TaSa De FIBRINÓLISIS eXITOSa CON eSTRePTOQuINaSa eN

ARTÍCULO ORIGINAL
TASA DE FIBRINÓLISIS EXITOSA CON ESTREPTOQUINASA
EN PACIENTES CON INFARTO MIOCáRDICO ST ELEVADO
ATENDIDOS EN EMERGENCIA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO, DESDE JUNIO 2005 HASTA MAYO 2008
Pablo Antonio Mendoza-Novoa
RESUMEN
Objetivo. Determinar la tasa de éxito de la fibrinólisis
con estreptoquinasa en pacientes con diagnóstico
de infarto de miocardio con elevación del segmento
ST (IMSTE) atendidos en Emergencia del Hospital
Nacional Dos de Mayo desde junio de 2005 hasta
mayo de 2008.
Material y métodos. Estudio de tipo observacional,
retrospectivo y longitudinal. Se revisó las historias de
pacientes con diagnóstico de IMSTE admitidos en la
Emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo desde
junio 2005 hasta mayo 2008, que cumplieron con
los criterios de inclusión y exclusión. Se obtuvo datos
generales, epidemiológicos así como las características
clínicas y electrocardiográficas, al inicio, a los 60
minutos y a los 90 minutos del tratamiento con
estreptoquinasa. Se obtuvo la tasa de fibrinólisis exitosa,
complicaciones asociadas a este procedimiento, el
porcentaje de pacientes con indicación de fibrinolisis
que no recibieron el tratamiento, la influencia del
tiempo de demora, la edad y el sexo sobre la eficacia
de la fibrinólisis, en el Hospital Nacional Dos de Mayo
durante el periodo de estudio.
Resultados. Se presentaron 38 casos de IMSTE;
sin embargo, se excluyó a 11 debido a que no se
ubicó sus historias clínicas (3 de ellos recibieron
fibrinólisis y fallecieron por enfermedad cerebrovascular
hemorrágica). Quedaron disponibles para el análisis
29 casos, de los cuales 12 (41,4%) fueron sometidos
a fibrinólisis con estreptoquinasa. La tasa de éxito de la
fibrinólisis fue de 33%. La tasa de complicaciones no
fatales fue del 25%; no se presentaron complicaciones
fatales. El tiempo de demora para el inicio del
tratamiento fue casi el doble en el grupo de fibrinólisis
fallida comparado con el grupo de fibrinólisis exitosa
aunque sin diferencia significativa entre ambos grupos.
Conclusiones. La tasa de éxito de fibrinólisis con
estreptoquinasa en IMSTE en este análisis resultó en
el rango esperado (33%). El tiempo de demora para
el inicio del tratamiento influyó aunque no de manera
significativa en el éxito del tratamiento
Palabras clave. Infarto miocárdico ST elevado,
estreptoquinasa, fibrinólisis exitosa.
Introducción
El manejo del infarto de miocardio agudo con elevación
del segmento ST (IMSTE) se basa en el principio de la
reperfusión miocárdica.
Se establece en las guías de manejo actuales que
el tratamiento ideal, cuando este síndrome se
presenta en emergencia dentro de los 90 minutos de
iniciado el cuadro debe ser con angioplastia primaria
(revascularización mecánica percutánea) en los centros
que cuentan con la infraestructura necesaria.
También se acepta como primera opción el uso de
fibrinolíticos en centros que no cuentan con laboratorio
de hemodinámica, o en los casos en que el traslado
se difiera demasiado tiempo, en la búsqueda de la
reperfusión miocárdica. Dentro de los fibrinolíticos
que se recomiendan se encuentran los siguientes:
tenecteplasa, ateplasa, reteplasa y estreptoquinasa.
Este último fármaco es el más antiguo de los
mencionados, así como el más usado a nivel mundial.
Probablemente, debido a su menor costo y mayor
disponibilidad en países en vías de desarrollo y al no
haberse demostrado una diferencia significativa en el
impacto en mortalidad y morbilidad, con relación a los
fibrinolíticos de última generación y pese a ser el que
presenta menos especificidad por la fibrina y mayor
necesidad de angioplastia de rescate.1-3
Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2010
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TASA DE FIBRINÓLISIS EXITOSA CON ESTREPTOQUINASA EN PACIENTES CON INFARTO MIOCáRDICO ST ELEVADO
En el Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), se
adopta como mecanismo de reperfusión para pacientes
con IMSTE, la fibrinólisis (reperfusión farmacológica),
y la estreptoquinasa es el único fármaco con el que
se cuenta. Si bien su uso ha demostrado una notable
disminución de la mortalidad en los tratados, realizados
desde la década de los ochenta, cuando fue comparado,
en algunos estudios con los nuevos fibrinolíticos, hubo
tendencia a ser menos efectivo para revascularización,
sobretodo luego de las tres primeras horas de iniciado
el cuadro, sin dejar de tener beneficio sobre la
morbimortalidad en los pacientes que la recibieron.
único fármaco fibrinolítico que está a disposición de
los pacientes que ingresan con SICA STE.
La eficacia del uso de fibrinolíticos se establece de manera
no invasiva a través de criterios electrocardiográficos
para establecer, de manera precoz, si una fibrinólisis
es fallida o exitosa. Esta tasa de éxito o fracaso es
la que determina el grupo de pacientes que son
candidatos a un tratamiento invasivo de rescate.4-11
Es importante, entonces, evaluar si en nuestro medio,
la estreptoquinasa tiene una baja tasa de eficacia
en el manejo de pacientes con síndrome coronario
agudo (SICA) segmento T elevado (STE) cuando se
estudian estos criterios, como se describe en las series
mundiales (entre 30 y 50% de reperfusión exitosa a los
90 minutos)8-11 o si es más o menos eficaz en nuestro
grupo poblacional.
La revisión sistemática de ensayos clínicos controlados
ha demostrado que la infusión de fibrinolíticos durante
las primeras doce horas de evolución del IAM con STE
es efectiva y recomendada cuando no se cuenta con la
infraestructura y el equipo para realizar una angioplastia
primaria.1-3
El éxito y la eficacia de la estreptoquinasa han sido
evaluados de manera invasiva y no invasiva desde los
primeros estudios,12-15 cuando no se tenía aún claro el
beneficio de los fibrinolíticos como manejo del SICA.
La eficacia del tratamiento no solo se basa en conseguir
una revascularización coronaria, si no en el impacto
que esta tenga a corto y largo plazo en morbimortalidad
del paciente, en eventos mayores (mortalidad, arritmias
ventriculares), tasa de reinfarto y complicaciones
mayores (sangrado intracerebral, choque, anafilaxia).
Sin embargo, una manera práctica y validada de evaluar
la eficacia del tratamiento no invasivo, es decir, la
fibrinólisis, es a través de criterios electrocardiográficos
de reperfusión miocárdica.
Es por esto que el uso de todos los fibrinolíticos debe
ser evaluado con criterios no invasivos luego de 90
minutos de administrados, pues de encontrarse que
el tratamiento no fue efectivo, el paciente deberá
ser manejado de manera invasiva, según las guías de
manejo actuales.
La tasa de fibrinólisis fallida por estreptoquinasa y
de otros fibrinolíticos ha sido evaluada en grandes
series internacionales,4-11 con el objetivo de estudiar la
angioplastia de rescate con estos criterios no invasivos.
Sin embargo, en el HNDM, aún no se ha evaluado con
estos criterios la tasa de fibrinólisis fallida o exitosa del
92
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI Nº 2
El reconocimiento de la trombosis como mecanismo
subyacente de la fase aguda del infarto agudo de
miocardio (IAM) aportó el marco conceptual que
permitió en pocos años la evaluación exitosa de
intervenciones para recuperar el flujo anterógrado
y modificar la evolución de la necrosis miocárdica
y la morbimortalidad. Los grandes estudios con
trombolíticos y, luego, con angioplastia han tenido
un gran impacto y son hoy terapéuticas con un
fundamento científico sólido.16-20
En el año 1994, se publicó el meta análisis FTT
(Fibrynolitic Therapy Trialists),8 en el que se analizó
en conjunto la información original aportada por las
bases de datos de todos los estudios con más de 1 000
pacientes que habían sido aleatorizados a tratamiento
fibrinolítico versus placebo o control. El estudio
EMERAS (Estudio multicéntrico con Estreptoquinasa
en Repúblicas de América del Sur),21 se realizó en
pacientes de Latinoamérica en el que se evaluó la
efectividad de un fibrinolítico (estreptoquinasa) en
infartos luego de las 6 primeras horas de iniciado.
Estos estudios demostraron el beneficio significativo
hasta las primeras 12 horas, que es mayor durante la
primera hora.
El efecto fibrinolítico de algunas cepas del estreptococo
beta-hemolítico es conocido desde las primeras décadas
del siglo pasado, pero su utilidad clínica fue ignorada
por más de 30 años.12 La primera descripción del
uso de estreptoquinasa en infusión en pacientes con
infarto de miocardio fue realizada por Fletcher, en
1958.15 Se realizaron una serie de estudios pequeños
que no demostraron mayor impacto, pero un meta
análisis realizado por Yusuf en 1985, el cual incluyó
estos 33 primeros estudios al respecto, encontró un
beneficio en la disminución de la mortalidad con el
uso de la estreptoquinasa en pacientes con infarto de
miocardio.22
Estudios prospectivos grandes, como el GISSI (Grupo
Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell´Infarto
miocardico)23 y el ISIS-2 (Second International Study
of Infarct Survival)24 confirmaron el impacto a nivel de
disminución de la mortalidad en pacientes con infarto
de miocardio, por lo que su uso fue aprobado en el
manejo de pacientes con IMSTE. Más adelante se
estudiaron otros fibrinolíticos y también se encontró
Dr. P. A. Mendoza-novoa
un beneficio significativo, incluso mayor que con la
estreptoquinasa, como en el estudio GUSTO (Global
Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen
activator for occluded coronary arteries).25
Existen varios ensayos que probaron el impacto del uso
de la estreptoquinasa como fibrinolítico en el manejo
del IMSTE;12-14,23-25 sin embargo, la aparición de nuevos
fibrinolíticos específicos, como el activador tisular del
plasminógeno (tPA), la reteplasa y la tenecteplasa,
dieron a la comunidad médica más de una opción para
el manejo inicial farmacológico del SICA con STE.
Se han evaluado solo tres fibrinolíticos en comparación
directa con la estreptoquinasa. La antiestreplasa, con
resultados idénticos,26 la reteplasa en bolo,27 que ha
demostrado bioequivalencia con la estreptoquinasa,
y el tPA.28 A su vez, la tenecteplasa ha demostrado
bioequivalencia con el tPA.29 Las ventajas del tPA y
los trombolíticos fibrinoespecíficos consisten en su
más rápido efecto trombolítico a los 90 minutos y sus
desventajas son el incremento de 40% en la incidencia
de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica y la
necesidad de anticoagulación. Analizando en conjunto
los tres ensayos clínicos en los que se han comparado,
la ventaja del efecto lítico del tPA en comparación con
la estreptoquinasa no se ha traducido en resultados
consistentes sobre la morbimortalidad. De este modo,
no existe evidencia indiscutible para su preferencia
sistemática.30
Existen múltiples evidencias angiográficas de que el
tPA induce una recuperación de la permeabilidad más
rápida evaluada a los 90 minutos, aunque, si se compara
a los 180 minutos o 24 horas, los niveles son similares
a los de la estreptoquinasa.31-32 Tres estudios clínicos
aleatorizados han evaluado en forma comparativa
la estrepoquinasa con el tPA: el GUSTO-125, el
GISSI-II28 y el ISIS-3 26, sus resultados son en parte
discrepantes. En el GISSI-II, la mortalidad a 35 días
fue de 9,6% en el grupo tPA y 9,2% en el grupo
estreptoquinasa; en el ISIS-3, los resultados fueron
10,3% vs. 10,6%, con 0,3 de reducción absoluta
con el tPA; y en el GUSTO-1, el 6,3% con el tPA vs.
7,3% con estreptoquinasa. Tomados en su conjunto, la
reducción absoluta fue muy escasa y no existió ventaja
significativa para el tPA. Es posible que la inducción
de ECV fuera la explicación de esta falta de beneficio:
la reducción de mortalidad no relacionada con esta
complicación muchas veces invalidante fue de 4,9 cada
1 000 pacientes, la de mortalidad global, 2,9 pacientes
y el aumento de ECV, 3,3 pacientes. Si se asocia ECV
o muerte, la reducción fue de solo 1,6 cada 1 000
pacientes, diferencia no significativa.
El grupo de Oxford33 considera que a la luz de esta
evidencia, los resultados del GUSTO son producto del
azar respecto de los estudios previos y recomiendan
como primera medicación en todos los casos la
estreptoquinasa. Debe recordarse que en los tres
estudios la tasa de ECV hemorrágico se incrementó
del 1% con estreptoquinasa al 1,4% con el tPA, lo que
equivale a un 40% o a un exceso de 3 a 4 por cada
100 tratados. Sin embargo, es también justo mencionar
que en los estudios previos al GUSTO, el régimen de
anticoagulación con heparina no fue el más adecuado,
lo que pudo haber sesgado los resultados.
No existe, por lo tanto, un criterio unificado sobre la
preferencia del tPA respecto a la estreptoquinasa que
justifique la gran diferencia de costos, por lo menos
para un sistema de salud con importante restricción
de recursos. Se ha recomendado preferencia hacia el
tPA cuando el paciente con IAM se presenta en forma
más precoz (menos de 4 horas de evolución) e infarto
extenso, se presume que la mayor tasa de reperfusión
tendrá un impacto en este subgrupo, hecho que se
apoya parcialmente en el análisis de subgrupos del
GUSTO-1, y en pacientes jóvenes porque no tienen
riesgo de ECV. Por el otro lado, existe una mayor
tendencia hacia el empleo de estreptoquinasa cuando
el IAM se presenta más tardíamente o cuando existe
un mayor riesgo de ECV (hipertensión arterial o edad
avanzada entre otros).30
¿Es la tasa de éxito de la fibrinolisis con estreptoquinasa
de por lo menos 30% en pacientes con IMSTE de
menos de 12 horas de evolución atendidos en el
HNDM? Se planteó la hipótesis de que la tasa de éxito
de la fibrinolisis con estreptoquinasa en pacientes con
infarto de miocardio con elevación del segmento ST
de menos de 12 horas de evolución del HNDM es de
por lo menos el 30%, como se indica en la literatura
mundial.
Objetivos
El objetivo general fue determinar la tasa fibrinólisis
exitosa con estreptoquinasa en el manejo de pacientes
con IMSTE en el HNDM.
Los objetivo específicos fueron:
• Determinar las complicaciones más frecuentes en
pacientes sometidos a fibrinólisis con estreptoquinasa
en el HNDM.
• Determinar la tasa de pacientes con indicación de
fibrinólisis, que no recibieron el tratamiento.
• Determinar la influencia del tiempo de demora
para el inicio del tratamiento sobre la eficacia de la
fibrinólisis con estreptoquinasa en el HNDM.
• Determinar la influencia de la edad y sexo de los
pacientes sobre la eficacia de la fibrinólisis con
estreptoquinasa en el HNDM.
Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2010
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TASA DE FIBRINÓLISIS EXITOSA CON ESTREPTOQUINASA EN PACIENTES CON INFARTO MIOCáRDICO ST ELEVADO
Evaluación del problema
Al considerarse la primera causa de mortalidad a
nivel mundial las enfermedades cardiovasculares, con
los infartos de miocardio a la cabeza, es necesario e
indispensable para nuestra realidad, contar con un
análisis real de la efectividad del tratamiento estándar
en el hospital en el que laboramos (HNDM). Al ser el
HNDM un referente del Ministerio de Salud, cuenta
con una muestra significativa de pacientes y permite
extrapolar resultados que facilitarán evaluar si el manejo
que se viene realizando es el más apropiado de acuerdo
a las condiciones que se disponen, o se podría mejorar.
Demostrar la eficacia del fármaco en nuestra población
justificaría continuar con la adquisición de este fármaco
en el HNDM, para procurar un adecuado tratamiento a
los pacientes de emergencia y, de esta manera, mejorar
su supervivencia. Más aun cuando existe el fenómeno
de inversión de etiologías de mortalidad en nuestro
medio, es decir, el aumento exponencial en incidencia
de enfermedades cardiovasculares en pacientes de
condición socioeconómica baja, contrario a lo que
ocurría hasta hace 10 años.
De negarse la hipótesis planteada, habría que analizar
los factores que influenciaron en los resultados que
no tendrían coincidencia con la literatura, incluyendo
el tipo de estreptoquinasa que se adquirió, pues
existen diferencias significativas entre ellas, según
su concentración efectiva. El mencionado análisis
permitiría llegar a conclusiones que implicarían plantear
la opción más adecuada para el manejo de este grupo
de pacientes en emergencia.
METODOLOGÍA
Estudio descriptivo, de diseño observacional,
retrospectivo y longitudinal.
• Pacientes que recibieron otro fibrinolítico distinto a
la estreptoquinasa.
• Pacientes con historias extraviadas o incompletas.
• Pacientes transferidos precozmente a otra institución
Variables de estudio
•Fibrinólisis con estreptoquinasa
Tratamiento farmacológico endovenoso indicado
en pacientes con SICA STE, cuando se presenta
en las 12 primeras horas de iniciado el evento.
Está destinado a reperfundir las arterias coronarias
obstruidas causantes del cuadro. El indicador fue
haber recibido o no el tratamiento.
Se denomina fibrinólisis exitosa cuando se evidencia
una caída de por lo menos el 50% del segmento ST
del electrocardiograma del paciente, tomado a los 90
minutos de recibido el fármaco, comparado con el
electrocardiograma inicial. Se denomina fibrinólisis
fallida cuando no se evidencia una caída que supere
el 50% del segmento ST del electrocardiograma
del paciente tomado a los 90 minutos de recibido
el fármaco, comparado con el electrocardiograma
inicial. El indicador son los milímetros de caída del
segmento ST medidos a 80 milisegundos del punto
J, de la derivada que presentó mayor elevación al
momento del ingreso.
TE =
Número de casos de fibrinolisis exitosa x 100
Número de pacientes que recibieron fibrinólisis con estreptoquinasa
•Tiempo de demora para el inicio del tratamiento
Número de horas desde que empezaron los síntomas
sugerentes de IMSTE hasta que recibió el fármaco
fibrinolítico.
La población estuvo constituida por pacientes que
recibieron fibrinólisis con estreptoquinasa de junio
2005 a mayo 2008, en Emergencia del HNDM, que
cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión:
La operacionalización de las variables se presenta en
la Tabla 1.
Criterios de inclusión
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes
ingresados con diagnóstico de IMSTE y se buscó datos
para completar las fichas diseñadas para el estudio
(Anexo 1) y determinar criterios electrocardiográficos
de éxito o fracaso del tratamiento recibido, para su
posterior análisis.
• Pacientes mayores de 18 años que presentaron al
ingreso de emergencia el diagnóstico de IMSTE.
• Pacientes con electrocardiogramas seriados al inicio,
60 y 90 minutos de iniciada la fibrinólisis, si es que
la recibieron.
• Pacientes con historias clínicas completas.
Criterios de exclusión
• Pacientes con infarto ST no elevado.
• Pacientes con angina inestable.
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Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI Nº 2
Técnica y método de trabajo
Tareas específicas para el logro de
resultados, recolección de datos u otros
Se revisaron los registros de pacientes que ingresaron
a emergencia con diagnóstico de SICA STE o que
estuvieron en unidad de cuidados intensivos (UCI), que
recibieron o no tratamiento fibrinolítico. Se obtuvieron
datos generales, epidemiológicos, así como las
Dr. P. A. Mendoza-novoa
Tabla 1. Operacionalización de variables
Variable
Definición operacional
Definición conceptual
• Fibrinólisis
exitosa
Tipo deEscala de
variable
medición
Tratamiento farmacológico endovenoso
Cualitativa
Nominal indicado en pacientes con IMSTE, cuando
se presenta en las 12 primeras horas de
iniciado el evento, destinado a reperfundir
las arterias coronarias obstruidas causantes
del cuadro
• Tiempo de
Número de minutos desde que empezaron Cualitativa
Ordinal
demora para los síntomas hasta que recibió el fibrinolítico
el inicio de
tratamiento
Indicador
Criterio de
medición
Instrumento
• Exitosa
• Fallida
Ficha de recolección
de datos
< 3 horas
3-6 horas
6-12 horas
> 12 horas
Ficha de recolección
de datos
IMSTE: infarto de miocardio segmento ST elevado
características clínicas y electrocardiográficas, al inicio,a
los 60 minutos y a los 90 minutos del tratamiento con
estreptoquinasa, los cuales fueron registrados en una
ficha de recolección de datos. Luego, se obtuvo la
tasa de fibrinólisis exitosa, complicaciones asociadas
a este procedimiento, el porcentaje de pacientes
con indicación de fibrinólisis que no recibieron el
tratamiento, la influencia del tiempo de demora y la
edad y el sexo sobre la eficacia de la fibrinólisis en el
HNDM, de junio de 2005 a mayo de 2008.
Procesamiento y análisis de datos
Se elaboró una base de datos con el programa Excel,
para Windows, y el análisis estadístico se realizó con
el paquete informático SPSS versión 15.0, para
Windows. Se efectuó estadística descriptiva basada en
la obtención de frecuencias, tasas, porcentajes, medidas
de tendencia control y de dispersión. La estadística
bivariada se realizó con las pruebas ji cuadrado
(variables cualitativas) y t de Student para muestras
independientes. Los cálculos fueron realizados con un
intervalo de confianza del 95%.
Aspectos éticos
El presente estudio no requirió de consentimiento
informado por ser de tipo retrospectivo y por no
haberse realizado procedimientos con fines de estudio
en los pacientes. Se garantiza la confidencialidad de
la información obtenida, la cual fue usada solo para
propósitos del estudio. Se respetaron los derechos
de los pacientes de acuerdo a lo estipulado en la
Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
Durante el período de estudio, se presentaron en el
HNDM 38 casos de IAM con STE. Sin embargo, se
excluyó a 11, debido a que no se ubicó sus historias
clínicas (3 de ellos recibieron fibrinólisis y fallecieron
por enfermedad cerebrovascular hemorrágica). De este
modo, quedaron disponibles para el análisis 29 casos,
de los cuales 12 (41,4%) fueron sometidos a fibrinólisis
con estreptoquinasa.
Características generales de los pacientes
Tanto los pacientes que recibieron y no recibieron
fibrinólisis no difirieron significativamente en edad
ni sexo, ni en el análisis de los factores de riesgo.
En ambos grupos, la hipertensión arterial fue lo más
frecuente. Asimismo, el tiempo de dolor a la llegada a
emergencia fue menor en los pacientes que recibieron
fibrinólisis (p = 0,002). Las características de los
pacientes se muestran en la Tabla 2.
Fibrinólisis con estreptoquinasa
Se evaluó en los 12 pacientes que recibieron
estreptoquinasa el patrón electrocardiográfico, la
elevación de ST en mm y la derivadas con mayor
elevación al inicio, a los 60 y a los 90 minutos de
realizada la fibrinólisis.
Con respecto al patrón electrocardiográfico, al inicio
fue de elevación del segmento ST en el 91,7% de los
pacientes, y con imagen de bloqueo de rama izquierda
en el 8,3% de los pacientes. A los 60 minutos de
realizada la fibrinólisis, se observó este patrón en el
Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2010
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TASA DE FIBRINÓLISIS EXITOSA CON ESTREPTOQUINASA EN PACIENTES CON INFARTO MIOCáRDICO ST ELEVADO
Tabla 2. Características de los pacientes con IMA STE que recibieron y no recibieron fibrinolisis con estreptoquinasa en el Hospital Nacional Dos de Mayo. Junio 2005-mayo 2008.
Característica evaluada
Fibrinólisis n = 12
•Edad (años)
• Sexo
– Masculino
– Femenino
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Tabaquismo
• Sedentarismo
• Obesidad
•Antecedente familiar de infarto de miocardio
•Estrés
• Dislipidemia
• Tiempo de dolor a la llegada a emergencia (h)
No fibrinólisis
%
58,9 ± 8,3
n = 1
Valor p
%
---
60,4 ± 9,7
---
0,668*
12
100.0
0
8
66.7
1
8.3
5
41.7
3
25.0
6
50.0
2
16.7
3
25.0
4
33.3
1.8 ± 1.0
---
12
5
9
5
5
7
4
1
5
4
3.1 ± 1.1
70.6
29.4
52.9
29.4
29.4
41.2
23.5
5.9
29.4
23.5
---
0.052**
0.363**
0.182**
0.385**
0.309**
0.140**
0.357**
0.568**
0.432**
0.002*
* Prueba t de Student para muestras independientes.
**Prueba ji cuadrado.
75% de los pacientes, y a los 90 minutos, el patrón
persistía en el 66,7%. La derivada que mostró mayor
elevación fue la III, tanto al inicio como a los 60 y
90 minutos de realizada la fibrinólisis (Tabla 3). La
elevación promedio del segmento ST, que al inicio fue
de 5,6 mm, se redujo a 4,3 mm a los 60 minutos y a
2,9 a los 90 minutos (Tabla 4, Figura 1).
Tabla 3. Derivadas con mayor elevación al inicio y posfibrinólisis
(60 y 90 minutos después).
Derivada conAl inicio A los 60 minA los 90 min
mayor elevación
(%)
(%)
(%)
• I
• II
• III
• AVR
•AVL
•AVF
• V1
• V2
• V3
• V4
• V5
• V6
96
0
8,3
58,3
0
0
0
8,3
16,7
16,7
8,3
0
0
0
8,3
66,7
0
0
0
0
8,3
8,3
0
0
0
0
16,7
66,7
0
0
0
8,3
16,7
16,7
8,3
0
0
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI Nº 2
Fibrinólisis exitosa con estreptoquinasa
De los 29 pacientes, 21 cumplían con las indicaciones
para recibir fibrinólisis con estreptoquinasa y la
recibieron 12 de ellos. La tasa de pacientes con
indicación de fibrinólisis que no la recibieron fue del
42,9%.
La tasa final de fibrinólisis exitosa fue del 33% y se
observó que fue mayor durante el año 2007 (Tabla 5).
Todos los pacientes con fibrinólisis exitosa refirieron cese
del dolor anginoso. La fibrinólisis con estreptoquinasa
produjo un incremento no estadísticamente significativo
(p = 0,253) de la fracción de eyección, que alcanzó el
47,9% en comparación con los que no la recibieron
(42,9 %). Figura 2.
Tabla 4. Elevación promedio del segmento ST (en mm), al inicio y posfibrinólisis (60 y 90 minutos después).
Tiempo de mediciónElevación ST
Promedio Mínima Máxima
• Inicio 5,6 ± 2,2 mm
2 mm
9 mm
• 60 min posfibrinólisis
4,3 ± 1,9 mm
2 mm
8 mm
• 90 min posfibrinólisis
2,9 ± 1,8 mm
0 mm
6 mm
Dr. P. A. Mendoza-novoa
10
70
Fracción de eyección posfibrinólisis
8
6
4
2
0
Mayor elevación
ST al inicio
(en mm)
Mayor elevación
ST a los 60 min
(en mm)
Mayor elevación
ST a los 90 min
(en mm)
60
50
40
30
20
Figura 1. Elevación promedio del segmento ST (en mm) al inicio
y posfibrinólisis (60 y 90 minutos después).
Fibrinólisis
No fibrinólisis
Figura 2. Fracción de eyección (%) en pacientes que recibieron
y en pacientes que no recibieron fibrinólisis con estreptoquinasa.
Hospital Nacional Dos de Mayo. Junio 2005-mayo 2008.
No se observó correlación entre la edad y el éxito de
la fibrinólisis (p = 0,812). La ausencia de pacientes de
sexo femenino impidió evaluar la influencia del género
sobre el éxito de la fibrinólisis. El tiempo promedio de
demora en recibir el fármaco (Figura 3) en los pacientes
con fibrinólisis exitosa fue de 3,9 ± 0,8 horas en
comparación con los que tuvieron fibrinólisis fallida,
en los que fue de 7,4 ± 5,1 horas (p = 0,095).
hemorragia digestiva alta, enfermedad cerebrovascular
hemorrágica ni choque anafiláctico como consecuencia
de la administración de estreptoquinasa. La mortalidad
de los pacientes estudiados fue de 0%.
Complicaciones posfibrinólisis
Se presentaron complicaciones en 3 pacientes
sometidos a fibrinólisis (25%), las cuales correspondieron
a hipotensión (2 pacientes) y arritmia de reperfusión (1
paciente). En ninguno de los casos estudiados se presentó
15,0
12,0
10,0
Tabla 5. Tasa de éxito de fibrinolisis con estreptoquinasa en el Hospital Nacional Dos de Mayo. Junio 2005-mayo 2008.
7,5
Año
5,0
Total
Recibieron
éxito* Tasa de
IMA STE estreptoquinasa
éxito
• 2008
10
4
1
25,0%
• 2007
8
6
3
50,0%
• 2006
6
0
0
0%
• 2005
5
2
0
0%
29
12
4
33,3%
Total
Definido como la caída (en mm) de más del 50% de ST a los 90 minutos de la fibrinólisis.
2,5
Sí
No
Caída de más del 50% del segmento ST
Figura 3. Tiempo de demora (en horas) en recibir el fármaco en
pacientes con fibrinólisis exitosa y fallida.
Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2010
97
TASA DE FIBRINÓLISIS EXITOSA CON ESTREPTOQUINASA EN PACIENTES CON INFARTO MIOCáRDICO ST ELEVADO
DISCUSIÓN
Las enfermedades cardiovasculares, con el infarto de
miocardio como principal representante de este grupo
de patologías, son la primera causa de mortalidad
a nivel mundial, según los últimos reportes de la
Organización Mundial de la Salud.34 En los países en
vías de desarrollo, como Perú, se está trabajando en
elaborar una estadística real de la incidencia de estas
patologías, pero se estima que la proyección mundial
pronto se extrapole en nuestra realidad.35
El manejo del infarto de miocardio con un patrón
electrocardiográfico de elevación del segmento ST se
realiza a través de estrategias de reperfusión invasiva
(angioplastia primaria, facilitada o de rescate) o no
invasiva (fibrinólisis farmacológica). La elección del
tipo de tratamiento depende de la infraestructura y
la capacidad de referencia del centro que reciba al
paciente. Se opta por la terapia invasiva en primer
lugar, si se cuenta con los recursos humanos y materiales
necesarios. En nuestro medio, son escasos los centros
que cuentan con laboratorios de hemodinámica, por
lo que el tratamiento más comúnmente empleado es
la administración de fibrinólisis y el medicamento más
usado es la estreptoquinasa. El éxito inmediato de este
fármaco se evalúa con criterios electrocardiográficos,
para determinar el grupo de pacientes que requerirán
ser derivados a un centro de hemodinámica para
procurar la reperfusión exitosa.1-11
En la presente trabajo se han estudiado criterios
no invasivos, validados en grandes ensayos
inter nacionales, 4-11 para evaluar el grado de
reperfusión miocárdica con el tratamiento convencional
farmacológico del infarto de miocardio con STE. En el
HNDM, el fármaco estudiado, por ser el más utilizado
en la práctica diaria, fue la estreptoquinasa.
Se demostró que la tasa de éxito de la estreptoquinasa
en el HNDM fue del 33% durante los tres años
estudiados, resultado similar a los revisados en la
literatura, que a los 90 minutos fluctúan entre 30
y 50%.4-11 Estos resultados, según nuestro análisis,
fueron influenciados por el tiempo de demora en
recibir el tratamiento fibrinolítico, aunque no de manera
significativa, probablemente, por la poca muestra del
estudio.
Los pacientes que fueron sometidos a fibrinólisis
en los que no se obtuvo éxito (77% en el presente
análisis), hubieran sido candidatos al procedimiento
invasivo de angioplastia de rescate; sin embargo,
en ningún caso de fibrinólisis fallida el paciente fue
referido a un laboratorio de hemodinámica. Aunque
aún existe controversia en esta indicación, esta
estrategia ha demostrado un apreciable beneficio en
cuanto a pronóstico a mediano y largo plazos y es
98
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI Nº 2
recomendada por las guías actuales de manejo.1-11 Si
bien es cierto, el HNDM aún no cuenta con un servicio
de hemodinámica para realizar angioplastias de rescate,
la alta tasa de fibrinólisis fallida, resalta la necesidad de
contar con la opción del intervencionismo cardíaco, ya
sea en el hospital o en sus inmediaciones, a través de
un sistema coordinado de referencia.
Se debe diferenciar que la tasa de éxito de
reperfusión temprana (a los 90 minutos) por criterios
electrocardiográficos no necesariamente predice
el impacto de la mortalidad y morbilidad en el
paciente, pues ya se ha demostrado anteriormente
que, de todos los fibrinolíticos, la estreptoquinasa
es el fármaco que presenta menor tasa de éxito por
electrocardiografía8-11 y, a pesar de este hecho, no se
ha evidenciado diferencia significativa en el impacto
que tiene en mortalidad y morbilidad sobre el paciente
que recibe fibrinólisis cuando esta se compara con
otros fármacos fibrinoespecíficos. El beneficio real del
uso de la estreptoquinasa en el manejo del IMSTE ha
sido ampliamente demostrado por grandes estudios
como el GUSTO25, los GISSI 123 y 2, el ISIS-224
y el meta-análisis FTT8, entre otros, por lo que este
trabajo no pretende estudiar su impacto favorable a
largo plazo, sino la necesidad de una terapia invasiva
oportuna que optimice el manejo de los pacientes
que llegan a emergencia y son manejados con terapia
farmacológica.
También se encontró que el 42% de pacientes que
no recibieron el tratamiento fibrinolítico tenían la
indicación del mismo. Este es un aspecto importante
a discutir, pues cabe señalar que durante los años
analizados, no siempre se contó con la disponibilidad
del fármaco en el HNDM, lo cual no solo dificultó
la adquisición del medicamento, sino que también
aumentó el tiempo de demora en recibir el tratamiento.
Actualmente, desde hace más de un año, el HNDM
cuenta con un stock de estreptoquinasa disponible
para los casos de IMSTE, con lo cual, se disminuye
considerablemente el tiempo de demora en recibir el
fármaco, cuando este es indicado.
Con respecto a la presencia de complicaciones, se
registraron solo tres casos de eventos no fatales en el
análisis. Sin embargo, no pudieron incluirse en el estudio
los tres casos de complicaciones fatales registrados en
los cuadernos de registro de emergencia, debido a que
no se ubicaron las historias clínicas respectivas. Estas
tres muertes durante el tratamiento tuvieron como
etiología registrada la ECV de tipo hemorrágico, la cual
se describe como la complicación fatal más frecuente
con el uso de fibrinóliticos. Sin embargo, cabe resaltar
que el peligro de ECV hemorrágica con el uso de
estreptoquinasa es significativamente menor cuando se
Dr. P. A. Mendoza-novoa
lo comparara con otros fibrinolíticos fibrinoespecíficos,
como la ateplasa y la tenecteplasa.1-3,8
En cuanto al tiempo de demora en recibir el fármaco,
este fue casi el doble en el grupo de pacientes con
fibrinólisis fallida comparada con el de fibrinólisis
exitosa, se evidenció una tendencia a influir en el
resultado del tratamiento. Sin embargo, no se obtuvo
diferencia estadísticamente significativa, probablemente
por la escasa cantidad de muestra (solo 4 de 12
pacientes tuvieron éxito electrocardiográfico con la
fibrinólisis).
La fracción de eyección luego de la fibrinólisis se
evaluó hasta 48 horas luego de recibido el tratamiento.
En ningún caso se tenía un valor previo al manejo,
lo que limita considerablemente este dato, porque
no podemos comparar el estado basal de la función
sistólica ventricular con el resultante luego de recibir
el fármaco. De cualquier forma, no se encontró
una diferencia estadísticamente significativa entre
la fracción de eyección final de los pacientes que
recibieron estreptoquinasa comparada con la de los
que no la recibieron, lo que traduciría que el efecto
fibrinolítico a corto plazo no fue de gran magnitud.
Anexo. Ficha de recolección de datos
Datos del paciente
• Nombre
• Sexo
M
• Edad
F
• N.º Historia Clínica
Factores de riesgo coronario (marcar + / –)
Hipertensión
Diabetes
Tabaco
Obesidad
SedentarismoAnt. familiaresEstrés
Dislipidemia
Tiempo transcurrido
Marcar el rango del caso con X
• Tiempo de dolor/equivalente anginoso al llegar a EMG
<3 horas
3-6 horas
6-12 horas
>12 horas
• Tiempo de dolor/equivalente al recibir el fármaco
<3 horas
3-6 horas
6-12 horas
>12 horas
Electrocardiograma
• Inicio
PatrónElevacion del ST (concordante si es BCRI)
Bcri ( )
Mayor elevación en mm ……………
Ste ( )
Derivada con mayor elevaciónI II
III AVR AVL AVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
• A los 60 min PatrónElevacion del ST (concordante si es BCRI)
Bcri ( )
Mayor elevación en mm ……………
Ste ( )
Derivada con mayor elevaciónI II
III AVR AVL AVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
• A los 90 min PatrónElevacion del ST (concordante si es BCRI)
Bcri ( )
Mayor elevación en mm ……………
I II
Ste ( )
Derivada con mayor elevación
III AVR AVL AVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Porcentaje de caida del St luego de 90 minutos de fibrinólisis
-------------%
Criterios de reperfusión
• Caída de mas del 50% del segmento ST a los 90 minutos de iniciada la fibrinólisis
Contraindicaciones absolutas
• Hemorragia intracerebral por antecedente
• Lesión vascular conocida
• Neoplasia intracerebral
• DCV isquémico de más de 3 meses
• Sospecha de disección aórtica
• Sangrado activo
• TEC o traumatismo facial reciente
Fraccion de eyeccion posfibrinólisis
.……………………………........... %
Revista Peruana de Cardiología Mayo - Agosto 2010
99
TASA DE FIBRINÓLISIS EXITOSA CON ESTREPTOQUINASA EN PACIENTES CON INFARTO MIOCáRDICO ST ELEVADO
Los resultados del presente trabajo, entonces,
concuerdan con lo revisado en la literatura internacional,
la tasa de éxito de fibrinolisis con estreptoquinasa fue
menor del 50%, cuando esta se evalúa de manera
precoz con criterios electrocardiográficos. Si bien es
cierto se puede considerar esta tasa como baja, se
ha comprobado que el beneficio aumenta a las 24
o 48 horas de recibido el tratamiento, como ya ha
sido comentado anteriormente, teniendo un impacto
positivo en la morbimortalidad de los pacientes que
recibieron la estreptoquinasa.
Las limitaciones de este trabajo son la escasa
información sobre el éxito electrocardiográfico de la
fibrinólisis con estreptoquinasa a nivel nacional. La
mayoría de estudios internacionales que analizan la
eficacia de la estreptoquinasa, lo hacen a largo plazo,
estudiando la mortalidad y los eventos cardiacos
mayores. La pérdida o extravío de las historias
clínicas o la inadecuada consignación de datos en las
mismas también limitó el desarrollo de este estudio
retrospectivo.
Por otro lado, la interpretación de los electrocardiogramas
y los ecocardiogramas de control fueron realizadas por
dos expertos, lo que evitó la presentación de sesgos
por subjetividad del investigador. Además, pese a que
el estudio fue de tipo retrospectivo, las limitaciones
estadísticas del mismo fueron compensadas por la
estandarización de la población mediante criterios
de inclusión y exclusión y la ausencia de diferencias
significativas de la población estudiada.
CONCLUSIONES
• La tasa de fibrinólisis exitosa con estreptoquinasa
en el Hospital Nacional Dos de Mayo fue de 33%,
la que se encuentra en el rango de éxito aceptable
reportado en la literatura internacional.
• Las complicaciones consideradas en el análisis
fueron bajas y de tipo no fatal, la más frecuente fue la
hipotensión arterial sin repercusión hemodinámica.
• La tasa de pacientes con indicación de fibrinólisis
que no recibieron tratamiento fue de 42,8%.
• El tiempo de demora promedio para el inicio de
tratamiento desde el inicio de síntomas fue casi dos
veces mayor en el grupo de pacientes con fibrinólisis
fallida comparada con el grupo de fibrinólisis exitosa,
aunque no se obtuvo diferencia significativa entre
ambos grupos.
• La edad no influenció significativamente en el éxito
o el fracaso de la estreptoquinasa en el análisis de
datos del presente estudio.
100
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI Nº 2
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