Formato CHBINPer 2-2013 - Instituto Nacional de Perinatología

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FORMATO CHBINPer 2-2013
CARTA DE SOLICITUD DE INTERVENCIÓN DEL COMITÉ
HOSPITALARIO DE BIOÉTICA
México, D.F. a ________ de ____________________________ del 20____.
Dra. Irma Alejandra Coronado Zarco
Presidente del Comité Hospitalario de Bioética
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes
Por medio de la presente, solicito sea analizado, en el Comité de Bioética Hospitalario que usted preside, el
caso clínico que corresponde al paciente con número de expediente ____________________con iniciales de
paciente ________ del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes o de otro centro
hospitalario (especificar_______________________________________).
Establezco que mi relación con el caso clínico para el cual solicito la intervención es la siguiente:
a)
Soy la (el) paciente
b)
Soy la madre, padre o tutor del paciente
c)
Soy médico tratante
d)
Soy residente involucrado en la atención del paciente
e)
Soy directivo o jefe de servicio a cargo del paciente
La razón para realizar esta solicitud tiene los siguientes motivos o dilemas éticos que me hacen considerar
necesaria la participación del comité a su cargo:
1)_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2)_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3)_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Atentamente
_______________________________
Nombre completo
________________________________
Firma
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