/SwcSeControlador?opción=1
Certificado de la vida laboral. C/ Hort dels Frares 45 Alzira (tel: 901505050), https:// w6.seg-social.es/SSC/SwcSeControlador?opción=1
Qualsevol justificant que acredite la percepció o no d’ingressos mensuals.
Cualquier justificante que acredite la percepción o no de ingresos mensuales:
El departament de Benestar Social incorporarà d’ofici tota aquella documentació de què disposa.
Declaració responsable
Autorització
Declare expressament que totes les dades contingudes en aquest document són
certes i que estic assabentat que se’m poden fer les comprovacions necessàries.
Autoritze l’Ajuntament a consultar a altres administracions les dades que
siguen necessàries per a tramitar aquesta sol·licitud.
Declaro expresamente que todos los datos contenidos en este documento son ciertos y Autorizo al Ayuntamiento a consultar a otras administraciones los datos que sean
que estoy enterado de que se me pueden hacer las comprovaciones necesarias.
necesarios para tramita esta solicitud.
Prenc el compromís de destinar els aliments rebuts correctament, i recollir els
aliments en el meu domicili tots els dies a la hora establerta. El no compliment podrà
ser causa de baixa del programa.
Me comprometo a destinar los alimentos recibidos correctamente, y a recoger los
alimentos en mi domicilio todos los dias a la hora estblecida. El no cumplimiento
podrá ser causa de baja del programa.
ESPAI RESERVAT PER A L’ADMINISTRACIÓ
Carlet, _____ de juny de 2015
Firma
Assumpció de Nostra Senyora, 1
46240 Carlet (València)
Documentació que hi adjunta l’Oficina d’Atenció al Ciutadà
Certificat del padró municipal d’habitants
T 96 253 02 00
F 96 299 35 33
ajuntament@carlet.es
www.carlet.es