Hipertiroidismo/Hipotiroidismo

Hipertiroidismo/Hipotiroidismo
Dr. Peña
Generalidades
La unidad fisiológica de la tiroides es el acino tiroideo, que tiene un control
central sobre TSH. Los niveles de TSH que son producidos por la adenohipófisis
o TRH cerca del núcleo supraóptico en el hipotálamo. Entonces los niveles de
TSH están regidos o determinados por los niveles circulantes de T3 y T4, que
son las hormonas que va a producir la célula tiroidea. Los niveles de TSH
también van a estar regulados en parte por los niveles de TRH, donde el
estímulo se da para que se produzca TSH es TRH. El estímulo negativo para el
control de TSH lo ejerce a nivel central dopamina
Fundamentalmente la glándula tiene forma de escudo, con dos lóbulos, un
istmo, que debe pesar no más de 30g y el acino tiroideo que es la unidad
funcional, todos los tirotrofos alrededor del glóbulo coloide, que son de un
epitelio cubico de una sola capa. Estas células tiene la capacidad de tomar. el
yodo de la sangre, circulante de la dieta, convertirlo e introducirlo a la célula.
Organificarlo uniéndolo a tirosina, luego pasarlo a vesículas donde va a estar
unido a la tiroglobulina y vana estar almacenado para su síntesis, este proceso
es importante para lo que vamos a ver hoy, lo que tiene que ver con
hipertiroidismo y tiroiditis fundamentalmente
Las tres patologías tienen que ver con el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides,
donde existe una retroalimentación negativa en relación con los niveles de
hormonas tiroideas (triyodotironina T3, tetrayodotironina T4) y los niveles de la hormona estimulante y la hormona
liberadora, TSH y TRH respectivamente
Estas enfermedades algunas producen bocio, y dependido de los niveles de hormona tiroidea hay múltiples cambios
sobre todo el organismo, tiene efectos metabólicos importantes, tienen efectos sobre la síntesis de proteínas, sobre la
lipogénesis, sobre la termogénesis. La sensaciones de frio o calos son signos muy importantes en el diagnostico de
enfermedad tiroidea, efectos sobre el metabolismo basal, el sistema nervioso autónomo.
No altera la secreción de catecolaminas, pero si altera la sensibilidad de los receptores al efecto de las catecolaminas
Hace mucho tiempo cuando no se tenían ensayos para determinar hormona, fundamentalmente el estudio tiroideo se
basaba en el estudio del metabolismo basal, que era complicadísimo, poca gente hace eso actualmente, en la UCR, en la
Escuela de Ciencias del Deporte, pero a nivel medico ningún hospital esta realizando pruebas de metabolismo basal , ni
siquiera consumo de O2. Tiempo después, sobre todo los psiquiatras, porque el hipotiroidismo grave es una causa de
enfermedad mental, una causa de demencia que hay que corregir. Antes los antiguos siquiatras antes de internarlo en el
psiquiátrico le pedían colesterol, ahora en USA, todo el mundo antes de ingresarlo a una sala psiquiátrica le miden
niveles de TSH y T4, aquí antes se media colesterol, porque niveles muy altos de colesterol había que descartar
enfermedad tiroidea
¿Entonces cómo se evalúa la función tiroidea?
Fundamentalmente por la clínica
Ahora hay una gran cantidad de pruebas para evaluar función tiroidea, Ac para algunas de enfermedades, pueden
hacerse varios estudios de imágenes
Test tiroideos TSH, T3 total y libre, T4 total y libre. No podemos medir TRH.
Lo más importante seria T4 total, libre y TSH y el más rápido y sensible es TSH
 Los exámenes de gabinete deben interpretarse dentro de la clínica del paciente.
 Medición de anticuerpos dirigidos contra la tiroides o contra el receptor de TSH
 El receptor de TSH es poco útil en la clínica, pero se puede medir.
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Imágenes: US, gammagrafía, TAC, RM
El US ha evolucionado en el tiempo, ahora tenemos los de alta definición que nos ayudan a delimitar la glándula.
La gammagrafía fue la primera de todas estas y utiliza isótopos radiactivos que son captados por la glándula y
reflejan una imagen no muy bien definida pero que nos da una idea del tamaño y de la funcionalidad, de qué tan
ávidamente la glándula capta los radiotrazadores (Tc99 o I131), lo que tiene que ver con su actividad fisiológica.
Además, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética muestran la anatomía de manera más
detallada, su tamaño y su relación con estructuras vecinas.
Test de función tiroidea: TSH, T4 total, T3 total, T3 libre, T4 libre, T3 reversa
La TSH es la hormona que se puede medir con más exactitud, esta tiene menos variaciones en cuanto al ligamen a
proteínas y la cantidad libre que circula en sangre; además, es muy sensible a los cambios en hormonas periféricas, por
tanto es la que más se utiliza.
La T3 reversa se mide en estados de hipertiroidismo pero muy raramente. Pedirlas todas no tiene ningún sentido, lo único
que hace es encarecer el costo del estudio y puede confundir. El estudio más importante de tamizaje cuando se sospecha un
trastorno hormonal tiroideo sería la TSH y T4 libre, siendo la TSH la que mejor rendimiento presenta.
¿A quién pedir pruebas de función tiroidea (PFT)?
Eso es muy variable, hay diferentes guías de distintas asociaciones de endocrinología y de medicina interna que les van a
decir a quién pedir. La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos que dice que hay que pedirle básicamente a
todo el mundo después de los 20 años hasta la ACP que igual que la OMS dice que el tamizaje no dese ser indiscriminado
ni por edad ni por sexo, sino a los pacientes en que se tiene sospecha de enfermedad tiroidea, con un dato clínico o al
examen físico o historia que tenga sospecha de enfermedad tiroidea. La reducción de toda la población mayor de 20
años a solo los que tienen signos y síntomas, es muy útil.
No se le deben pedir pruebas de función tiroidea a pacientes sin clínica ni antecedentes familiares, ni al paciente hospitalizado
(aunque no tenga una enfermedad tiroidea estos exámenes pueden salir alterados, no tienen ningún significado y pueden
enredar el Dx) sin que se tenga una sospecha clínica como fibrilación auricular, bocio, exoftalmos, paciente en coma con
macroglosia y edema generalizado, etc. Las pacientes embarazadas también van a tener variaciones importantes en las
pruebas de función tiroidea por cambios hormonales (hCG y tiroglobulinas y preabúmina).
Los test de función tiroidea son muy variables y dependen mucho de la persona y del estado funcional del paciente. Pueden
estar alterados sin que exista una disfunción tiroidea real. La disfunción es generalmente por la función o por la cantidad de
sustancias que están circulando en sangre (sobretodo proteínas). Se deben interpretar según las variables clínicas y sobretodo
según el conocimiento de la calidad del ensayo de laboratorio.
¿Entonces cuál sería el abordaje?
El abordaje solo con TSH, una TSH normal sin una clínica clave, es útil para no pensar más en enfermedad tiroidea, pero
una TSH elevada la posibilidad es hipotiroidismo y una TSH suprimida o baja es de hipertiroidismo
Hay muchas variables de esos exámenes
Entonces se puede tener el hipotiroideo con alteración del eje hipotálamo hipofisario hasta eje normal o anormal. Se
puede tener desde hipotiroidismo subclínico hasta eutiroidismo, igualmente con hipertiroidismo, es una gran variación
de combinaciones entre ellos, pero lo mas importante son los niveles de TSH
Los niveles de T4 altos generalmente son por niveles de TSH suprimidos y viceversa
Ahora, se puede tener TSH suprimida con T4 normal y eso se llama hipotiroidismo subclínico, es una entidad ya
conocida, generalmente relacionado a enfermedades que vamos a ver ahora y van a evolucionar en el tiempo a
hipotiroidismo marcado
También hay hipertiroidismo por T3, es una condición muy rara y pueden tener TSH alto con T4 alto y T3 alto que son
condiciones raras que tienen que ver no con tiroides, ni hipófisis sino con secreción a nivel de hipotálamo de TRH o de
alguna sustancia parecida.
Entonces en sospecha de enfermedad tiroidea, se pide TSH y según los resultados se decide que más pedir:
1. TSH normal: No más exámenes, pensar en otra afectación que explique los síntomas y signos, porque es muy poco
probable que tenga una enfermedad tiroidea. Si es por un bocio por ejemplo, sería normofuncional.
2. TSH elevada: Relacionado con hipotiroidismo, se debe corroborar solicitando T4 libre, que estaría baja.
3. TSH baja: Relacionado con hipertiroidismo, solicitar T4 libre y T3. Excepto en hipotiroidismo secundario, donde se
encuentra TSH baja y T4 libre baja; en este caso la clínica sería más de enfermedad de SNC, cirugía previa de
adenohipófisis, entre otros.
4. TSH suprimido con T4 normal, hipotiroidismo subclínico que evolucioara marcado
5. TSH alto T3 y T4 altos secreción en hipotálamo de TRH
6. Existe el síndrome del eutiroideo enfermo, que son aquellos pacientes que tienen una enfermedad particular crónica o
aguda grave, generalmente son pacientes hospitalizados a los que por alguna otra causa, les piden TSH y T4 y salen
alteradas. En estos casos, la razón es la enfermedad de fondo, la que lleva a cambios en transportadores, en los
niveles de álbumina en sangre u otras hormonas que causan una alteración. Generalmente presentan niveles bajos de
T4 libre y pueden tener niveles normales de T3, pero no hay ninguna enfermedad tiroidea, son cambios sanguíneos en
la capacidad de inhibición de hormonas tiroideas pero sin ninguna disfunción tiroidea. Como regla general, a un
paciente hospitalizado, no pedirle TSH ni T4 a menos que se sospeche de forma importante una enfermedad tiroidea
con una sospecha clínica importante.
Este cuadro resume los posibles reportes de hormonas tiroideas, hay un gran rango de variación, dentro de un límite
normal y una pequeña variación , entonces hay que tener cuidado a la hora de pedir exámenes que no estén orientados
por la clínica.
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo y tirotoxicosis en general para fines prácticos se consideran como sinónimos pero no lo son y lo peor
que le pueden decir a un endocrinólogo es que son lo mismo. Desde el Harrison y el Cecil toman estos términos como lo
mismo pero no lo son
Tirotoxicosis es un estado hipermetabólico asociado a niveles altos de hormonas tiroideas pero no por hipersecreción
tiroidea. Hay una serie de entidades, entre ellas la tiroiditis, la ingesta excesiva de hormona tiroidea puede producir
tirotoxicosis, algunos tumores como coriocarcinoma o estroma ovario que producen hormonas como la GCH que son
muy parecidas a TSH no producen tirotoxicosis
Es el estado hipermetabólico (no necesariamente funcional) asociado con niveles altos de T4, T3 o ambos. La tirotoxicosis no
excluye el hipertiroidismo pero abarca otras cosas que no son hipertiroidismo. Pero no por hipersecreción tiroidea. Igesta
excesiva de HT, algunos tumores como corio o struma, HCG
Ejemplos:
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Exceso hormonal exógeno: alta ingesta de hormona tiroidea o exceso en la reposición de levotiroxina en pacientes con
hipotiroidismo postquirúrgico; producirían un estado de hipertiroidismo pero la glándula no está produciendo ni
secretando más hormona.
Lesión de la glándula: genera una liberación anormal de hormona tiroidea preformada, que no obedece a un estado
de hiperproducción e hipersecreción.
Hipertiroidismo es básicamente causado por el exceso de síntesis y secreción de hormona tiroidea y estaría
involucrado el eje hipotálamo-hipofisario-tiroides para producir hipertiroidismo
Causas
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La causa mas común del hipertiroidismo, es la enfermedad de Graves Basedow, pero existe una gran cantidad de
otras entidades que pueden producir hipertiroidismo.
El bocio multinodular tóxico, que es una causa bastante frecuente, esta asociada a los bocios multinodulares en un
6%-10% que pueden evolucionar a hipertiroidismo con el tiempo.
El adenoma tóxico, son tumores, algunos bien diferenciados que producen hormonas como la GCH o la TSH
fundamentalmente, hormonas parecidas a TSH, que van a estimular el eje sin ser producidos exactamente por
tiroides
El teratoma ovárico, estruma ovario, que son trastornos congénitos, tumores benignos que contienen células
pluriipotenciales que pueden tener hasta un 10% hormona tiroidea
La metástasis funcionarte de un carcinoma tiroideo, que es extremadamente raro
Y el fenómeno de hipertiroidismo inducido por yodo o fenómeno de Jod Basedow, que es muy parecido al Graves
Basedow clínicamente, la única diferencia es que uno es mediado por anticuerpos y otro mediado por un fenómeno
metabólico anormal de la glándula, en una población que estuvo depravada de yodo cuando se inicia la yodación de
la sal o cuando están expuestos al yodo. En la zona de Nicoya en los 70-s una epidemia, un brote grande de
hipertiroidismo de Jod Basedow, cuando la gente que consumía sal marina empezó a consumir sal yodada, es un
hipertiroidismo que se controla fácilmente pero hay que hacer el diagnóstico diferencial con enfermedad de Graves
Basedow
El hipertiroidismo secundario que es poco frecuente, tiene un adenoma hipofisario productor de TSH, son raros, los
adenomas hipofisarios generalmente son hiposecretores, el problema es mas por efecto de masa, algunos producen
prolactina, otros hormona de crecimiento, otros producen Cushing, y los que producen TSH aunque no es la causa
común
Causas de tirotoxicosis sin hipertiroidismo:
Ahora tirotoxicosis en hipertiroidismo, en el caso de tiroiditis, la Amiodarona, es un medicamento que se usa cada vez
mas, aparecía como un antihipertensivo por sus efectos vasodilatadores importantes, pero su efecto mas importante es
actualmente como anti arrítmico de amplio espectro, en Fibrilación Atrial es un medicamento que se utiliza mucho,
tiene un efecto larguísimo y tiene una cantidad de yodo muy alta en su molécula, entonces ayuda para inducir tanto
híper como hipotiroidismo. Entonces es una casusa de tirotoxicosis en hipertiroidismo
 La radiación también por inflamación de la glándula,
 Tratamiento de la enfermedad de Graves o de cáncer puede producir un hipertiroidismo leve
 El exceso de levotiroxina en el tratamiento de su hipotiroidismo primario, alguna gente la utiliza para perder peso
 Tiroides resecado prácticamente no existe, pero antes se llamaba el hipertiroidismo de hamburguesa, en USA se
prohibió el uso de vísceras para hacer hamburguesas, pero aquí comían vísceras y en otras partes también y parte
de las vísceras pueden ser tiroides y si uno se lo come puede tener una buena cantidad de T4 y producir un
hipertiroidismo
Estudios
Dentro del estudio del hipertiroidismo, los signos y síntomas son muy variables y pueden afectar todo el organismo, el
diagnóstico diferencial mas frecuente del hipertiroidismo es la ansiedad, donde los síntomas son muy similares,
taquicardia, taquipnea, piel sudorosa, caída del cabello, mirada brillante, insomnio, malestares digestivos, todos esos
síntomas son muy parecidos.
 A nivel de piel, produce una piel caliente húmeda delgada, suave, puede producir cabello que se cae fácilmente, no
seco ni quebradizo (eso es de hipotiroidismo), puede producir un pitting en las uñas que se da en Graves Basedow,
que parecen hongos, son uñas que se pelan en capas, pueden tener el mixedema pre tibial, puede ser crónico, un
dato diagnóstico de la enfermedad de Graves.
 A nivel de mucosas prácticamente nada mas.
 En las mueres el ciclo menstrual se ve alterado, hay amenorrea. La digestión se ve alterada, puede haber hiperfagia
con diarrea
 Genitourinario prácticamente no produce ningún problema, algunas mujeres tienen síndrome de vejiga irritable
 Cardiovascular que tal vez son los datos mas importantes, taquicardia y una característica importante es que
producen hipertensión sistólica. Personas jóvenes taquicardias en reposo y que tienen 160/70 mmHg, un diferencial
muy grande. En algunas personas que tienen riesgo de enfermedad aterosclerótica van a producir fibrilación atrial.
Entonces fibrilación atrial que no responda a digitales o a beta bloqueadores pensar en esto, sobre todo en adultos.
Y fibrilación atrial sin otros síntomas puede ser la primera manifestación de un hipertiroidismo.
 A nivel de consumo de O2 va a haber un aumento, además va a haber taquipnea sin llegar a hiperventilación. El
hipertiroideo no hiperventila, es decir, no lava CO2.
 A nivel de laboratorio básicamente se piden niveles de hormonas
 A nivel de estudio de imágenes para hacer el diagnóstico diferencial de los hipertiroidismos, la gammagrafía y la
medicina nuclear fue y sigue siendo un arma muy importante.
De las formas clásicas de discriminación de las enfermedades tiroideas, una vez que se tiene TSH y T4 en rangos de
hipertiroidismo, es solicitar una gammagrafía para ver cómo se comporta esa glándula en imágenes y en captación, entonces
los diferentes hipertiroidismos, tienen características en la gammagrafía diferentes:
Medicina Nuclear
Entonces, la enfermedad de Graves Basedow se caracteriza por un hipertiroidismo que tiene un bocio difuso
híper funcionarte, en medicina nuclear esto se traduce como hipercaptación, la dosis de Na o Bo, lo va a captar
ávidamente, son nódulos calientes
 El bocio multinodular toxico tiene lo mismo, una captación elevada pero no es difusa, sino como en parches.
 El otro hipertiroidismo, el adenoma tóxico, es parecido a estos, es una captación elevada pero localizada a uno o dos
nódulos,
 Fase tirotóxica de la tiroiditis subaguda puede tener una hipo captación o hipercaptación, en hipotiroidismo la
captación va a disminuir.
 En la enfermedad de Graves Basedow la captación va a ser variable, pero en general, en el estado inicial va a haber
una hipercaptación seguido de una hipo captación
 El exceso de GCH va a haber una captación disminuida, porque esto se pega como si fuera TSH y va a evitar que se
una el radiofármaco
 La tirotoxicosis facticia, es la gente que toma hormona tiroidea, gente que hace cosas ara producirse lesiones todo el
tiempo y estar hospitalizado todo el tiempo, entonces a parte de inyectarse y tomar sangre y ponerse heces en la
piel para hacerse abscesos, dentro de todo eso, también toman levotiroxina, es un producto de venta libre,
entonces estos pacientes tienen un hipertiroidismo por T4 que tiene una captación disminuida sin ningún otro dato
de enfermedad tiroidea, no tiene bocio
 Los tumores hipofisarios que producen TSH van atener una captación elevada, cualquier enfermedad o trastorno
que eleve la TSH va a producir una captación elevada
 La resistencia hipofisaria a T3 y T4 que es una condición rara, va a elevar TRH, y si TRH se eleva va a elevar TSH
 Los canceres metastásico como estroma ovárico con tirotoxicosis, van a producir captación disminuida
Cuadro del año pasado
Enf. de Graves-Basedow: tiene un bocio Captación elevada y toda la glándula va a captar,
difuso hiperfuncionante indoloro
entonces va a estar distribuida de forma parecida
Enfermedad de Plummer. Bocio Captación elevada. Hay zonas que captan más y
multinodular tóxico
otras menos.
Fase tirotóxica inicial de tiroiditis Captación disminuida, porque glándula está muy
subaguda
inflamada y hay liberación de hormona preformada.
Importante para diferenciar con enf Graves, ya que
ambas tienen bocio difuso, doloroso o no doloroso.
Adenoma tóxica: bocio uni-nodular
indoloro
Tirotoxicosis inducida por
(fenómeno de Jod-Basedow)
Exceso
(corioca)
gonadotrofina
yodo
coriónica
Tirotoxicosis facticia: por exceso de
hormona tiroidea en ingesta
Tumores hipofisiarios productores de
TSH
Resistencia hipofisiaria a T4-T3
Ca tiroideo metastásico
Struma ovarii con tirotoxicosis
Captación elevada, va a presentar un nódulo
caliente que es una captación elevada en una
región de la tiroides (diferente tumores y tiroiditis
que tiene nódulos fríos)
Variable, va a depender del momento  etapas
iniciales puede ser hipercaptante y etapas tardías
puede ser de captación normal o baja.
Captación disminuida, cuando se trata de
hipertiroidismo por otras sustancias (ej hCG) la
captación va estar disminuida. Poruqe se pega
como TSH y evita captación de farmaco
Captación disminuida
Sd Munchausen, levotroxina, hipe con captación
isminuida sin otros datos de enf tiroidea
Captación elevada
Cualquier enferemdd o trastono que eleve TSH
Captación elevada y van a tener niveles de TSH
elevados. TRH elevada eleva TSH
Captación disminuida
Captación disminuida
Labs /Imagenes
1.
2.
3.
4.
5.
Gammagrafía: Medicina nuclear arma muy importante para dx enfermedad
Bocio difuso hiperfuncionante, hipercaptante difuso.
Bocio multinodular toxico, la captación es como en parches
Adenoma toxico captacin elevada localizada a uno o dos lobulos
Fase tirotixica de tiroiditos hipo sube
Enfermedad de Graves-Basedow
Rápidamente se va a hablar de la enfermedad de Graves, que es el hipertiroidismo más común, aquí y en toda parte del
mundo, los adenomas, el bocio multinodular, y todos los otros no es que no sean importantes, es que son exactamente
lo mismo, pero menos frecuentes, solo que la génesis es diferente, aquí es una enfermedad autoinmune y las otras son
crecimientos celulares anormales benignos que van a producir secreciones autónomas
Tratamiento de todas va a ser muy parecido
Es una enfermedad muy vieja, descrita por un escoces en 1825, que se llamaba Caleb Terry, pero como era escoces y
Robert James Graves ingles, nunca lo tomaron en cuenta, Graves hizo una descripción de varios casos, luego su esposa
tuvo un Graves, hizo varias descripciones, primero con 3 casos, donde describió la asociación de palpitaciones, bocio y
exoftalmos, que siguen siendo una descripción clásica de la enfermedad. Después a graves en Alemania Von Basedow
había hecho un diagnostico y una descripción de algo parecido, entonces acuñaron el nombre de enfermedad de
Graves-Basedow y dejaron al pobre Terry por fuera
Alguna gente en nueva Inglaterra, los inmunólogos se refieren a esta como la enfermedad de Caleb-Graves-Basedow
La enfermedad de Graves se caracteriza por 4 cosas:
 Hipertiroidismo T3 y T4 elevadas
 Bocio difuso generalmente son grado II y III, son medianos, pequeños no llegan a ir mas allá
 Oftalmopatía, mas que todo en párpados y órbita ocular
 Dermopatía
La asociación de tres de esos que incluya hipertiroidismo, hace el diagnóstico clínico de enfermedad de graves, existe
gente que tiene los ojos salados pero solo es una condición familiar
Cambios
 Bocio difuso y se ve a la distancia, grado II y III, que puede ser visto en posición normal
 Tiene cambios en los ojos, no exactamente exoftalmos, sino mas bien mirada brillante, retracción de parpado
superior, generalmente tienen ojos brillantes, mas de un ojo que de otro y tienen edema del parpado superior y
dependiendo del tiempo que tenga, esto puede llegar a tener trastornos en la mucosa del globo ocular
 La otra cuestión a parte de las uñas que puede ser transitorio o crónico es el mixedema pre tibial, que es un
enrojecimiento que no está caliente, no duele, no pica, es bilateral y que puede durar pocos días o en algunos casos
donde el hipertiroidismo se mantiene, se puede hacer crónico.
 Entonces bocio, orbitopatía, dermopatía, mas hipertiroidismo
 Esta es una enfermedad de origen inmunológico, donde hay un efecto autoinmune donde hay una secreción
anormal de una IgG, que está dirigida contra el recetor de TSH a nivel tisular. Esta enfermedad inmunológicamente
comparte similitudes con otras enfermedades que son primas hermanas de ella, como tiroiditis de Hashimoto, que
es la primera causal de hipotiroidismo, y algunas otras autoinmunes como la Diabetes tipo 1, pancreatitis crónica
autoinmune, insuficiencia renal y esta relacionada con vitíligo y ACFA. Y también están relacionadas todas ellas con
Ag de histocompatibilidad específicos
 El receptor para TSH, (en esta enfermedad de Graves puede haber Ac estimulantes, neutros y bloqueadores) en este
caso son estimulantes de receptor de TSH, en alguna medida hay una cantidad de AC bloqueadores y eso explica
por que en algunos hipertiroidismos tienen una fase de hipotiroidismo primario, o Hipertiroidismo con una fase de
hipotiroidismo y luego pasan de nuevo a hipertiroidismo, eso depende de la secreción del tipo de Ac, mas del 90%
van a ser Ac estimulantes para el receptor de TSH
Esquemáticamente lo que sucede es que se hereda una predisposición en los antígenos de histocompatibilidad, para
desarrollar enfermedades inmunológicas, igual que en artritis, lupus, por un estimulo que igualmente desconocemos, se
produce una clona de células que va a independizarse y que va a empezar a producir IgG estimulantes del receptor de
TSH, no solamente van a producir IgG, sino también otras cosas, pero fundamentalmente IgG, esto lo que va a hacer es
estimular la glándula y va a producir un exceso de hormona tiroidea y va a suprimir el eje con TSH.
A nivel de otros tejidos periféricos lamentablemente, en la orbita ocular , lo que va a producir son células inflamatorias
células T que van a producir aumento de glicosaminas que van a producir aumento de edema e inflamación.
Lo que sucede a nivel de la del epitelio folicular tiroideo, donde el estímulo inmunológico e inflamatorio,
fundamentalmente va a producir un exceso de T3 y T4 y el folículo tiroideo, los receptores de CD4 tienen la capacidad de
producir una imagen de vuelta para los linfocitos, este fenómeno es adonde podrían actuar las drogas contra
enfermedad tiroidea, por lo cual se siguen utilizando en la enfermedad de graves esperando poder inducir remisión con
un bloqueo del estímulo inflamatorio
Entonces recordando, a nivel ocular lo que ocurre es que FNT, interleucinas, producen glicosaminoglicanos, que
producen edema y un aumento de fibroblastos y esto lo que va a causar es atrofia y es orbitopatía, no una oftalmopatía,
el globo ocular está bien, el nervio óptico esta bien, lo que sucede es que hay un edema importante a nivel orbitario y
hay edema e hipertrofia de músculos oculares y para oculares y dependiendo de la intensidad será la severidad de la
lesión.
Fundamentalmente entonces esto es un estado de hipertiroidismo donde hay un nivel de TSH suprimida o T4 muy
elevada, con un bocio difuso grado II o III que no duele y capta ávidamente el radio trazador de la gammagrafía, que
tiene lesión en piel y ocular, no hay ensayos clínicos para medir IgG estimulante de tiroides (existe en algunos lados
para estudios pero no en la clínica), pero con esto ya se hace el diagnóstico
Dx: Hipertioidismo +2 dx
Por lo tanto la tríada clínica para el diagnóstico de la enfermedad de Graves-Basedow consta de :
1- Bocio difuso.
2- Compromiso ocular propiamente del arco de la órbita ocular.
3- Cambios en la piel.
Tratamiento
Fundamental 3 cosas
 La primera de todas fue la cirugía, con una alta tasa de mortalidad al principio, con anestesia rudimentaria y poco
control cardiovascular y producían una tormenta tiroidea, que tenia una mortalidad muy alta (el Dr. Ha visto 2)
todavía se operan algunos pacientes con hipertiroidismo de Graves. Actualmente la cirugía quedara únicamente
para pacientes que no puedan recibir PTU o con alguna reacción a este y que por alguna reacción no puedan recibir
radio yodo (Embarazo, personas que han estado tomando Amiodarona o litio por mucho tiempo, que van a tener
captación bloqueada de yodo y personas que le dieron medio de contraste de depósito para hacer estudios como
pielografías, ahora como casi todo se hace por RM, ya hay cada vez menos casos de estos, y tratamientos
dermatológicos que tienen gran cantidad de yodo)
 El otro tratamiento que se ha utilizado son las tionamidas, en costa Rica Propiltiuracilo PTU, el otro es el metimazol,
las tionamidas son moléculas que fundamentalmente compiten con el Yodo, entonces la glándula tiroidea tomando
PTU no va a captar Yodo, sino PTU, lo organifican pero no lo pueden convertir en T3 o T4, entonces se depleta de
estas hormonas. ¿por qué sigue utilizando? Hay una revisión resiente Cochrane donde habla del efecto
inmunomodulador de PTU. La idea es bloquear para revertir el estimulo sobre los linfocitos T, para dejar a la clona
que esta produciendo linfocitos T inactiva, eso no se ha demostrado, pero sigue siendo para lo endocrinólogos
tratamiento de base. Tiene varios problemas como agranulocitosis, insuficiencia hepática grave y la única razón para
usar tionamidas en un paciente con hipertiroidismo, cualquiera pero fundamentalmente de Graves, serian dos
fundamentalmente
o el hipertiroidismo del embarazo,
o pacientes que por algún motivo no pueden recibir radiofármacos
 el radio yodo es el ultimo tratamiento que llegó, es rápido y eficaz, el problema es que así que en todos los casos va
a inducir hipotiroidismo, por eso algunos grupos de endocrinólogos recomiendan dar chance dando un año PTU,
para ver si revierte el hipertiroidismo y no inducirle un hipotiroidismo permanente
Tratamiento del bocio nodular tóxico es esencialmente lo mismo y la génesis es otra, no es de génesis inmunológica
pero el tx va a ser exactamente el mismo. PTU, radio yodo y Cx
Una cosa que lo diferencia del estado de ansiedad, es la miopatía tiroidea, tiene que haber pasado varias semanas, a los
hipertiroideos activos les cuesta subir gradas, levantarse, signo de ___ cruz, que era un internista notable de Santiago
de Chie, que para demostrar la miopatía ponía a agacharse a los pacientes
Hipotiroidismo
Tolo lo contrario a lo que acabamos de ver
Es un estado clínico producido por la disminución de síntesis y secreción de hormona tiroidea
Desde el punto de vista clínico tiene todo lo contrario a lo que acabamos de ver, es un estado de metabolismo basal
bajo, donde hay un estado mental alterado (en hipertiroidismo es un estado de insomnio agitado,) aquí hay un curso de
pensamiento lento, con caída de cabello, este es delgado, quebradizo, la piel es como infiltrada por el edema
mixedematoso, varios tiene una FC baja, generalmente tienen una PA normal o baja, tienen constipación, hiperrinorrea,
gran intolerancia al frio
Puede ser una cuestión muy grave, no es como el hipertiroidismo que da signos de alarma rápidamente y la gente
consulta. El hipotiroideo tiene una evolución de meses o años, por eso es que es un diagnostico diferencial. Puede ser
tan grave como un coma mixedematoso, es muy raro en nuestro país, es muy grave con una mortalidad altísima,. El
mixedema clásico con falla ventilatoria grave por cardiopatía
Ganancia de peso es poco apreciable, si se tiene una ganancia de 40-50 kilos, con una obesidad moderada-severa
puede darse por seguro que no es por hipotiroidismo, sino por otras causas, la ganancia de peso es de leve a moderada,
no es gordura sino hinchazón, son más edemas que ganancia de peso por aumento de grasa
Nota: obesidad prácticamente no tiene que ver con hipotiroidismo, es un mito urbano, el hipotiroidismo
fundamentalmente No produce aumento de grasa visceral, las características clínicas diagnósticas de obesidad. Es un
aumento de peso por liquido. La génesis de la obesidad es diferente a la de hipotiroideo
Diagnostico
Clínica y TSH muy elevada
Ahora TSH elevada y un T4 todavía en el rango normal inferior entraría en lo que se llama hipotiroidismo subclínico que
va a evolucionar a un hipotiroidismo probablemente en meses
La enfermedad que produce hipotiroidismo mas común eleva rápidamente colesterol, el primario fundamentalmente
esta relacionado con tiroiditis de Hashimoto que es de origen autoinmune
Causas
La mas común, primo hermana de Graves Basedow, la tiroiditis de Hashimoto, parecida en muchas cosas, pero el efecto
final es diferente, esta no produce estimulación, sino una inflamación, hay Ac no dirigidos contra el receptor de TSH,
sino contra proteínas estructurales de la glándula y producen inflamación
La otra causa muy común es la iatrogénica, el tratamiento de la enfermedad de graves (e hay mas graves tratados que
tiroiditis de Hashimoto, )
Las congénitas, que son muy raras, que llevan a producir trastornos muy graves
Deficiencias e yodo
Enfermedades infiltrativas que también producen como sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, tuberculosis
Drogas como Amiodarona
Todos los medios de contraste yodados, PTU, interferón alfa, en tratamiento de melanomas o hepatitis, y otras
citoquinas, ahora con la era de los biológicos hay algunos que provocan estimulación y otros bloqueo. Algunas de estas
pueden interferir con metabolismo de yodo, producir destrucción de la glándula e hipotiroidismo.
Entonces esta es una enfermedad que se caracteriza porque produce hipotiroidismo, en una etapa va a producir
crecimiento de la glándula y al final casi desaparición de la glándula y tiene Ac que se pueden medir
Secundario, poco frecuente, relacionado con la hipófisis, en nuestro medio es post cirugía de un adenoma hipofisario,
que van a producir disfunciones en varios ejes
El Síndrome de Sheeham, hace años no se ve, porque el manejo de parto y post parto ha mejorado montones. Hablando
de calidad médica no debería haber ningún Sheeham, habiendo tenido un buen control prenatal, una buena atención de
parto y post parto no deberá haber, por eso es que casi no se ven
La deficiencia selectiva o inactividad selectiva de la TSH que es muy raro
Hipotalámico tumores que producen alteraciones en la secreción de TRH, síndrome de Fahr que tiene hipotiroidismo e
hipoparatiroidismo primario con calcificaciones en la base del cráneo y los craneofaringiomas y algunos meningiomas,
pero son muy pocos. Entonces tienen T4 y T3 baja con TSH baja
El hipotiroidismo transitorio como en el caso de tiroiditis
Diagnóstico
El diagnostico se hace fundamentalmente por que tiene niveles de TSH elevados, T3 y T4 bajos, tiene una captación de
radio yodo muy disminuida o nula en 24 horas de gammagrafía. Y lo que va a decirle el Dr. Mora es que no se puede
hacer el reporte porque no se tiene la función adecuada para ver la presentación
A este paciente si no tiene historia de cirugía de cuello, probablemente sea una tiroiditis de Hashimoto, la causa mas
común de hipoparatiroidismo, estos pacientes tienen Ac antitiroglobulina y antimicrosoma muy elevados, dependiendo
de la etapa de evolución, cuando ya la tiroiditis está inactiva, los Ac van a disminuir de forma importante
Ahora el hipotiroidismo asociado a deficiencia de yodo o de otras cosas, básicamente lo que va a dar la clave diagnostica
es si tiene o no dx. Por deficiencia de yodo es algo rarísimo en el país, se piensa mas en que está tomando algún
biológico o que le dieron radiación en el cuello, fibrilación atrial que toma Amiodarona por mucho tiempo, que viene del
HNP y esta tomando carbonato de litio.
Nota: a continuación se encuentra adjunta la clase de tiroiditis del año pasado que puede ser útil para efectos de
tratamiento, en todo caso, este año hay una clase de tiroiditis
Tiroiditis
La enfermedad de Hashimoto se encuentra dentro de las tiroiditis, las tiroidits son un gran cajón donde se agrupan
varias enfermedades que tienen etiologías diferentes pero que tienen en común la inflamación de la glándula tiroides y
la evolución clínica y hormonal que presentan estas enfermedades, son varias no son una misma enfermedad,
fisiopatológicamente se caracterizan por que hay una inflamación aguda, subaguda o crónica que característicamente va
a producir una estado de hipertiroidismo por tirotoxicosis, seguido de un periodo transitorio de eutiroidismo, luego una
etapa de hipotiroidismo para posteriormente volver a recuperar la función tiroidea, en el tiempo podrán llevar a tener
en algunos casos como la tiroiditis de Hashimoto hipotiroidismo permanente.
Fundamentalmente tiene que ver con el acino tiroideo y la célula tiroidea, la célula tiroidea lo que hace es captar en sus
receptores yodo, este yodo se organifica (se pega a moléculas de tirosina) y se va a almacenar en forma de
triyodotironina o tetrayodotironina, esto es una mólecula de tirosina que tiene 3 o 4 moléculas de yodo que se acumula
en la parta interna de la célula, se va al coloide y ahí se almacena, de acuerdo a la necesidad estas hormonas van a ser
posteriormente liberadas a la periferia. Para que la glándula funcione normalmente tiene que haber integridad de la
célula folicular, integridad del folículo o coloide e integridad de los mecanismos que llevan a almacenar y secretar
hormona tiroidea, todo este proceso se ve alterado en la tiroiditis.
Fundamentalmente lo que va a hacer la tiroiditis es producir una inflamación importante que va a evolucionar en tres
fases, una fase de hipertiroidismo que sería tirotoxicosis donde van a haber una elevación de los niveles de T3 y T4 con
una disminución importante de los niveles de TSH, posteriormente va a haber una fase de eutiroidismo para luego caer
en una fase de hipotiroidismo importante y después la función tiroidea normal.
Se ve la fase inicial donde hay una supresión de TSH, luego entra en una fase de eutiroidismo para caer en una fase de
hipotiroidimos que puede ser de 6 semanas o más y luego para poco a poco ir recuperando la función de la tiroides.
En relación a los tipos de tiroiditis, la que más se parece a la
enfermedad de Graves, no es la más frecuente pero si la más
importante es la tiroiditis de Hashimoto, luego la tiroiditis subaguda
granulomatoso o tiroiditis de Quervain, la cual es una tiroiditis dolorosa
(ninguna otra duele), la tiroiditis linfocitaria y la tiroditis postparto, que
son la misma cosa, sólo que la primera sucede en cualquier persona y la
otra por alguna razón sucede en el postparto, algunas de estas tiroiditis,
la tiroiditis de Hashimoto o algunas de las linfocitarias van a evolucionar
al hipotiroidismo en el tiempo.
La tiroiditis subaguda granulomatosa, es una causa muy frecuente de consulta, generalmente consultan con los
otorrinos por dolor en la cara anterior del cuello, es una persona que tiene un dolor intenso en la cara anterior del
cuello, dolor a la deglución, dolor espontáneo, dolor muy intenso a la palpación, un bocio generalmente pequeño,
blando, muy muy doloroso, tiene características clínicas de hipertiroidismo como palpitaciones, sudoración, insomnio,
taquicardia, hipertensión sistólica, probablemente se ha quejado de algún grado de pérdida de peso y de disfunción
intestinal, estos pacientes van a tener generalmente TSH disminuido y un T4 muy elevado en la fase de hipertiroidismo.
La tiroiditis d Hashimoto evoluciona a la cronicidad, la subaguda de Quervain se recupera la 100% en un periodo
aproximado de 8 semanas o un poco más, la tiroiditis de Hashimoto, es una tiroiditis silente, no produce dolor,
evoluciona muy solapadamente, es más frecuente en mujeres que en hombres, 4 veces más frecuente, igual que la gran
mayoría de las enfermedades tiroideas, casi todas andan de 3-4 veces más frecuentes en mujeres, se diagnostica
tardíamente, la mayoría de los diagnósticos se hacen después de los 50-60 años, es causa de hipotiroidismo subclínico
en un buen porcentaje de los casos en las mujeres y hombres.
En el hipotiroidismo subclínico la TSH está elevada y va elevándose en el tiempo, T4 normal en las etapas iniciales y sin
clínica, esas pacientes, se siguen el tiempo y van a seguir elevando TSH y van a seguir cayendo los niveles deT4 y
posteriormente van a empezar a hacer síntomas, entonces el hipotiroidismo subclínico tiene alteración de la TSH igual
que el hipertiroidismo subclínico, no tienen manifestaciones clínicas y la T4 puede estar variable, aumentada en el
hipertiroidismo, normal, o levemente bajo en el hipotiroidismo. El hipotiroidismo subclínico, generalmente va a
evolucionar a hipotiroidismo y la tiroiditis de Hashimoto es la causa de un porcentaje nada despreciable de estos casos.
Igual que la enfermedad de Graves tiene relación con el antígeno mayor de histocompatibilidad, DR3, DR4, DR5 que lo
comparten con algunas enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistémico, la
tiroiditis de Hashimoto se relaciona con algunas otras enfermedades endocrinas, no es infrecuente la asociación de
hipotiroidismo con diabetes tipo 1, hay anticuerpos contra tiroides y anticuerpos contra el islote pancreático, la
asociación entre el vitiligo, diabetes 1 y tiroiditis de Hashimoto es también muy importante, la aparición de anticuerpos
contra la mucosa gástrica, contra las células parietales y tiroiditis de Hashimoto es importante, la anemia perniciosa, la
asociación con diabetes 1 y tiroiditis de Hashimoto es frecuente también, y puede haber hipotiroidismo primario
(tiroiditis de Hashimoto), diabetes tipo 1 y además insuficiencia adrenal inmunológica (enfermedad de Addison) juntas.
Entonces puede estar solo o acompañada de enfermedades auto inmunes, van a haber anticuerpos al igual que en la
diabetes tipo 1 que producen una inflamación crónica de la glándula, donde hay un buen porcentaje de linfocitos CD4 y
CD8 activados, además de la inflamación en algunos pacientes hay anticuerpos bloqueantes del receptos de TSH (hay
anticuerpos estimulantes y anticuerpos bloqueantes), otro fenómeno que se da es destrucción de la glándula producida
por CD8 citotóxicos, la destrucción tiroidea también puede estar inducida por perforinas, va a haber algún grado de
apoptosis, la apoptosis es la muerte celular programada anticipada inducida grancinas (esto no es mediado
inflamatoriamente), la destrucción por estos CD8 citotóxicos y los CD4 activados dan citoquinas que van a producir
apoptosis mediada por el Fas ligando, es un fenómeno inflamatorio complejo inmunológico que produce necrosis por
inflamación y por apoptosis.
La tiroiditis linfocitaria y la tiroiditis postparto son tiroiditis indoloras, aparecen espontáneamente, no se sabe la causa,
hay linfocitos CD4 y CD8 involucrados en el proceso, se produce un crecimiento indoloro leve de la glándula y evoluciona
a la misma fase de hipertiroidismo, una hipotiroidismo y la recuperación de la función, el diagnóstico de esto se hace
fundamentalmente porque tiene clínica, a nivel de laboratorio TSH elevadas con T4 libre disminuida en la fase de
hipotiroidismo, en hipertiroidismo TSH suprimidas con T4 elevadas, van todas a cursas con elevación de la VES, la cual es
un marcador importante para seguirlo, con forme la glándula vuelve a la normalidad la VES comienza a mejorar, el otro
marcador que se puede utilizar son los anticuerpos antitiroideos, se pueden pedir anticuerpos antitiroglobulina y
antiTPO, van a estar elevados todos, mayormente en la tiroiditis de Hashimoto, siendo elevaciones importantes de más
de 4 veces el valor normal, la enfermedad de Graves puede tener también elevación de Ac anti-tiroideos pero manera
más leve (1-2 veces el valor normal).
Tratamiento.
Es fundamentalmente sintomático, las tiroiditis van a corregirse espontáneamente, en la tiroiditis dolorosa que es la de
Quervain pueden usarse AINEs, algunas veces para frenar el fenómeno inflamatorio se van a requerir pequeñas dosis de
esteroides (5-10mg/día) por un periodo corto, pero esto solo para la enfermedad de Quervain.
En la enfermedad de Hashimoto que es la que va a evolucionar a la cronicidad, se debe detectar e iniciar el reemplazo
hormonal de la manera más temprana antes de que se llegue a un hipotiroidismo grave.