Eficacia a corto plazo de la aplicación tópica de gentamicina y

Revista De n t a l d e Ch i l e
201 1; 102 ( 3) 17-23
Trabajo de Investigación
Eficacia a corto plazo de la aplicación tópica de
gentamicina y betametasona en recubrimiento pulpar
directo en dientes con patologías pulpares reversibles
con caries penetrante.
Short-term effectiveness of topical application of gentamicin and
betamethasone in direct pulp capping in teeth with reversible pulpitis
with clinically penetrating decay.
Resumen
Autores:
Dra. Maureen Marshall B.,
Cirujano Dentista, Especialista en Endodoncia.
Dra. Karina León B,
Cirujano Dentista
Dra. Constanza Marin,
Cirujano Dentista.
Dr. Alfredo Esguep S.,
Cirujano Dentista, Patólogo Oral.
Sebastian Valdebenito R.,
Licenciado en Ciencias Odontológicas.
Javiera Oyaneder,
Licenciada en Ciencias Odontológicas.
Facultad de odontología de la
Universidad Andrés Bello, Viña del Mar, Chile.
La presencia de una caries sintomática clínicamente penetrante llevará al paciente a la clínica
dental en busca de una solución. En los casos donde los hallazgos clínicos y radiográficos indiquen que
estamos frente a una pulpitis reversible, y la comunicación con el tejido pulpar después de eliminar la
caries sea menor a 2 mm., podremos utilizar un tratamiento farmacológico tópico no invasivo previo
recubrimirnto pulpar directo con hidróxido de calcio, compuesto por una mezcla de gentamicina
y betametasona (Oftagen Compuesto®) para disminuir la inflamación y eliminar cualquier infección
residual, promoviendo un campo biológico compatible con la salud pulpar. De esta manera, el tejido
dental será capaz de reparar, resultando en una pulpa dental viable con una zona de fibrosis asociada
al área de la comunicación.
En este estudio, se dividió aleatoriamente a 32 pacientes con caries penetrante asociada con pulpitis
reversible en dos grupos. Después de la eliminación total de caries un grupo recibió un tratamiento
farmacológico con Oftagen Compuesto® y el otro un placebo, suero fisiológico, antes de realizar el
recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio. Los controles se realizaron a la semana y a
los tres meses después del tratamiento. Al examen clínico y radiográfico se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en el grupo tratado con Oftagen Compuesto®, en comparación con el
grupo placebo. Se concluyó que el tratamiento con Oftagen Compuesto ® es exitoso después de tres meses
de su aplicación.
Palabras clave: Caries Penetrantes, Pulpitis Reversible, Tratamiento Farmacológico
Summary
The presence of a symptomatic caries going to take the patient to the dental clinic in search
of a solution. In cases that the clinical and radiographic findings indicates that we still are in
front of a reversible pulpitis, and the communication with the pulpar tissue after complete caries
removal is smaller than 2 mm., we can use a non invasive topical pharmacological treatment before
to use calcium hydroxide, composed of a mixture of gentamicin and betamethasone, to decrease
inflammation and to eliminate any residual infection, promoting a biological field compatible with
a healthy pulp. Thereby, the dental tissue will be able to repair, resulting in a viable dental pulp
with a fibrosis zone in the area of communication.
In this study, 32 patients with penetrating caries associated with reversible pulpitis were randomly
divided in two groups. After complete caries removal one group received a pharmacological
treatment with a mixture of gentamicin and betamethasone (Oftagen Compuesto ®), before the
pulp capping with calcium hydroxide, and the other a placebo, composed of physiological serum.
Controls were done one week and three months after treatment. Statistically significant differences
were found in the group treated with Oftagen Compuesto ®, compared with the placebo group. We
conclude that the treatment with Oftagen Compuesto ® is succesfull after three months of being
applied.
Key words: Penetrating Caries, Reversible Pulpitis, Pharmacological Treatment.
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17
Introducción
En Chile, la caries dental es
considerada uno de los principales
problemas de Salud Pública. Según
el Ministerio de Salud (MINSAL), un
84.7% de la población entre 6 y 8 años
presenta evidencias clínicas de caries
y la estadística llega a un 84.3% en
la población de 12 años. Sin embargo,
en la población adulta, la prevalencia
de caries puede llegar hasta el 100%
(1).
Es sabido que si una lesión de caries
no se detiene en su estado inicial, la
progresión natural de la misma dará
lugar a una extensa destrucción de
tejido comprometiendo la pulpa dental
(2 y 3)
. Cuando esto ocurre, la única
alternativa terapéutica es eliminar el
tejido pulpar a través de un tratamiento
de conducto. Desafortunadamente,
el costo de estos tratamientos no
pueden ser costeados por todos los
pacientes. Por ello nos planteamos
identificar casos, basándonos en los
criterios diagnósticos de patología
pulpar sugeridos por la American
Association of Endodontics, donde
si bien la caries es clínicamente
penetrante, los signos /síntomas
clínicos y radiográficos indican
que aún estamos ante un proceso
pulpar reversible: dolor moderado
a severo antes estímulos térmicos
que se resuelve segundos después de
eliminado el estímulo, ausencia de
dolor a la percusión y/o palpación
del fondo de vestíbulo y ausencia de
cambios radiográficos periapicales,
como espacio periodontal ensanchado
o radiolucidez periapical (12). De esta
manera, una vez que la caries es
removida totalmente, podemos aplicar
de forma local una composición
farmacéutica de gentamicina y
betametasona antes de realizar el
recubrimiento pulpar directo con
hidróxido de calcio (Dycal®), para
promover la reparación de la pulpa
como posteriormente del tejido
dentinario.
permanentes con restauraciones previas,
que tuvieran con movilidad grado 2,
signos de enfermedad periodontal activa
y con comunicación pulpar superior a 2
mm.
Se analizaron parámetros de
vitalidad pulpar: test térmico del
frío (Endoice®) y percusión vertical,
cambios radiográficos como espacio
periodontal ensanchado o presencia de
lesión pericapical, y dolor. Todos estos
parámetros fueron tomados antes y
después del tratamiento.
En cada paciente se comprobó la
presencia de vitalidad pulpar por medio
de un ensayo térmico del frío (Endoice
®
) y percusión vertical. Se consideró
una repuesta dentro de parámetros
normales, si el paciente respondía al
test térmico, relatando dolor por no
más de 60 segundos, cesando una
vez retirado el estímulo. Se utilizó
como diente control el homólogo sano
presente en cualquier cuadrante. En
el caso de la percusión vertical, fue
realizada con el mango del espejo y
el paciente no debía relatar dolor para
ser incluído en el estudio. En cada caso
se tomó una radiografía periapical con
el fin de evaluar presencia de caries
dentinaria profunda cercana a la cámara
pulpar y ausencia de compromiso de
tejidos periapicales. Para evaluar el
grado de dolor se utilizó la “escala
visual análoga” (EVA). Esto consiste
en un rectángulo dividido en 10 partes,
donde en cada extremo está escrito
“sin dolor” y “dolor”. El paciente debe
La gentamicina es un antibiótico
aminoglucósido con un espectro
antibacteriano
que
incluye
a
gramnegativos aerobios y algunos
gram-positivos. Por otro lado, la
betametasona es un glucocorticoide de
acción prolongada con una potencia
antiinflamatoria 25 veces mayor
que la hidrocortisona. Con estos dos
compuestos, el proceso inflamatorio
debería detenerse por completo, y
cualquier infección residual debe
ser eliminada, para facilitar así la
reparación de la pulpa y el tejido
dentinario (4).
Material y método
Se seleccionaron 32 pacientes
que asistieron a la clínica dental de
la Facultad de Odontología de la
Universidad Andrés Bello, Viña del
Mar entre enero y septiembre de 2009.
Los pacientes seleccionados fueron
hombres y mujeres entre 18 y 35 años
de edad, sin antecedentes sistémicos
relevantes, con caries dentinaria
profunda en un diente permanente que
al ser eliminada en su totalidad dejara
una comunicación pulpar menor de 2
mm. a través de dentina sana, medida
con sonda periodontal OMS, asociado
con pulpitis reversible según los
criteriors diagnósticos recomendados
por la American Association of
Endodontics (12). Se excluyeron aquellos
pacientes fuera del rango etáreo
mencionado, cuyas características
clínicas y/o radiográficas no coincidían
con los requisitos del estudio, aquellos
que tuvieran patologías sistémicas,
alcoholismo o deficiencia mental
diagnosticada y aquellos dientes
18
La muestra se dividió en dos
grupos, que fueron creados al azar y
enmascarados. El grupo de tratamiento,
recibió un compuesto de gentamicina
y betametasona (Oftagen Compuesto
®
) antres de realizar el recubrimineto
pulpar directo y el otro, el grupo control,
un placebo, suero fisiológico. Antes
de iniciar el tratamiento, se explicó el
procedimiento a los pacientes y ellos
firmaron un consentimiento informado.
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marcar en la figura el grado de dolor en
base a su percepción, medida desde el
punto 0. La escala se aplicó en el día 0
y una semana después del tratamiento,
se evaluó presencia de vitalidad pulpar
y se aplicó nuevamente la prueba EVA
para determinar cualquier disminución
en el dolor.
Una vez hecho el diagnóstico
de pulpitis reversible, se procedió
a la apertura del esmalte y a la
eliminación de la caries dentinaria con
una cuchareta y/o fresa redonda de
carbide sin anestesia. En el momento
en que el paciente refiería dolor, se
procedió a colocar anestesia al 2% con
vasoconstrictor, y a realizar aislamiento
absoluto. Una vez eliminada la caries
por completo, había que ubicar el punto
de comunicación con la pulpa, el que
debía ser inferior a 2 mm., medido con
sonda periodontal OMS. Controlada
la hemorragia con motas estériles de
algodón, se puso un cotonito estéril
embebido en Oftagen Compuesto® en
el punto de comunicación durante 3
minutos. Realizado esto, se retiró el
cotonito y se chequeó el cese completo
de la hemorragia. Luego, sobre una
motita estéril embebida en Oftagen
Compuesto® se puso un cemento
provisional (Coltosol ®) en la cavidad y
se citó al paciente a un control a los 7
días. Si el paciente no presentaba dolor
espontáneo, ni a la percusión vertical
y respondía dentro de parámetros
normales al test rérmico del frío, se
realizaba un recubrimiento pulpar
directo con hidróxido de calcio (Dycal®)
y un sellado temporal con cemento
de ionómero de vidrio de autocurado
(Ketac Molar easymix, 3M). El paciente
debía acudir a Clínica Odontológica de
la Facultad, después de tres meses, para
evaluar nuevamente la vitalidad pulpar
y la radiografía periapical
definitiva con composite (Filtek
Z250, 3M). Si en algún momento del
tratamiento el paciente experimentaba
dolor espontáneo, prolongado con
cambios térmicos a pesar que cesa el
estímulo y/o alteraciones radiográficas,
se realizaba el tratamiento endodóntico.
Todos los datos obtenidos durante el
estudio fueron registrados y analizados
en el programa estadístico SPSS 15.
0. Para todos los test estadísticos
realizados, se fijó la significancia en un
p – valor menor que 0.05 y un intervalo
de confianza del 95%. Se realizaron
pruebas de chi- cuadrado para los datos
obtenidos al estudio de las variables.
Si el paciente no tenía síntomatologóa
dolorosa espontánea ni a la percusión
vertical, respondía dentro de parámetros
normales al test rérmico del frío con
Endoice® y no se observaban cambios
radiográficos, como ensanchamiento de
espacio periodontal o presencia de lesión
periapical, se realizaba la restauración
Resultados
En relación con la vitalidad pulpar
inicial, no hubo diferencias entre los
grupos. Todos los pacientes tenían
vitalidad pulpar antes de iniciar el
tratamiento. Al evaluar la vitalidad
pulpar posterior al tratamiento, se
observó que el 68,8% de los pacientes
tratados con placebo mostraron
vitalidad pulpar negativa, mientras
que sólo el 12,5% de los pacientes
del grupo de tratamiento mostraron
vitalidad
negativa
tres
meses
después del tratamiento, lo que fue
estadísticamente significativo (p
<0,003).
En cuanto al análisis radiográfico,
ninguno de los pacientes de
ambos grupos tenían alteraciones
radiográficas antes de iniciar el
tratamiento.
Se tomaron radiografías tres meses
después del tratamiento y se observó
que el 87,5% de las personas tratadas
con Oftagen Compuesto presentan
un examen radiográfico negativo. En
tanto que en el grupo placebo el 81,3%
mostraron hallazgos radiográficos
positivos. Estos resultados fueron
estadísticamente significativos con
p<0,005 (Tabla I).
Producto
N°
3
Oftagen
Compuesto
14
%
18,8%
87,5%
53,1%
N°
13
2
15
%
81,3%
12,5%
46,9%
16
16
32
100%
100%
100%
Placebo
Radiografía 2
Negativa
Positiva
Total
Total
17
Tabla I: Distribución del examen radiográfico 2 según el tratamiento.
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19
Cuando se analizó la percepción
del dolor en ambos grupos antes
del tratamiento, se puede observar
que no hubo diferencias entre ellos
(Gráfico 1). Una semana después del
tratamiento, el 81,3% de los pacientes
en el grupo tratado con Oftagen
Compuesto® no referían dolor, lo que
fue estadísticamente significativo en
comparación con el grupo control, con
p <0,004. (Gráfico 2).
80
PLACEBO
OFTAGEN
60
40
20
0
EVA 4
EVA 5
EVA 6
EVA 7
Grafico I: Distribución de la percepción del dolor 1 inicial (EVA)
Tres meses después del tratamiento,
los pacientes en el grupo de tratamiento
presentaron estadísticamente menos
dolor que el grupo control, con un p
<0,005.
100
PLACEBO
OFTAGEN
80
60
40
20
0
EVA 0
EVA 1
EVA 7
EVA 8
EVA 9
Grafico II: Distribución de la percepción del dolor 2 (EVA) posterior al tratamiento
Discusión
El recubrimiento pulpar directo en
dientes con comunicación por caries ha
sido un tema de gran controversia en la
práctica clínica (5 y 7). En el presente ensayo
clínico, se buscó establecer un tratamiento
medicamentoso conservador de la pulpa
dentaria como alternativa biológicamente
viable y compatible con la vitalidad
pulpar y con la consiguiente permanencia
del diente. Tal criterio, basado en la
estructura histológica del tejido pulpar,
en el conocimiento de la patogenia de
la inflamación pulpar y las acciones
neutralizadoras que ejercen distintos
fármacos a nivel local (8, 9, y 18). Lo anterior,
aplicado a casos de caries dentinarias
clínicamente penetrantes, pero con pulpa
que indica signos y síntomas claros de
reversibilidad.
Para determinar que la pulpa estaba
sufriendo un proceso reversible, se
utilizaron los mismos parámetros del
estudio realizado por Lawson et al. (10):
síntomas de vitalidad/sintomatología
medida ante cambios térmicos, análisis
20
radiográfico y percusión. También
añadimos el análisis diagnóstico realizado
por Alfaro et al. (5), que utiliza el tipo de
dolor, duración, ubicación y gatillantes. De
este modo, logramos tener un estudio lo
más completo posible para de esta manera
establecer diagnósticos pulpares certeros.
En relación al sangrado durante la
perforación pulpar, Imanishi et al. (11)
en 1989, señala en su estudio sobre
exposiciones pulpares cariosas recubiertas
con hidróxido de calcio, el que fue seguido
por 6 meses, que el grado de hemorragia
se asociaba con la tasa de éxito del
tratamiento. En los casos de sangrado
evidente, hubo una menor tasa de éxito que
en aquellos con poco sangrado.
Para promover la reparación pulpar,
utilizamos Oftagen Compuesto ®. Diversos
autores, como Lawson et al. (10) y Alfaro
et al. (5), han utilizado distintos fármacos,
como Oticum ® y Otosporin ®, para evaluar
su efectividad en el tratamiento de caries
dentinarias penetrantes asociadas a
patología pulpar reversible. Los resultados
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en los distintos estudios son disímiles.
Nuestros resultados concuerdan con los
de Lawson, quien realizó un estudio de 5
años, en donde las enfermedades pulpares
diagnosticadas como dolorosas fueron
tratadas con una mezcla de hidrocortisona
y neomicina. Sin embargo, otros autores
indican (5) que el tratamiento farmacológico
en caries clínicamente penetrante, previo
al recubrimiento pulpar directo no tiene
un efecto significativamente valorable.
Matsuo et al.(13) también tuvieron
experiencias exitosas en los casos de
recubrimiento pulpar directo de caries
penetrantes, siendo enfático en que uno de
los principales factores de estos resultados,
fue la rigurosa selección de los pacientes,
refiriéndose sólo a dientes con patología
pulpar reversible.
Matsuo et al. (12) encontraron que cuanto
mayor sea la exposición pulpar, menor
será la tasa de éxito del recubrimiento.
Coincidiendo con esto, en este estudio
decidimos no aplicar el tratamiento en los
casos de exposiciones pulpares mayores a
2 mm. Los casos con mayor exposición,
fueron tratados con un tratamiento
endodóntico convencional. Sin embargo,
Imanishi et al. (11) encontraron en su estudio
que no había diferencia significativa en la
tasa de éxito de los revestimientos pulpares
en perforaciones de diferentes diámetros
después de la eliminación de caries.
Luego de aplicado el tratamiento
farmacológico durante una semana, se
realizó un recubrimiento pulpar directo,
con Hidróxido de Calcio en pasta (Dycal®).
Para que la pulpa expuesta cicatrice, es
esencial que el hidróxido de calcio haga
contacto con el tejido pulpar para estimular
la regeneración de los odontoblastos. (14) Sin
embargo, existen referencias que indican
que la regeneración puede ocurrir a partir
de células mesenquimatosas, que ante los
estímulos se diferencian en odontoblastos
y osteoblastos que finalmente logran el
sellado de la comunicación producida(7).
Para esperar el tiempo de control,
establecido en tres meses, se realiza una
restauración temporal de cemento de
ionómero de vidrio de autocurado (Ketac
Molar easymix, 3M), material que tiene
unión química al diente, para evitar
la infiltración bacteriana que pudiera
producirse obturando sólo con Oxido de
zinc. Stanley et al. (14) afirma que el factor
de contaminación bacteriana es muy
importante en la determinación de la tasa
de éxito del procedimiento. Kakehashi
et al.(15) han demostrado la importancia
de la ausencia de microorganismos en la
recuperación del tejido pulpar después
de la eliminación de caries en sus
experimentos en animales. De hecho, con
el fin de obtener una reparación exitosa
la pulpa debe estar libre de gérmenes.
Por lo tanto, la infiltración marginal
es un factor fundamental a considerar
cuando se restaura el diente después del
recubrimiento. Si hay alguna filtración, la
inflamación se mantendrá y la reparación
no se produciría (16). Cox (17) afirma que la
presencia de bacterias entre la restauración
y la dentina adyacente es la principal
causa de la inflamación pulpar y necrosis.
Por lo tanto, es muy importante que en el
segundo control (tres meses después de la
aplicación del fármaco), el paciente debe
ser derivado para hacer la restauración
definitiva, para evitar cualquier posible
filtración.
Los resultados obtenidos en este
ensayo clínico, favorecen el tratamiento
farmacológico con gentamicina y
betametasona en caries penetrante
asociado con pulpitis reversible después de
la eliminación de la caries. Este tratamiento
se basa en eliminar cualquier infección
residual después de la eliminación de la
caries y prevenir los efectos del edema en
un tejido conectivo inextensible.
6 y 12 meses, que no fue posible realizarlo
en el presente estudio. Por lo mismo, no se
evaluó la formación de un puente dentinario
en la zona de la comunicación pulpar,
ya que éste recién podría evidenciarse
radiográficamente a los 6 meses. Baume y
Holz(6) en 1981, informó que debido a la
ausencia de la evaluación histológica para
verificar el estado de la pulpa antes de la
intervención, la evaluación a largo plazo
parece ser la mejor manera de determinar
si el recubrimiento pulpar directo puede o
no ser recomendado como tratamiento en
la práctica diaria.
Nuestros resultados demuestran que
este tema podría ser un campo fértil para la
investigación, e indica que la odontología
también puede avanzar en beneficio de los
sectores más necesitados de la sociedad.
En nuestra opinión, una mejor salud bucal,
en cualquier parte del mundo, significa
mantener intacta la estructura del diente
el mayor tiempo posible, y queremos
contribuir con nuestro conocimiento y
esfuerzo para lograrlo.
Para establecer el éxito del tratamiento,
se requerirá seguimiento a largo plazo, a los
Procedimiento Clínico
1. Examen clínico; test de vitalidad
pulpar térmico frío (endoice).
2. Test de percusión vertical.
3. Toma de radiografía periapical
con técnica de paralelismo para
verificar diagnóstico. Análisis de
la radiografía.
4. Apertura de esmalte con fresa
redonda de alta velocidad.
5. Eliminación de caries con
cuchareta y/o fresa redonda de
carbide. Cuando el paciente
refiere dolor, se realiza la técnica
anestésica correspondiente, se
procede a colocar aislamiento
absoluto, y se continúa con la
eliminación de caries. (Esto
Foto 1.
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21
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
último sirve para corroborar la
vitalidad pulpar).
Eliminación completa de caries
con cuchareta y / o fresa redonda
de carbide.
Se ubica el punto de comunicación
con la pulpa, se limpia suavemente
con motas de algodón embebidas
en suero.
Se coloca una motita de algodón
embebido en Oftagen compuesto
® en el punto de la comunicación,
se espera por 3 minutos.
Se retira el algodón, se comprueba
el cese del sangramiento y se coloca
una nueva mota embebida con el
mismo producto, y sobre ésta una
mota seca.
Se realiza obturación temporal con
coltosol y se cita a control en una
semana.
Pasada la semana, se verifica
vitalidad y sintomatología. Si el
resultado es positivo (vitalidad
positiva, sin sintomatología), se
realiza recubrimiento pulpar con
Dycal y se obtura temporalmente
con Cemento de vidrio ionómero de
autocurado Ketac Molar Easy Mix,
3M. Se cita a control en tres meses.
Pasados los tres meses, se realiza
control clínico, de vitalidad y
radiográfico. Si los resultados
son positivos (sin sintomatología,
vitalidad positiva y sin cambios
radiográficos), se deriva para
restauración definitiva.
Se indica al paciente que deberá
realizar controles a los 6, 12 y 24
meses posteriores al tratamiento.
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Bibliografía
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Foto 11
CORRESPONDENCIA AUTOR
Dra. Maureen Marshall B.
Universidad Andrés Bello,
Departamento de Patología Oral.
Avenida Valparaíso 1560.
Teléfono: 56976682564.
Mail: mmarshall81@gmail.com ,
aesguep@unab.cl
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