Psiquiatría Biológica Parkinsonismo secundario a la asociación de

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Psiq Biol. 2012;19(2):62–63
Psiquiatría Biológica
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Nota clínica
Parkinsonismo secundario a la asociación de metronidazol y quetiapina
Francisco Portillo Núñez ∗ , Laura Rodríguez Uriarte, Cristina Alonso Villaverde,
Enrique Vadillo Movillán, Juan Miguel Rodríguez Losantos y Jose Miguel Cebamanos Martín
Unidad de Rehabilitación, C.A.S.M. Benito Menni,Sant Boi de Llobregat, Barcelona, España
información del artículo
r e s u m e n
Palabras clave:
Quetiapina
Parkinsonismo
Extrapiramidal
Efectos
Secundarios
Metronidazol
Una paciente de 31 años afecta de retraso mental desarrolla parkinsonismo completo al asociar
300 mg/día de quetiapina con metronidazol. Como factor facilitador encontramos una sensibilidad idiosincrática a antipsicóticos.
© 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Parkinsonism induced by quetiapine associated to metronidazole
a b s t r a c t
Keywords:
Quetiapine
Parkinsonism Extrapyramidal
Effects
Side
Metronidazole
A 31 years old patient with mental retardation develops complete parkinsonism while treated with
300 mg/day of quetiapine and metronidazole. As associated factor, we find an idiosyncratic sensitivity to
antipsychotics.
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Antecedentes
Mujer de 31 años. Actualmente institucionalizada junto con su
hermana gemela en residencia de pluridiscapacitados.
Retraso mental severo. Desde infancia presenta alteraciones de
conducta. En ocasiones se intentó tratamiento con neurolépticos
que fueron mal tolerados por gran sensibilidad a efectos extrapiramidales. Constan tratamientos con aripiprazol y olanzapina a dosis
bajas. La familia recuerda tratamientos con haloperidol y tioridacina. Se han intentado otros tratamientos como ISRS (sertralina
50 mg/día) o benzodiacepinas (diazepan, clonazepam) con resultados escasos o nulos.
Hermana gemela homocigótica, también afecta de retraso mental severo y alteraciones de conducta. Consta diagnóstico de
probable trastorno bipolar (clínica con brotes estacionales). Requirió ingreso en unidad de agudos de psiquiatría por trastornos
de conducta con heteroagresividad, vociferaciones y aumento de
estereotipias motoras, y mala tolerancia a los tratamientos pautados. Consta sensibilidad a neurolépticos en cuanto a efectos
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ketman@hotmail.com (F.P. Núñez).
extrapiramidales (documentados haloperidol y olanzapina). Una
visita a urgencias en 2007 por cuadro de fiebre de 38◦ , rigidez y
vómitos asociado a tratamiento con quetipina 200 mg/día y metoclopramida; TAC craneal sin alteraciones, LCR: glucosa 3,8 mg/dl,
proteínas 0,33 mg/dl, 2 células, tinción de Gram negativa.
No se conocen otros antecedentes familiares.
Enfermedad actual
Estando previamente estable y sin alteraciones de conducta,
en agosto de 2011 la paciente se muestra progresivamente más
inquieta, con aumento de estereotipias motoras, aumento de vociferaciones, heteroagresividad física hacia personas y objetos y
cuadros de agitación francos. La paciente seguía tratamiento con
sertralina 25 mg/día, clonazepam 0,5 mg/día, diazepan 10 mg/día,
omeprazol 20 mg/día. Se inició tratamiento analgésico con ibuprofeno 600 mg/8 h y paracetamol 1 g/8 h por posible proceso
inflamatorio bucal, así como quetiapina 25 mg/día. También se
realizó tira reactiva de orina que resultó negativa. Es visitada en
urgencias el 5 de septiembre 2011 tras agitación, desde donde se
aumenta dosis de quetiapina a 100 mg/día. Dada la persistencia
de inquietud, agitación, vociferaciones, así como contacto tenso
y suspicaz, se aumenta quetiapina progresivamente hasta llegar a
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doi:10.1016/j.psiq.2012.03.002
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F.P. Núñez et al / Psiq Biol. 2012;19(2):62–63
300 mg/día el día 21 de septiembre, con mejoría del cuadro y presencia de leve tendencia a la sedación. También se realiza nueva tira
reactiva de orina que esta vez resulta positiva (20/09/2011), por lo
que se trata satisfactoriamente la infección del tracto urinario con
amoxiclavulánico. El día 28 es visitada por dermatólogo por lesión
eccematosa en cara, quién pauta metronidazol 250 mg/12 h. Dos
días más tarde, la paciente inicia cuadro extrapiramidal consistente
en rigidez generalizada, signo de la rueda dentada, marcha parkinsoniana, amimia, bradicinesia y sialorrea. Es derivada a urgencias el
día 5 de octubre, donde se reduce dosis de quetiapina a 100 mg/día
(se realiza analítica general que es normal). Durante los días posteriores se retira por completo quetiapina y posteriormente se retira
metronidazol, resolviéndose el cuadro extrapiramidal en 24-48
horas pero persistiendo la inquietud y las alteraciones de conducta.
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bien el fármaco hasta los 300 mg/día (únicamente leve sedación),
momento en el que se inicio el tratamiento con metronidazol. El
metronidazol es un fármaco antimicrobiano cuyo espectro incluye
gérmenes anaerobios y protozoos, utilizado en infecciones por Trichomonas vaginalis y Helycobacter pilori, entre otras. Una parte del
fármaco es metabolizado en el hígado y presenta una acción inhibitoria del metabolismo hepático (enzima citocromo P450; CYP3A4)
responsable a su vez del metabolismo de quetipaina12–15 . Esta
última circunstancia presumiblemente hubiera incrementado la
concentración de quetiapina en sangre hasta niveles que desconocemos. Nuestra hipótesis es que la sensibilidad idiosincrática de la
paciente, junto con la inhibición enzimática producida por metronidazol, hayan supuesto el «caldo de cultivo» necesario para que la
paciente presentase el cuadro de Parkinsonismo descrito secundario a quetiapina.
Exploraciones complementarias
Bibliografía
Analítica general 5/10/2011: valores dentro de los límites normales.
Discusión
Es conocida la diferencia en cuanto a la incidencia de efectos
extrapiramidales entre los diferentes antipsicóticos. Los estudios
han demostrado una menor incidencia de estos efectos en los
pacientes tratados con antipsicóticos atípicos que en los tratados
con antipsicóticos clásicos (exceptuando clozapina)1 . Asimismo,
entre los antipsicóticos atípicos hay diferencias en cuanto a dicha
incidencia. Revisando la literatura, los metaanálisis nos dan una
sólida prueba de que los pacientes tratados con risperidona serían
los que presentan más riesgo de padecer efectos extrapiramidales
(si bien el riesgo es dosis dependiente), mientras que los pacientes tratados con quetiapina son los de menor riesgo (exceptuando
clozapina)1–6 . Tal es así que quetiapina es actualmente el fármaco
de elección para tratar diversos síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson, por su bajo potencial para inducir dichos
efectos indeseados. En la literatura científica es fácil encontrar estudios en los que se asocian efectos extrapiramidales a quetipina,
en especial si se emplea la variable «necesidad de tratamiento con
anticolinérgicos» como equivalente a «efectos secundarios de tipo
extrapiramidal». Sin embargo, es mucho más difícil encontrar estudios en los que se valore el riesgo de presentar un parkinsonismo
completo7–11 .
En nuestro caso tenemos antecedentes tanto personales como
familiares (hermana gemela) de una especial sensibilidad a presentar efectos extrapiramidales con tratamientos antipsicóticos.
Fue por ello que se decidió utilizar quetiapina. La paciente toleró
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