Yodo y embarazo - Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Clases de Residentes 2008
Yodo y embarazo
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
YODO Y EMBARAZO
Dra. Valverde Pareja.
19- Mayo- 2008
1- INTRODUCCIÓN.
El yodo es un elemento indispensable para la vida de muchos vertebrados,
incluido el hombre. Los animales tienen que adquirirlo del medio ambiente, en
modo especial de los alimentos. La mayor o menor riqueza en yodo de estos
alimentos, incluida el agua que bebemos, depende de factores geológicos
estrechamente ligados a la geografía el lugar donde vivimos. Los alimentos
serán más o menos ricos en este micronutriente, según sea la cantidad del
mismo que hay en la actualidad en los suelos y aguas que los riegan, ya que
de ello depende el contenido en yodo de diferentes plantas y frutos que
ingerimos y, al final de la cadena alimentaria, de los productos animales que
consumimos, como carnes, huevos, leche, etc. Los terrenos que quedaron
cubiertos por grandes masas de hielo durante el último período glaciar suelen
estar muy empobrecidos en yodo, ya que con el deshielo este elemento quedó
disuelto en las aguas resultantes, terminando por enriquecer las aguas
marinas. Los cursos de aguas dulces que transcurren en la actualidad por esos
terrenos también contienen poco yodo, y lo mismo ocurre con los peces y
plantas que viven en ellas.
Dra. Valverde / Dr. Puertas
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Prácticamente toda la península ibérica (y una gran parte de Europa) quedó
cubierta por los glaciares y sus suelos sufrieron este destino. Sin embargo, el
yodo es un elemento biófilo y ha vuelto a enriquecer los suelos de zonas
fértiles y ricas en humus, mientras que en los terrenos muy erosionados y
desertizados, su concentración no ha vuelto a aumentar, e incluso ha podido
seguir disminuyendo. En la actualidad, gran parte de España sigue dando lugar
a la producción de alimentos con bajo contenido en yodo.
La excepción son los alimentos de origen marino –peces, moluscos, algas- que
enriquecen nuestra dieta con yodo, pero su consumo por la población puede
ser muy variable, dependiendo de su proximidad al mar, su precio, hábitos
culturales, etc.
Esta situación afecta a una parte muy importante de la superficie terrestre y a
sus habitantes, por lo que la ingestión de las cantidades de yodo que
necesitamos para un estado bueno de salud se ha incluido entre los derechos
humanos básicos.
Dra. Valverde / Dr. Puertas
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“Todo niño/a tiene derecho a un aporte adecuado de yodo para asegurar su
desarrollo normal” Escobar del Rey, F, and Morreale de Escobar, G 1998. Yodación universal de la sal: un
derecho humano de la infancia. Endocrinología 45: 3-16.
De especial importancia es el derecho del niño/a que aún no ha nacido, por lo
que:
“Toda madre tiene el derecho a una ingestión adecuada de yodo durante
el embarazo, para asegurar que su hijo/a tenga un desarrollo mental
óptimo”.
Los estados (España incluida) signatarios de las conclusiones de tres
reuniones mundiales en las que se trató de la importancia de la insuficiencia de
yodo en la alimentación de gran parte de la humanidad, se comprometieron a
eliminar este “hambre oculta” para el año 2000, y desde entonces se han
realizado grandes progresos en muchas partes del mundo. Debido muy
probablemente a la creencia errónea de que se trata de un problema de países
aún en vías de desarrollo que no incumbe a países desarrollados, Europa está
actualmente a la zaga en el cumplimiento de los compromisos adquiridos, por
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lo que se siguen persiguiendo estos derechos humanos. En la cumbre mundial
de 2002 fue necesario extender la moratoria a 2005.
Aparte del derecho básico de disponer de una cantidad mínima de proteínas,
carbohidratos y grasas, y de agua potable, necesarias para el desarrollo, sólo
hay tres nutrientes incluidos entre aquellos que se consideran tan necesarios
como para destacarse entre los derechos de la infancia. Uno de ellos es el
yodo, los otros dos la vitamina A (para evitar cegueras) y el hierro (para evitar
las anemias ferropénicas de la embarazada).
Las evidencias que se han ido demostrando del déficit de yodo, especialmente
después de la segunda mitad del siglo XX, han sido tan abundantes y
convincentes que en 1986 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró
ante la 43 Asamblea Mundial que:
“La deficiencia de yodo es, mundialmente y después de la inanición
extrema,
la
causa
nutricional
más
frecuente
de
retraso
mental
prevenible”.
2- METABOLISMO DEL YODO.
El yodo es indispensable para la biosíntesis de las hormonas tiroideas. La
fuente de yodo del organismo depende exclusivamente de la ingesta. Se
considera que los requerimientos de yodo para el adulto oscilan entre 100 y
200 mcg/día. En el embarazo y en la lactancia las necesidades de yodo de
incrementan y oscilan alrededor de 200 mcg/día. Cuando la ingesta de yodo es
inferior a las necesidades, con frecuencia no se producen alteraciones
aparentes de la función tiroidea, pero otras veces, especialmente si el déficit es
importante, se pone en marcha la génesis de bocio simple. Por otra parte, un
exceso en la ingesta de yodo, que se ha establecido en 2mg/día o más,
provoca inhibición de la proteólisis y de la liberación de las hormonas tiroideas
que puede originar la aparición de bocio e hipotiroidismo.
El yodo es absorbido en el intestino delgado proximal tanto en forma orgánica
como inorgánica. La liberación del yoduro tras hidrólisis enzimática se
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completa posteriormente en el hígado y en el riñón. De este modo, el yoduro
forma parte del denominado conjunto (pool) del yoduro del fluido extracelular
que, en condiciones de riqueza yódica, alcanza una concentración de 11’5mcg/dL. Este yoduro a su paso por el torrente circulatorio, es captado por el
riñón, el tiroides, las células gástricas y las de las glándulas salivales. Como el
yoduro captado por las células parietales gástricas y por las glándulas salivales
es reabsorbido y recuperado por el pool del yoduro, de hecho, la competencia
en la práctica se establece sólo entre el riñón y el tiroides.
La eliminación del yodo se efectúa fundamentalmente por el riñón en forma de
yoduro y, en menor cantidad por las heces, sobre todo en forma de yodo
orgánico.
basolateral
Celula tiroidea folicular
apical
Síntesis y secreción de hormonas tiroideas
3- SINTESIS,
REGULACIÓN,
TRANSPORTE
Y
MECANISMO
DE
ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.
La función del tiroides consiste en la elaboración y el posterior paso a la sangre
de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Para la
biosíntesis de estas hormonas es esencial la captación del yoduro de la sangre
circulante que constituye la fase inicial del proceso. Una vez elaboradas, las
hormonas son almacenadas en el coloide, en la molécula de tiroglobulina, y de
ahí son vertidas a la sangre según las necesidades del organismo. El complejo
mecanismo de biosíntesis de las hormonas tiroideas puede ser esquematizado
del siguiente modo:
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a) Captación del yodo plasmático mediante la bomba del yoduro de la
célula tiroidea.
b) Organificación del yodo por medio de las peroxidasas
c) Yodación de los componentes tirosílicos de la tiroglobulina, previamente
formada por la célula tiroidea, para la elaboración de monoyodotirosina
(MIT) y diyodotirosina (DIT).
d) Acoplamiento de las yodotirosinas para formar triyodotironina (T3) y
tetrayodotironina o tiroxina (T4) por medio, de la acción de las
peroxidasas.
e) Captación de las gotitas de coloide por parte de la célula tiroidea por
pinocitosis o endocitosis y, tras la rotura proteolítica de los enlaces
tiroglobulina-hormonas tiroideas, liberación de estas últimas a la sangre.
La glándula tiroidea forma parte del sistema endocrino hipotálamo-hipofisario,
por lo tanto su principal regulación funcional es a través del sistema de
retroalimentación negativa a través del TRH producido en el hipotálamo que
estimula la producción de TSH de la hipófisis y esta actúa a nivel del tiroides; y
su correspondiente regulación negativa. La regulación de la TSH sobre el
tiroides está también estrechamente vinculada a la cantidad de yodo
disponible; así cuanto más yodo contenga la dieta, menos yodo capta el
tiroides y viceversa. Esto es una situación transitoria, ya que si el aporte
continúa incrementando, la glándula se adapta a esta situación y se produce
un “escape” de las funciones tiroideas, incluso por encima de lo normal.
Las hormonas tiroideas circulan unidas a proteínas; así la T4 circula unida en
un 70 – 75% a la globulina (TBG), a una prealbumina (TBPA) en un 15-20%, y
a la albumina en un 5-10%. La T3 suele ir unida a la TBG y en una mínima
cantidad a la albumina. Pero la fracción activa de estas hormonas es la
fracción libre que constituye sólo un 0’03% en la T4 y un 0‘3% en la T3.
Las hormonas tiroideas ejercen su acción introduciéndose dentro de la célula y
por diversos mecanismos de acción, de gran complejidad, activan el
metabolismo energético, incrementando el consumo calórico, y regulan el
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crecimiento y la maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente
todos los sustratos, vitaminas y hormonas. No debemos olvidar que la
actividad biológica de la T3 es varias veces mayor que la de la T4 y sus
efectos metabólicos más rápidos.
4- FISIOLOGÍA TIROIDEA MATERNA DURANTE EL EMBARAZO.
4.1- FISIOLOGÍA TIROIDEA MATERNA DURANTE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO.
Ya a mediados del siglo pasado se observó que durante el embarazo, las
concentraciones de T4 circulantes aumentaban considerablemente con
respecto a las que tenía la mujer antes y después de la gestación. Se atribuyó
este aumento de la T4 total a las concentraciones crecientes de una de las
proteínas séricas transportadoras de T4, la TBG. El aumento de la TBG,
sintetizada en el hígado, era a su vez consecuencia del gran incremento de
estrógenos que se produce tras la concepción. Para que la T4L circulante se
mantuviese constante, era necesario que aumentase la concentración total de
T4.
Sin embargo, numerosos trabajos realizados durante las últimas décadas, han
demostrado que el aumento de la T4 total durante el embarazo no se debe
exclusivamente al aumento de la TBG, sino que la antecede en varias
semanas. Las concentraciones de la TBG van aumentando más lentamente
que las de T4, no alcanzando un valor estable hasta aproximadamente la mitad
del embarazo, mientras que las concentraciones de T4 alcanzan su máximo
durante el primer trimestre. Por tanto, durante la primera mitad del embarazo y,
sobre todo durante el primer trimestre, se observan valores de T4L en la
circulación materna superiores a los que se encuentran posteriormente, y en el
rango superior de los valores que se suelen encontrar en mujeres no
embarazadas. En el embarazo de una mujer normal y con adecuada nutrición
de yodo hay, por tanto, una subida fisiológica de la T4L circulante, seguida de
ulterior disminución, que es muy característica del primer trimestre, y a la que
se va a definir como “pico” gestacional de T4L.
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¿A que se debe este “pico” inicial? Entre los muchos cambios que la presencia
del embrión desencadena en la madre, está la producción, en ingentes
cantidades, de gonadotrofina coriónica (hCG) y el aumento de sus
concentraciones en la circulación materna y en líquidos fetales. La subunidad
alfa de la hCG y la TSH son iguales, por lo que la hCG comparte con la TSH su
capacidad
para
unirse
al
receptor
de
TSH
en
el
tejido
tiroideo,
desencadenando efectos biológicos parecidos. En cantidades equimolares la
actividad biológica de la TSH en el tiroides es muy superior a la de la hCG,
pero las elevadas concentraciones de hCG que se observan en el embarazo
pueden estimular la secreción de T4 por el tiroides materno hasta tal punto que
llega a inhibir la secreción hipofisaria de TSH.
Semanas de gestación
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Una consecuencia práctica de estos cambios es que durante la primera mitad
del embarazo la TSH sérica no es un buen parámetro para clasificar la función
tiroidea materna y no puede utilizarse para identificar a mujeres con
hipotiroidismo.
Así el pico de T4L ocurrido en la primera mitad del embarazo y debido a las
altas concentraciones de hCG, representa un ejemplo adicional de cómo el feto
impone al sistema endocrino materno unas condiciones de gran valor para su
propio
desarrollo
óptimo;
esto
ocurre
para
asegurar
que
lleguen
concentraciones adecuadas de T4L al cerebro en desarrollo.
Este importante control de la fisiología tiroidea materna por el embrión y el feto
impone un aumento de las cantidades de T4 sintetizadas y secretadas por la
glándula tiroides materna. La estimulación del tiroides materno por las altas
concentraciones de hCG no representa el único factor que impone un aumento
de la producción y secreción de T4 necesaria durante el embarazo, se requiere
que el tejido y función tiroideos sean normales que dispongan de materia
prima, el yodo, en cantidades suficientes. De no ser así la situación de
hipotiroidismo materno se irá exacerbando al progresar la gestación, y en
embarazos sucesivos.
Estas ideas se ven corroboradas en la práctica clínica, ya que está claramente
establecido que muchas mujeres en tratamiento por hipotiroidismo clínico o
subclínico necesitan aumentar la dosis de T4 (en un 50% aproximadamente)
en cuanto se quedan embarazadas, ya que al dosis que las mantiene
eutiroideas con anterioridad al comienzo de la gestación resulta insuficiente.
Sabemos que en la corteza cerebral fetal existen receptores para la T3, lo que
nos hace pensar que esta hormona es imprescindible para un óptimo
desarrollo
cerebral
fetal,
estos
receptores
empiezan
a
aparecer
aproximadamente en la semana 8 de gestación y su número se va
incrementando hasta la semana 18.
La T4 y la T3 no son equivalentes para el cerebro en desarrollo. Apenas se ha
hecho referencia a la T3, a pesar de que ésta es la forma más activa a nivel
celular: de las dos yodotironinas, es la T3 la que se une con más afinidad a los
receptores nucleares para desencadenar sus numerosos efectos biológicos.
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En condiciones fisiológicas y de adecuado aporte de yodo, la glándula secreta
cantidades de T4 muy superiores a las de T3. En el hombre, la concentración
de T4 total sérica es muy superior a la de T3 total, pero las concentraciones de
T4L y T3L se asemejan. Se postula que son la T4L y la T3L las formas
hormonales que pueden entrar en las células, en las que son metabolizadas
por diversas vías metabólicas, de las que las principales y mejor conocidas son
las
vías
de
desyodación.
En
ellas,
intervienen
tres
enzimas
bien
caracterizadas, denominadas yodotironona desyodasas D1, D2 y D3. Se
diferencian entre sí por sus preferencias por el sustrato, su distribución en
diferentes tejidos y sus inhibidores específicos. La D1 es muy importante en la
generación intracelular de T3 a partir de T4. Transforma en T3 gran parte de la
T4 que secretó la glándula tiroides y contribuye a la T3 sistémica que puede
llegar a todos los tejidos. Su actividad aumenta cuando hay un exceso de
hormonas tiroideas y disminuye cuando estás escasean. La D2 también
genera T3 a partir de T4 por desyodación del átomo de yodo en posición 5’,
pero se regula de forma opuesta a la D1; cuando disminuye la concentración
de T4 aumenta la actividad de la enzima, y viceversa. Se encuentra, entre
otros, en el cerebro, el tejido graso marrón y la hipófisis. La D3 desyoda la T4
y la T3 en el átomo de yodo en posición 5 del anillo interno, y transforma
ambas yodotironinas en metabolitos inactivos, como la T3 y T2 “reversas” . Por
tanto se considera que tanto la D1 como la D2 tienen importante participación
en la activación intracelular de la T4, pues generan T3, más activa a nivel
celular, mientras que el principal papel de la D3 es la inactivación de las dos
hormonas. Para comprender el papel de la T4 materna en el desarrollo del
cerebro fetal, debe tenerse en cuenta que en el cerebro predominan las
isoformas D2 y D3, mientras que no se encuentra la D1 en actividades
apreciables. El balance entre los efectos opuestos de la D2 (activación) y la
D3 (inactivación) está determinado ontogénicamente y de forma específica en
las diferentes estructuras cerebrales, según sean sus necesidades en
diferentes fases del desarrollo. Se adapta así a cada momento a cada tipo
celular la cantidad de T3 que puede llegar a unirse al receptor nuclear, dando
lugar a un efecto biológico determinado. Durante el desarrollo fetal y postnatal,
toda la T3 que llega a unirse a los receptores nucleares presentes en
diferentes tipos celulares del sistema nervioso se ha generado a partir de la T4,
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por acción de la D2. La T3 circulante no contribuye a la T3 intracelular que
llega al receptor nuclear y no ejerce un efecto biológico. Así
las
concentraciones de T3 son prácticamente irrelevantes para el desarrollo
cerebral durante esa fase de la vida.
Función tiroidea materno-fetal durante
la gestación
DESDE LA CONCEPCIÓN HASTA LA MITAD DE LA GESTACIÓN
Tiroides fetal no funcionante hasta la semana 18-20 de gestación
Presencia de receptores para T3 en corteza cerebral fetal a partir de
semana 8, con incremento hasta semana 18
Desde inicio de gestación transferencia placentaria de T4 y T3 maternas
que llegan al feto y su cerebro
“Pico” gestacional de T4 materna:
Incremento progresivo de T4 materna durante primer trimestre
Niveles de T4 superiores a mujeres no gestantes
Imprescindible para óptimo desarrollo cerebral fetal (desarrollo de tallo cerebral
migración neuronal,formación,proliferación y maduración neuronal)
Con bajos niveles de T4 materna (Hipotiroxinemia materna,M-hipo-T4) la T3 que
se genera en cerebro fetal y llega a los receptores puede ser insuficiente
para el desarrollo óptimo de la corteza cerebral
ESTADO NUTRICIONAL DE YODO DE LA MADRE
4.2- FISIOLOGÍA TIROIDEA MATERNA DURANTE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO.
Como durante esta fase de la gestación la madre sigue aportando una fracción
importante de la T4L disponible para el feto, las cantidades que produce la
glándula materna seguirán aumentadas con respecto a las de las mujeres no
embarazadas. Esto ocurre aunque la T4L circulante haya disminuido con
respecto al primer trimestre, y la T4 total haya alcanzado un valor constante.
Para mantener unas concentraciones constantes de T4L y T4 total, la
producción de esta yodotironina por la glándula materna tiene que seguir
aumentada, dado el aumento del volumen sanguíneo total de madre y feto, y
las altas actividades de la desyodasa inactivante; tipo 3, en la “barrera” uteroplacentaria y en tejido fetales. Además sabemos que el tiroides fetal empieza a
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ser funcionante a partir de la 18-20 semana de gestación así que a partir de
este momento ya contamos
con que parte de las hormonas tiroideas
circulantes proceden de la glándula fetal.
Hay investigaciones que sugieren que hacía el final de la gestación va
disminuyendo la intensidad de los procesos metabólicos de inactivación de las
hormonas tiroideas maternas, lo que ayudaría al mantenimiento de las
concentraciones séricas de T4 y T4L que se encuentran en la segunda mitad
del embarazo. Con el parto, la fisiología tiroidea materna vuelve a ser la que
se observa en la mujer adulta no embarazada. Sus necesidades de hormona
tiroidea vuelven a disminuir, ya que durante la lactancia ya no aporta hormonas
tiroideas al niño: las cantidades de hormonas tiroideas contenidas en la leche
humana son bajísimas.
Pero puede haber circunstancias que interfieren con una producción
aumentada y sostenida de T4 por el tiroides materno (proceso autoinmune aún
latente, carencia de yodo, bociógenos en la alimentación, etc.), y en tal caso se
puede observar un aumento de la TSH sérica al final del embarazo y un
aumento permanente del volumen de la glándula. Esto puede comprometer la
normalización de la función tiroidea de la mujer. Si durante el embarazo su
tiroides no ha podido aumentar adecuadamente la producción y secreción de
hormonas yodadas, o ha tenido que utilizar las reservas intratiroideas de
dichas hormonas, la situación de descenso de la producción de T4 y el
aumento del volumen de la glándula pueden hacerse crónicos, sobre todo
después de embarazos sucesivos. Por lo tanto, el estrecho control de la
función tiroidea materna durante el embarazo y el puerperio son importantes:
una proporción elevada de mujeres eutiroideas, que cursan con hipo
producción de T4 durante el embarazo, terminan por desarrollar hipotiroidismo
clínico o subclínico que requiere tratamiento.
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Yodo y embarazo
Función tiroidea materno-fetal durante
la gestación
DESDE LA 2ª MITAD DE LA GESTACIÓN HASTA EL NEONATO
La transferencia de HT maternas al feto no se interrumpe cuando el tiroides
fetal comienza a segregar sus propias hormonas tiroideas
La T4 materna sigue llegando al feto y contribuye en proporción importante
al desarrollo cerebral hasta el nacimiento
La M-hipo-T4 en esta etapa es peligrosa para el desarrollo del cerebro fetal,
en un periodo en el que la producción de T4 por el tiroides fetal es aún
insuficiente para suplir sus propias necesidades
Los efectos negativos de la M-hipo-T4 se agravan si se añaden otras situaciones
que afectan al funcionamiento del tiroides fetal (DY,hipotiroidismo congénito,
anticuerpos antitiroideos,anticuerpos anti-receptores de TSH)
Durante el periodo neonatal ocurre la mielinización,formación de glia y desarrollo
de sinapsis interneuronales, procesos todos ellos dependientes de HT
ESTADO NUTRICIONAL DE YODO DE LA MADRE
5- NECESIDADES DE YODO DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA.
5.1- EMBARAZO.
De todo lo anteriormente citado se desprende que las necesidades de yodo de
la mujer embarazada aumentan, y se podría concluir que sería suficiente un
aumento del 50%; de 150 a 225 mcg/día, cantidad que se acerca a las
recomendadas hasta 1992. Pero los datos epidemiológicos posteriores nos
indican que este aumento de la cantidad de yodo ingerida puede resultar
insuficiente, si se quiere evitar que la glándula tenga que gastar sus reservas
de compuestos yodados. Las recomendaciones actuales se acercan a los
300mcg/día, pero pueden variar según sea el estado nutricional con respecto
al yodo previo al embarazo.
Es muy importante que la ingestión de yodo aumente desde el comienzo del
embarazo y, de ser posible, desde antes, tal y como se recomienda para la
suplementación con folatos.
Ya se ha explicado la gran importancia que para el cerebro fetal tiene el “pico”
de T4L materna circulante que se observa ya en el primer trimestre. Pero un
aumento del 50% en la ingestión de yodo puede ser insuficiente porque no sólo
se necesita más cantidad de este elemento para la síntesis y secreción de
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cantidades mayores de T4, sino que puede haber mayor pérdida de yodo por
orina al aumentar el flujo renal sanguíneo y la filtración glomerular.
Posteriormente a partir de la segunda mitad de la gestación, el tiroides fetal
necesita también de yodo para la síntesis y secreción de sus propias hormonas
yodadas, y éste también lo tiene que proporcionar la madre. Por lo tanto, no
sólo es importante evitar una situación de hipoproducción de T4 por escasez
de yodo durante la primera mitad del embarazo, con el consiguiente riesgo de
alteraciones en el desarrollo cerebral temprano, sino también debe evitarse un
estado de hipotiroxinemia fetal superpuesta a la materna durante el resto del
embarazo, ya que el cerebro necesita cantidades adecuadas de T4 durante
todo su desarrollo prenatal y neonatal.
Si por una situación previa de deficiencia de yodo, incluso leve, no se alcanzan
las concentraciones adecuadas de T4 en al madre y en el feto, el daño al SNC
puede ser irreversible al nacimiento. Puede ocurrir que las reservas tiroideas
de compuestos yodados sean suficientes al principio del embarazo, pero esto
no garantiza que no se agoten durante la gestación, dejando al cerebro fetal
desprotegido. Al no poder predecir cuándo va a ocurrir, debe evitarse la hipo
producción de T4 lo antes posible. La sucesión de periodos de embarazo y
lactancia muy seguidos pueden ir agravando el cuadro, y es frecuente que los
problemas no se manifiesten en un primer hijo, sino en los sucesivos.
5.2- LACTANCIA.
Al contrario de lo que se ha indicado para las hormonas tiroideas, la leche de la
madre sí contiene yodo, y es la única fuente de este micronutriente para el
lactante durante el periodo de su vida en que el desarrollo cerebral sigue
necesitando las hormonas tiroideas. La glándula mamaria concentra el yodo
circulante materno, y por lo tanto las necesidades de yodo de la madre siguen
estando muy aumentadas durante la lactancia. Concentra todo el yodo
disponible en detrimento de las reservas tiroideas. Cuando no es posible la
lactancia materna, deben usarse productos de alimentación neonatal que lo
contengan en las cantidades que se recomiendan en la actualidad, y en modo
especial si el recién nacido es prematuro.
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ESPECTRO DE LOS TRASTORNOS POR DEFICIENCIA DE YODO.
FETO
Abortos
Mortinatos
del resumen
de.
Anomalías
congénitas
Aumento de la
mortalidad perinatal e
infantil.
Cretinismo
neurológico:
Retraso mental
Sordomudez
Estrabismo
Diplejía
espástica
Cretinismo
mixedematoso:
Retraso mental
Enanismo
Hipotiroidismo
Defectos
psicomotores.
TODAS LAS
EDADES
NEONATO
Hipotiroidis
mo
neonatal.
NIÑO Y
ADOLESCENTE
Retraso mental
y del
desarrollo
físico.
ADULTO
Bocio y sus
complicaciones.
Hipertiroidismo
inducido por
yodo.
Bocio
Hipotiroidismo
Deterioro de la
función mental.
Suspectibilidad
aumentada a la
radiación
nuclear.
6- DUDAS MÁS COMUNES ANTE LA INICIATIVA DE LA YODOPROFILAXIS.
1- ¿Un aumento en el consumo de yodo (sal yodada y suplementos de
150-200mcg I/día durante el embarazo) aumenta el riesgo de hiper o
hipotiroidismo?
No, aunque en cantidades muy elevadas podría aumentar el riesgo de
hipertiroidismo; en los términos propuestos al implementar la utilización de sal
yodada o la prescripción de un preparado con IK en las dosis previstas para la
yodoprofilaxis en el embarazo no incrementa ni la frecuencia de hipotiroidismo
ni el riesgo de padecerlo. Se ha estimado que la dosis de yodo a partir de la
cual comienzan a producirse cambios bioquímicos en la función tiroidea es de
1800 mcg/día, sin consecuencias clínicas adversas asociadas ni a corto plazo
ni tampoco al cabo de 5 años de tomar de manera continuada 1800 mcg/día de
yodo.
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2- ¿Puede administrarse IK a un paciente que tenga los Ab TPO +? ¿Y en
el caso de una gestante con elevación importante de los AbTPO y
AbTG?
En las dosis recomendadas en la yodoprofilaxis no existen evidencias para
contraindicar la utilización de IK en una persona con AbTPO +. En una mujer
con AbTPO + que desee gestación, se puede recomendar 20mcg de IK diarios,
siendo prudente la monitorización de tiroxina para asegurarnos de que está en
rango deseable para la gestación y que no disminuye a lo largo del embarazo.
3- En mujeres con bocio multinodular normofuncionante (BMN), ¿daremos
más importancia a la profilaxis
con sal yodada (y los suplementos
recomendados durante el embarazo y lactancia) o al riesgo de inducción
de un hipertiroidismo?
Los estudios epidemiológicos muestran que el riesgo de inducir un
hipertiroidismo se asocia a la edad y al BMN. No obstante en mujeres en edad
fértil con BMN el riesgo debe ser tenido en cuenta, independientemente de la
edad. Probablemente la edad siempre se aduce como un factor de riesgo
debido a que la prevalencia del BMN aumenta con los años. No obstante en el
caso de mujeres embarazadas en las que se inicie precozmente un
suplemento con 150-200 µg I/día durante el embarazo y la lactancia, se trata
de un período máximo de 15 meses y no hay estudios que demuestren que
estas cantidades y en este periodo de tiempo se induzca un hipertiroidismo en
mujeres con BMN.
4- ¿En una población como la española en la que la mayoría de los
estudios han demostrado que la yoduria de las mujeres en edad de
gestación es inferior a 100 μg/l, bastaría durante el embarazo con la
recomendación de tomar sal yodada?
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Yodo y embarazo
No, durante la gestación y lactancia la suplementación con sal yodada o
con yoduro potásico en cantidades de 150-200 µg/día no son equivalentes.
Para conseguir los requerimientos de yodo durante el embarazo (que son
aproximadamente el doble de lo que eran antes de su comienzo) sólo con
sal yodada habría que incrementar las cantidades de sal más del doble, lo
que está claramente contraindicado. Sólo con la administración de una
cantidad extra de 150-200 µg/día de IK es posible alcanzar estos
requerimientos
5- ¿Debería suplementarse con sal yodada y/o yoduro potásico a una
gestante con TSH (ligeramente) inhibida (por ejemplo 0,06 mcU/ml)
con T4 libre normal?
Sí, con yoduro potásico. Durante el primer trimestre la T4 libre experimenta
un pico y su valor está en los límites superiores del rango “normal”. Por otro
lado la TSH en el primer trimestre no es un buen marcador de función
tiroidea pues la hCG compite con la TSH en la estimulación del tiroides, y la
TSH está inhibida.
6- ¿Cuándo podemos tener riesgo de sobredosis con yodo en una mujer
embarazada?
Cuando se emplean desinfectantes, contrastes yodados o medicamentos con
alto contenido en yodo como la amiodarona, nunca con sal yodada y/ó los
suplementos recomendados de yoduro potásico.
7- Mujer con antecedentes personales de enfermedad de
Graves
Basedow en remisión que queda gestante ¿se puede suplementar con
sal yodada y/o IK?
Sí, se puede suplementar con yoduro.
Los efectos adversos del yodo se han estudiado generalmente con dosis muy
elevadas, del orden de10 mg (10000µg) al día, no de 200 µg/día que es la
dosis recomendada para la yodoprofilaxis durante el embarazo
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8- En caso de una mujer embarazada con enfermedad de Graves
Basedow activo. ¿Es necesario retirar la sal yodada? ¿Y, en el bocio
multinodular tóxico ó adenoma tiroideo tóxico?
No, si está siendo tratada con antitiroideos. Tampoco deben retirarse los
suplementos de yoduro. Los antitiroideos limitarán la síntesis de
hormonas por la glándula materna, pero el feto y lactante también
necesitan
el suplemento de yoduro, entre otras razones para
contrarrestar los efectos de los antitiroideos.
9- En el caso de una gestante con hipotiroidismo primario en tratamiento
sustitutivo ¿estaría indicado el tratamiento con suplementos de IK?
Si. La levotiroxina aporta 65,3 μg de yodo /100 μg de LT4. El yodo que se
libere durante la metabolización de la T4 administrada es insuficiente para el
feto y el lactante que precisará yodo en la segunda mitad del embarazo
para sintetizar su propia tiroxina.
10-¿Debe darse IK a una gestante con BMN no tóxico?
Si. El feto y el lactante necesitan el suplemento de yoduro. Deberá de
vigilarse la función tiroidea. El riesgo de autonomía funcional de la glándula
es el mismo que el que pudiera tener en caso de no estar embarazada.
11-La suplementación con yodo durante el embarazo, ¿aumenta el riesgo
de tiroiditis posparto?
No está descrito. La suplementación no estaría contraindicada. Las
necesidades de yodo del feto y del lactante justifican la administración del
suplemento de yoduro. Un estudio realizado con el objetivo de evaluar dos
dosis distintas de IK durante el embarazo no demostró un aumento
significativo de patología tiroidea posparto. Los AbTPO + aparecen en un 910% de gestantes sanas a las 14 semanas de gestación. Una pequeña
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proporción tendrán hipotiroidismo o incluso hipertiroidismo, pero la mayoría
estarán eutiroideas. Sin embargo el 50% de las que tienen anticuerpos
positivos, desarrollaran una tiroiditis posparto, por lo que la medición de los
AbTPO son un buen marcador del riesgo de tiroiditis autoinmune en
poblaciones susceptibles. Se admite que el yodo en grandes cantidades
puede precipitar la tiroiditis autoinmune en poblaciones susceptibles.
12-Como
se
diagnostica
el
hipotiroidismo
subclínico
durante
el
embarazo?
Con la medición de la TSH y de la T4 libre.
Durante el primer trimestre del embarazo una TSH normal puede estar
ocultando un hipotiroidismo subclínico. Unos valores de T4 libre en el límite o
por debajo del límite inferior de lo normal con una TSH normal o en los
límites superiores nos deben alertar de la presencia de un hipotiroidismo
subclínico. Los valores de TSH por encima del rango normal indican ya
claramente la presencia de un hipotiroidismo, especialmente si los valores de
T4 libre están en el límite inferior de los valores de referencia.
13-¿Debe tratarse una mujer embarazada con TSH normal en el primer
trimestre pero con T4 libre en los límites inferiores del valor de
referencia?
Sí, con suplementos de yoduro. Si no aumenta la T4 libre en pocos días,
considerar tratamiento también con T4, sin suspender los suplementos de
yoduro.
14-En el caso de una mujer con hipotiroidismo previo al embarazo. ¿Se le
debe modificar la dosis de LT4 a lo largo del embarazo? ¿Se le debe
suplementar con IK?
Se le debe aumentar la dosis de L-T4 cuanto antes e instaurar tratamiento
con IK. Sabemos que durante la gestación normal la glándula tiroidea
materna tiene que aumentar la producción y secreción de hormonas
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yodadas, en especial de T4 en un 50% más aproximadamente, que las que
necesitaba antes del embarazo.
En el primer trimestre del embarazo hay que conseguir que la mujer tenga
niveles de LT4 en el rango alto de la normalidad, para lo que suele ser
necesario aumentar la dosis pre-gestacional de LT4. Por otro lado de nuevo
recordar que también en este caso el feto y lactante necesitan el suplemento
de yoduro.
15- ¿Cuál debe ser la ingesta de yodo en la lactancia? ¿Cuáles serían las
restricciones para la recomendación de sal yodada (a la madre) en la
lactancia?
Aunque no existen evidencias científicas que avalen las recomendaciones
sobre los requerimientos maternos de yodo durante la lactancia, la OMS, el
ICCIDD y el UNICEF recomiendan un suplemento medicamentoso de al
menos 200 µg al día en forma de IK sin dejar por ello de consumir sal
yodada.
La leche materna, debe garantizar todas las necesidades nutricionales del
lactante, y
por lo tanto también las de yodo. Contiene una cantidad variable
de yodo que depende de la ingesta de la madre. Si aceptamos que las
necesidades del lactante son del orden de 90 μg/día, y el volumen de leche
ingerido de 600 a 1000 ml/día, la concentración mínima de yodo en la leche
materna debería ser de 100 μg /litro. No hay restricciones específicas para la
administración de IK por el hecho de estar lactando, y nos remitiremos a las
que existan para la población general.
16-¿Se debe mantener un suplemento de IK en la lactancia? ¿En qué
dosis?
Sí. Si las necesidades de yodo en la mujer lactante se estiman en 250-300
μg /día se aconseja un suplemento diario de 200 μg de yodo en forma de IK.
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17- En caso de lactancia mixta, ¿se mantiene la recomendación de tomar
IK por la madre durante la lactancia?
Sí. En general la cantidad de yodo en las leches artificiales es adecuada pero
puede no ser suficiente si la parte de leche materna que ingiere el neonato
tiene un contenido muy pobre en yodo.
18- ¿Se debe administrar suplementos a una mujer lactante con
tiroidectomía total por carcinoma diferenciado de tiroides y en
tratamiento sustitutivo con LT4?
Sí. El suplemento de yodo que se administra a la madre es para garantizar
el aporte adecuado al hijo, cuya única fuente de yodo es la leche materna.
Este suplemento no perjudica a la madre tiroidectomizada.
19-¿La madre lactante de un niño con hipotiroidismo congénito en
tratamiento sustitutivo con LT4, necesita un suplemento de IK?
No. En este caso el tiroides del niño no necesita yodo para una adecuada
función. Si la madre necesita yodo para una adecuada función de su propio
tiroides bastará con el consumo habitual de sal yodada.
20-Mujer lactante que en el curso de la lactancia se queda embarazada y
no desea retirar la lactancia durante el embarazo ¿Se mantendría la
misma recomendación de suplemento de IK ó cambiaría la dosis
recomendada?
Se mantendrá al menos la dosis de IK.
No existe una recomendación formal sobre este supuesto, pero parece
razonable que para garantizar tanto las necesidades del feto como del niño
lactante habría que doblar la dosis y recomendarle 400 μg de yodo al día
mientras se mantenga la situación.
21-Cuando la lactancia materna se prolonga más allá de los 8 meses en
que ya se ha introducido otros alimentos en la dieta del lactante
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(cereales, frutas, verduras, pero no el pescado) ¿Cuál sería la
recomendación para la madre? Y cuando comienza con la ingesta de
pescado, ¿se mantendrían las mismas recomendaciones?
Las legumbres, frutas y verduras tienen escasa concentración de yodo, y los
cereales algo más. La recomendación en parte depende de la cantidad de sal
yodada que tome el lactante. Por otra parte, aunque a ésta edad la
proporción de leche materna ingerida es baja, si la madre toma sal yodada
debe resultar suficiente para completar la nutrición del niño. En general el
consumo de pescado por sí solo no aporta la cantidad de yodo suficiente, por
lo que deben mantenerse las mismas recomendaciones.
22-En una paciente que se ha quedado embarazada 3 meses después de
haber recibido una dosis de 100 mCi de I-131 por un carcinoma de
tiroides, ¿estaría indicado el tratamiento con dosis altas de I elemento
para intentar una inhibición competitiva de la absorción del I-131 por
parte del feto? En caso afirmativo ¿cuál sería la dosis en humanos?
No, ya que el tiroides fetal no es funcionante hasta la semana 18-20 de
gestación así que directamente para proteger el tiroides fetal no sería
necesario pero sí debemos tener en cuenta que si inhibimos la absorción de
I-131 por el tiroides materno cuando se llega a este periodo gestacional en
que el tiroides fetal produce sus propias hormonas tiroideas ya no existe I131 activo capaz de destruir ni el tiroides de la madre ni el del feto.
La OMS recomienda que en situación de riesgo de radiación por accidente
nuclear “las mujeres gestantes en el 2º y 3º trimestre deberían recibir yodo
estable para proteger tanto el tiroides fetal como materno. A título orientativo
se recomienda para población general adulta una dosis de 100 miligramos de
I (150 miligramos de IK).
23-Puede recibir suplementos con KI o sal yodada una persona con
alergia a contrastes yodados?
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Si. Los individuos alérgicos a contrastes yodados lo son a moléculas
orgánicas, dímeros o monómeros que llevan el anillo de benceno
substituido con iodo en diferentes posiciones. El iodo inorgánico puede ser
tomado sin ningún tipo de problemas en aquellos que presentan alergia a
contrastes yodados, tantos inmediatas (IgE u otros mecanismos) o tardías
(mediada por linfocitos).
Dra. Valverde / Dr. Puertas
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BIBLIOGRAFIA:
-
Amarilla M, Arena J, Arrizabalaga JJ, Díaz-Cadórniga FJ, Donnay S,
Escobar F et al. Yodo y salud en el Siglo XXI. 1ª ed. Madrid: Editorial
Médica; 2004.
-
Soriguer F, Santiago P, Vila L, Arena JM, Delgado E, Díaz-Cadórniga FJ
et al. Dilemas clínicos ante la creciente utilización de productos
yodados…………………….
-
Kilby MD, Verhaeg N, Gittoes N, Somerset DA, Clark PMS, Franklyn JA,
Circulating Thyroid Hormone Concentrations and Placental Thyroid
Hormone Receptor Expresion in Normal Human Pregnancy and
Pregnancy Complicated by Intrauterine Growth Restriction. Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism.1998. 83 (8); 2964-72.
-
Polak M. Suplemento de yodo durante el embarazo; sí, quizás, con
precaución! Journal D’endocrinologie Pediatrique. 2000. 85 (9); 749-54
-
Diaz-Cadórniga FJ, Delgado E. La ingesta de yodo en España. Situación
de la mujer embarazada. Prog Obstet Ginecol. 2007; 50 Supl. 2; 5-20
-
Monrreale de Escobar G, Escobar del Rey F. Metabolismo de las
hormonas tiroideas y del yodo en el embarazo. Razones experimentales
para mantener una ingesta de yodo adecuada en la gestación. Prog
Obstet Ginecol. 2007; 50 Supl. 2; 21-34
-
Velasco López I. Necesidades de yodo en el embarazo. Razones
clínicas para evitar la deficiencia de yodo en el embarazo. Prog Obstet
Ginecol. 2007; 50 Supl. 2; 35-42
-
Gallo Vallejo M, Ortega Dolz V, Castro Reyes N. Estrategias para
suplementar con yodo durante el embarazo y la lactancia. . Prog Obstet
Ginecol. 2007; 50 Supl. 2; 43- 8
-
Arena Ansótegui J. Seguridad de la prescripción de yodo durante el
embarazo y la lactancia. Prog Obstet Ginecol. 2007; 50 Supl. 2; 49- 53
Dra. Valverde / Dr. Puertas
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