Utilidad de la Estreptoquinasa Recombinante en el Tratamiento de

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UTILIDAD DE LA ESTREPTOQUINASA
RECOMBINANTE EN EL TRATAMIENTO DE
PACIENTES INFARTADOS.
Benefits of Recombinant Streptokinase in the
treatment of infracted
Patients.
AUTORES:
Dra. Maria Elena Mawad Santos
Facultad de Ciencias Médicas “Zoilo Marinello Vidaureta.
Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna
Dr. Conrado Luis Escobar Cabrera
Hospital Pediátrico Docente “Raymundo Castro Morales”
Especialista 1er. Grado en Pediatría
Dra. Biunaiky Fernández Mastrapa
Policlínico Docente “Rafael Izquierdo” Delicias. Puerto Padre
Dr. Rafael Castellanos Calviño
Facultad de Ciencias Médicas “Zoilo Marinello Vidaurreta.
Especialista de 1er. Grado en Medicina General Integral
Dr. Luis Manuel Pérez Concepción.
Dirección Provincial de Salud.
Especialista de 1er Grado en Medicina Interna.
calvino@cucalambe.ltu.sld.cu
RESUMEN
En el período comprendido Diciembre de 2001 a Diciembre de 2003, se realizó en
el Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna, de las Tunas, un estudio analítico de
intervención a pacientes infartados que ingresaron en la Unidad de Terapia
Intensiva
y
que
eran
tributarios
de
tratamiento
con
Estreptoquinasa
Recombinante. Hubo un grupo que recibió tratamiento y otro, con similares
características, que fue tratado convencionalmente. En ambos grupos los 62 años
fue la edad promedio, siendo el sexo masculino el más representativo. Atribuirles
al tratamiento con ER se presentaron complicaciones o reacciones adversas,
dentro de ellas, la hipotensión fue la más frecuente.
Descriptores de CS:
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO/ diagnóstico; ELECTROCARDIOGRAFIA/
método.
ABSTRACT.
In the period of time from December 2001 to December 2003, an analytical study
of intervention to infarted patients who were admitted in the intensive care unit and
required treatment with Recombinant Streptokinase (RS) was done in Dr. Ernesto
Guevara de la Serna ¨Hospital, in Las Tunas. There was one group which received
treatment and another, with characteristics, which was treated conventionally. IT is
concluded that the male gender was most propense to be sick, being 62 year the
most affected average age. In the patients treated with RS, hypotension and
arrhythmias of reperfusion are more frequent and attributed to treatment.
Subject Heading.
Acute myocardial infarction / diagnosis; fibrinolytic Agents / Therapeutic use;
Electrocardiography.
INTRODUCCION.
En el mundo moderno, el progreso científico – técnico ha logrado innegables
avances
en
el
campo
de
la
salud,
sin
embargo,
las
enfermedades
cardiovasculares constituyen desde hace años la primera causa de muerte en el
país y en el mundo, entre ellas, la cardiopatía isquémica es la responsable de más
del 80% de estos fallecidos, (1), La mayoría de los infartos del miocardio son
causados por un trombo que obstruye una arteria coronaria. La trombolisis
temprana del infarto agudo del miocardio puede reducir la mortalidad entre el 20 y
el 50%, además reduce el daño miocárdico y el deterioro de la función miocárdica
y de ese modo el decrecimiento de la incapacidad después de un evento agudo
(2), produciendo reversibilidad de la isquemia miocárdica y limitando la extensión
del área infartada (3).
En
Cuba
la
responsabilidad
de
poder
contar
con
la
Estreptoquinasa
Recombinante (E.R.) además de constituir un competente rubro exportable para
nuestra economía, es ya un recurso terapéutico de mucho valor en el poder del
Sistema Nacional de Salud y del servicio del pueblo. Se realiza el presente estudio
con el objetivo de caracterizar a nuestros pacientes analizando su evolución
electrocardiográfica y reacciones adversas a la E.R.
METODO.
Se realiza un estudio de intervención en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna de la ciudad de las Tunas, desde
Diciembre de 2001 a Diciembre de 2003. El universo estuvo constituido por todos
los pacientes que ingresaron en la UCI del Hospital Guevara, que habían sido
diagnosticados como afectados de Infarto Miocárdico Agudo (IMA). El estudio se
dividió en dos etapas, en la primera, comprendida desde el mes de Diciembre de
2001 hasta Diciembre de 2002, durante este tiempo se seleccionaron 40 casos
que se ingresaron en el servicio de UCI recibiendo tratamiento convencional y se
le confeccionó una encuesta idéntica a la que le seria llenada a los que recibirían
tratamiento con Estreptoquinasa Recombinante en la segunda etapa de la
investigación. Este primer grupo se definió como control. En el período
comprendido entre Diciembre de 2002 y Diciembre de 2003 se seleccionaron 36
casos a los que como único elemento diferente en la conducta terapéutica se le
incluyó la administración de esta sustancia, definiéndose este último como grupo
en
¨Tratamiento¨.
electrocardiográficas
Se
determinaron
variables
epidemiológicas,
evolución
y reacciones adversas a la E.C. La información contenida
en las encuestas se introdujo en una base de datos del sistema Epi-Info. El
análisis se realizó en el propio paquete de programas.
DISCUSION.
De 76 pacientes encuestados, 24 eran del sexo femenino, 13 recibieron
tratamiento trombolítico y 11 fueron tratados con el método convencional. En
general, el sexo mas representado fue el masculino con 52 pacientes, (23 tratados
y 29 controles). Tabla No. 1 correspondiéndose estos datos con los que aparecen
en la literatura revisada. (4).
La edad media en ambos grupos fue aproximadamente de 62 años
encontrándose como límite de edades de 84-41 y 87 – 26 años en tratados y
controles respectivamente. De aquí se deduce que la incidencia de infartos es
mayor para ambos grupos a medida que se avanza en la edad, aspecto que
también se relaciona con estudios anteriores (5,6). Tanto para el sexo como para
la edad no se encontró diferencia estadística (p›0,05) por lo que, en cuanto a
estas dos variables, los grupos son perfectamente comparables.
Tabla No. 1
Características Etáreas de los Pacientes con IMA
Tratados con Estreptoquinasa Recombinante. Y los controles. Hospital Guevara
Las Tunas 2001-2003.
Tratados
61.86
12.6
84
41
49
Edad Media
Desv. Standard
Edad Máxima
Edad Mínima
Moda
Controlados
61.97
16.3
87
26
37
Tabla No. 2
Pacientes con Infarto Miocardio Agudo. Tratados con Estreptoquinasa
Recombinante. Según sexo. Hospital Guevara. Las Tunas 2001-2003.
Sexo
Femenino
Masculino
Total
Tratados
13
23
36
Controles
11
29
40
Total
24
52
76
Observando la evolución electrocardiográfica esencial apreciamos que 27
pacientes tratados con ER (77,1% del total) presentaron onda Q persistente en su
evolución, mientras que en el grupo control está apareció en el 92,5% de los
casos. Es evidente la reducción de la presencia
de onda Q en los infartos
tratados con ER aunque no se pudo demostrar significación estadística.
Se admite que la onda Q en derivaciones afines del EKG es signo de necrosis
miocárdica, por otra parte algunos autores plantean que aún en los casos en que
se logre precozmente la reperfusión aparece este signo durante las primeras dos
semanas y en ocasiones hasta más tarde, (7,8,9) otros autores plantean que la
resolución del ST elevado fue la más lenta en jóvenes que en adultos de mayor
edad. (10).
Presencia de Onda Q según Tratados y Controles.
Hospital E. Guevara 2001-2003
No. Onda Q 8
22.9%
No. Onda Q 3
7.5%
Onda Q 27
77.1%
Onda Q 37
92.5%
Tabla No. 4
Reacciones Adversas en Pacientes con IMA tratados con Estreptoquinasa
Hospital Guevara 2002-2003.
Reacción
Arritmias
Hipotensión
Cefalea
Escalofríos
Shock
Vómitos
Fiebre
Broncoespasmo
Rash Cutáneo
Total
No.
30
7
5
3
3
3
2
1
1
55
Porciento
De la Reac.
54.5
12.7
9.1
5.4
5.4
5.4
3.0
1.8
1.8
100.0
Porciento
De los Trat.
83.3
19.4
13.9
8.3
8.3
8.3
5.5
2.7
2.7
En cuanto a las reacciones adversas la considerada arritmia de repercusión
(dentro de las primeras dos horas) fue la principal reacción adversa, con el 54,5%
del total de las reacciones y la sufrieron el 83,3% de los tratados. La Hipotensión
ocupó el segundo lugar con 12,7% de las reacciones y se encontró en el 19,4%
del grupo en estudio. El tercer lugar fue ocupado por la cefalea con 13% de los
tratados, el resto de las reacciones indeseables no llegó en ningún caso al 10%.
Similares resultados han obtenido otros autores (11) siendo la relación riesgo
beneficio superior en esta última, por tanto consideramos que la trombolisis en el
infarto agudo del miocardio debe comenzarse lo más pronto posible para disminuir
el riesgo de futuras complicaciones (12). Concluimos que el sexo masculino es el
más propenso a enfermar siendo los 62 años la edad promedio más afectada, en
los pacientes tratados con E.R. se detectan menor presencia de onda Q, sin
embargo la hipotensión y arritmias de reperfusión son más frecuentes y atribuibles
al tratamiento.
BIBLIOGRAFIA.
1. MINSAP, Informe Anual. Datos Estadísticos, 1990.
2. Cué Brugueras, Manuel. Agentes trombolíticos en el Infarto Agudo del
Miocardio. Artículo de Revisión. Revolución Cubana de Farmacia, julio
– diciembre, 1995.
3. Khaja, F. Intracoronary Fibrinolytic therapy in acute myocardial
infarction, in new Engl. J. Med. 303; 1304, 2003.
4. Paspa, P.A, : thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Am.
Fam. Physician 2002, feb; 45:2; 640:8.
5. Gan S, Beaver S, Houck P. al treatment of myocardial infartion and 30
dag mortality among worien and men J. Med. 2000, 343. 8-15.
6. Orlando Ramos Parves, ArMalgnac Ferrer. Grisel, Nápoles Riaño
Diego, Hechavarría Sonlany Juan C. Trombolisis e Infarto Agudo del
Miocardio
en
Clínicoquirurgico
la
Unidad
de
Cuidados
Intensivos
Hospital
Docente Dr. ¨Joaquín Castillo Duany¨ MEDISAN
2000, 4 (2) 22-28.
7. Valladares, Carvajal Francisco de Jesús, Trombolisis tardia. Rev.
Cubana Cardiol. Cir Cardiovasc. 2000, 14 (2). 99-106.
8. Rodríguez Endara Freddy; López Cadera Chistian; Chong López Jorge
at al. Manejo del infarto agudo del miocárdio, estudio comparativo de
experiências em el hospital Jackson memorial de miami y hospital Luis
Vernaza de Guayaquil. Medicina (Guayaquil), 7 (1): 27-31, 2001.
9. Bravo Pérez Rigoberto; Padrón Sánchez Armando, Puga Torres
Macrio.
Regresión
del segmento ST. Indicador pronóstico de
Referfusión en el infarto agudo del miocardio. Revolución Cubana med.
30 (supl) 47 – 55 2001.
10. Mehta NJ, Klian IA. Resolution of st segment elevation of ter
thrombolytic therapy in patients wih acute myocardial information. Am J
Ther; 10 (2): 83 -7, 2003. Mar – Apr.
11. Gómez Padrón María Virginia; Toledo Quesada Antonio; Castellanos
Dumois Arquimedes. Trombolisis en el infarto agudo del miocardio.
Análisis de los tiempos de demora. Rev. Cuabana med. V 40 N2
Ciudad de la Habana Abr. – Ju. 2001.
12. Padrón Sánchez Armando; Bravo Pérez Rigoberto; Puga Torres
Santiago. Intervalo Puerta – droga, factor importante en la Evolución
del infarto agudo del miocardio trombolizado. Rev. Cubana Med. Milit.
2001; 2001; 30 (supl) 41-46.
TITULO: Reflexiones sobre algunos indicadores farmacoepidemiológicos de
la Estreptoquinasa Recombinante en el tratamiento del Infarto
Agudo del Miocardio.
TITLE: Reflections about some pharmacoepidemiological indicators of
Recombinant Streptokinase in the treatment of acute myocardial infarction.
AUTORES: Dra. Maria Elena Mawad Santos
Facultad de Ciencias Médicas “Zoilo Marinello Vidaureta.
Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna
Dr. Conrado Luis Escobar Cabrera
Hospital Pediátrico Docente “Raymundo Castro Morales”
Especialista 1er. Grado en Pediatría
Dra. Biunaiky Fernández Mastrapa
Policlínico Docente “Rafael Izquierdo” Delicias. Puerto Padre.
Dr. Rafael Castellanos Calviño
Facultad de Ciencias Médicas “Zoilo Marinello Vidaureta.
Especialista de 1er. Grado en Medicina General Integral.
Dr. Luis Manuel Pérez Concepción.
Dirección Provincial de Salud.
Especialista de 1er Grado en Medicina Interna.
RESUMEN.
En el período comprendido Diciembre de 2001 a Diciembre de 2003, se realizó en
el Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna, de las Tunas, un estudio analítico de
intervención a pacientes infartados que ingresaron en la Unidad de Terapia
Intensiva
y
que
eran
tributarios
de
tratamiento
con
Estreptoquinasa
Recombinante. Hubo un grupo que recibió tratamiento y otro, con similares
características, que fue tratado convencionalmente. Se comprobó reducción del
riesgo de las complicaciones en pacientes tratados con relación a los controles
apareciendo la insuficiencia cardiaca como la complicación más frecuente en los
que recibieron tratamiento y las arritmias en el otro grupo. Se pudo demostrar que
la llegada en el cuerpo de guardia en las primeras 4 horas de iniciado los
síntomas,
unido
al
hecho
de
recibir
tratamiento
trombolítico
reduce
considerablemente el riesgo de morir por infarto cardíaco
Descriptores de CS:
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO/ diagnóstico; AGENTES FIBRINOLITICOS/
uso terapéutico; ELECTROCARDIOGRAFÍA/método.
ABSTRACT.
In the period of time from December 2001 to December 2003, an analytical study
of intervention to infarted patients who were admitted in the intensive care unit and
required treatment with Recombinant Streptokinase
was done in Dr. Ernesto
Guevara de la Serna ¨Hospital, in Las Tunas. one group required treatment and
another, with similar characteristics, was treated conventionally. A reduction of the
risk of complications in the treated patients in relation with the controls, was
proved, being cardiac insufficiency the most frequent complication in the first group
and arrhytmias in the second one. IT could be demonstrated that the annual to the
emergency room in the first four hours of the onset of symptome, together with the
thrombolytic treatment, reduce the risk of death by cardiac infarct considerably.
Subject Heading.
Acute myocardial infarction / diagnosis; Electrocardiography / method.
INTRODUCCION.
En el mundo moderno, el progreso científico – técnico ha logrado innegables
avances
en
el
campo
de
la
salud,
sin
embargo,
las
enfermedades
cardiovasculares constituyen desde hace años la primera causa de muerte en el
país y en el mundo, entre ellas, la cardiopatía isquémica es la responsable de más
del 80% de estos fallecidos, en sus formas clínicas el infarto agudo del miocardio
(IMA) representan casi el 25% de la tasa de mortalidad total del país o lo que es
igual uno de cada cuatro fallecidos en cuba muere por esta causa (1). El
pronóstico del infarto depende de la severidad de la disfunción del ventrículo
izquierdo, la que está en relación directa con la extensión del mismo, es por ello
que reducir la extensión del área infartada constituye un reto a la terapéutica y la
cardiología de nuestro días. A partir de múltiples investigaciones se ha arribado a
la conclusión de que el uso de sustancias trombolíticas como la Estreptoquinasa
en las arterias coronarias o por vías sistémicas produce una reversibilidad de la
isquemia miocárdica y limita la extensión de área infartada (2, 3).
Consideramos conveniente realizar un ensayo clínico en pacientes con IMA para
tratar de conocer si con ella se puede obtener los mismos resultados beneficiosos
que se han descrito con la Estreptoquinasa tradicional comparando estas con los
obtenidos en pacientes infartados que recibieron solo tratamiento convencional
evaluando la evolución intrahospitalaria de los pacientes en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Ernesto Guevara de las Tunas
METODO.
Se realiza un estudio de intervención en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna de la ciudad de las Tunas, desde
Diciembre de 2001 a Diciembre de 2003. El universo estuvo constituido por todos
los pacientes que ingresaron en la UCI del Hospital Guevara, que habían sido
diagnosticados como afectados de Infarto Miocárdico Agudo (IMA). El estudio se
dividió en dos etapas, en la primera, comprendida desde el mes de
Diciembre de 2001 hasta Diciembre de 2002, durante este tiempo se
seleccionaron 40 casos que se ingresaron en el servicio de UCI recibiendo
tratamiento convencional, este primer grupo se definió como control. En el período
comprendido entre Diciembre de 2002 y Diciembre de 2003 se seleccionaron 36
casos a los que como único elemento diferente en la conducta terapéutica se le
incluyó la administración de esta sustancia, definiéndose este último como grupo
en ¨Tratamiento¨. Se siguió de cerca la evolución intrahospitalaria de ambos
grupos determinando las complicaciones que presentaron: reinfarto, arritmias,
insuficiencia cardiaca, Shock, angina post infarto y muerte. La información
contenida en las encuestas se introdujo en una base de datos Epi-Info el análisis
se realizó en el propio paquete de programas.
DISCUSION.
La insuficiencia cardiaca representó la complicación más frecuente para los casos
tratados, con 6 pacientes para un 16,6% a diferencia del grupo control en el cual
la complicación más notoria fue la arritmia con 22 casos para un 55 %. Sin
embargo, si comparamos la incidencia del síndrome de insuficiencia cardiaca en
ambos grupos, este fue 2.1 más frecuente en el grupo control que en el tratado,
en general todas las complicaciones a excepción del reinfarto fueron
sustancialmente más frecuentes en el grupo control. Nuestros datos coinciden con
todos los reportes mundiales al respecto. (4, 5, 6). El reinfarto en nuestra
casuística, se presentó en ambos grupos con una magnitud similar, siendo la
única complicación que no fue aparentemente disminuida por el tratamiento
trombolítico. Otros estudios coinciden en plantear que esta complicación es más
frecuente en los pacientes sometidos a trombolisis sistémica que en los tratados
con placebos, y sugieren como explicación para este fenómeno la mayor
incidencia de estenosis residual en este grupo, sin que se haya podido determinar
(7, 8, 9). Sin embargo consideramos útil la intervención si tenemos en cuenta la
hipótesis que hoy en día sustenta que los beneficios de una trombolisis tardía no
se refieren a salvamento miocárdico, sino a la prevención de la exposición de la
permeabilidad del vaso, mejorando la permeabilidad coronaria futura. (10)
TABLA No. 1
Complicaciones en pacientes con IMA tratados con Estreptoquinasa
Recombinante y Controles. Hospital Guevara
Casos en
tratados
2
Porciento
5.5
Casos en
controles
2
Porciento
5.0
Arritmia
2
5.5
22
55.0
Shock
3
8.3
9
22.5
Ins. Card
6
16.6
14
35.0
Angina Post. I.
2
5.5
19
47.5
Muerte
3
8.3
7
17.5
Reinfarto
Al analizar el riesgo de sufrir alguna complicación en los pacientes con IMA,
apreciamos una reducción del mismo en todas ellas, aunque solamente en la
arritmia y la angina postinfarto se demostró diferencia estadística significativa
(tabla 2)
TABLA No. 2
Riesgo relativo según complicaciones en pacientes con IMA tratados con
Estreptoquinasa y Controles. Hospital Guevara
Reinfarto
Arritmia
Riesgo en
tratados
0.055
Riesgo en
controles
0.050
Riesgo relativo
1.11
Valor de P
0.914
0.055
0.550
0.10
0.000
Shock
0.083
0.225
0.37
0.092
Ins. Card
0.166
0.350
0.48
0.071
Angina Post. I.
0.055
0.475
0.12
0.000
Muerte
0.083
0.175
0.48
0.240
Únicamente el reinfarto, no participó de esta reducción hecho ya considerado
anteriormente. De los 30 casos que recibieron tratamiento ER y llegaron a cuerpo
de guardia dentro de las primeras 4 horas después de los primeros síntomas
falleció 1 para un 3.33 %, con un riesgo relativo de 0.01 con relación a los que
llegaron más tarde (p=0.01). Mientras que de los 30 que no recibieron tratamiento
y llegaron dentro de ese mismo lapso de tiempo murieron 3 para un 10 %, con un
riesgo relativo de 0.25 y un valor de p=0.03
TABLA No. 3
Riesgo de fallecer en pacientes con IMA que acudieron al cuerpo de guardia en
las primeras 4 horas después de los síntomas. Las Tunas.
No tratados
Tratados
Crudo
M-H
RR
0.25
0.10
0.18
0.20
Valor de P
0.03
0.01
0.00
Fte: Encuesta
Otros autores coinciden con nuestros resultados poniéndose de manifiesto la
utilidad del tratamiento oportunamente (11, 12, 13), planteando que las medidas
prehospitalarias aplicadas a los paciente con sospecha de infarto agudo del
miocárdio son la piedra angular en su supervivencia pero es necesario disminuir
los tiempos pre hospitalarios, así como el tiempo intrahospitalario o “puerta aguja”.
BIBLIOGRAFÍA
1. MINSAP, informe. Datos estadísticos, 1990.
2. Khaja, F., y otros. Intracoronary Fibrinolytic therapy in acute myocardial
infarction, en new Engl. J. Med. 303; 1304, 2003.
3. Swan, H.J.C y otros. Thrombolysis in acute evolving myocardial infarction. A
new potential for myocardial salvage. In New Engl. J. Med. 308: 1354, 2003.
4. Chazon, E.I, y otros. Intracoronary administration of fibrinilysis in acute
myocardial infartion. Ther. Arkh (URSS) 4:8, 1976.
5. Drorak K; Intervenous systemic thrombolysis using streptokinasa in the
treatment of developing cardiogenic shock in myocardial infartct. Nnitr – ick.
2000 may; 36:5;246:34.
6. Reduto, L.A., y otros: Intracoronary infusion of streptokinase in patients with
acute myocardial infartion: effects an reperfusion of left ventricular
performance. In Am. J. Cardial. 48:403,2001.
7. Jorka, P. Miocardio y riesgo salvado por el tratamiento fibrinolítico. Revista
clínica española. Vol 182 No. 6, 1988 p 11 -13
8. Paspa, P.A, : thrombolytic therapy in acule myocardial infarction. Am. Fam.
Physician 2002, feb; 45:2; 6408.
9. Alderman EL, Jutzy KR, Berto LR, et al: randomizad comparison of
intravencus versus intracoronary streptokinase for myocardial infartion. AM J.
Cardial 54:14-19, 2000.
10. Valladares, Carvajal Francisco de Jesús, Trombolisis tardia. Rev. Cubana
Cardiol. Cir Cardiovasc. 2000, 14 (2). 99-106.
11. Orlando Ramos Parves, ArMalgnac Ferrer. Grisel, Nápoles Riaño Diego,
Hechavarría Sonlany Juan C. Trombolisis e Infarto Agudo del Miocardio en la
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínicoquirurgico
Docente Dr.
¨Joaquín Castillo Duany¨ MEDISAN 2000, 4 (2) 22-28.
12.Sánchez Lorenzo I. Uso de la E.R. en el tratamiento del Infarto Agudo del
Miocardio 2000 Hospital General Docente ¨Dr. Ernesto Guevara de la Serna¨
Las Tunas.