I REUNIÓN DE ACTUALIZACIÓN EN PARKINSON Quetiapina y ziprasidona en el tratamiento de los trastornos psicóticos de la enfermedad de Parkinson L.J. López del Val, S. Santos QUETIAPINE AND ZIPRASIDONE IN THE TREATMENT OF THE PSYCHOTIC DISORDERS IN PARKINSON’S DISEASE Summary. Introduction. As neurologists we often find it necessary to use antipsychotics in our clinical practice. They are not only used in the treatment of the behavioural disorders accompanying dementias, but also in the psychotic symptoms that frequently appear or complicate the clinical progress of our patients suffering from Parkinson. Patients and methods. Taking into account the numerous side effects of the typical antipsychotic drugs, we began a prospective study on the use of a new antipsychotic agent, quetiapine, in the treatment of 134 patients with Parkinson’s disease who presented signs or symptoms of parkinsonian psychosis at some time during the course of their clinical progression; results were analysed at three and six months. At the same time, we review the efficacy of another antipsychotic agent, ziprasidone, which from the chemical point of view fulfils a profile that suits the needs of our patients. At the time of writing this paper we have recorded 43 cases of patients with Parkinson’s disease and concomitant parkinsonian psychoses, which responded adequately to treatment without any kind of side effects. Results. The administration of quetiapine in doses of 25-50 mg/day brought about an important improvement in the control over the signs of parkinsonian psychoses in our patients. The same occurred with the administration of 20-40 mg/day of ziprasidone. Both drugs were found to be extremely well tolerated and of great clinical value in the treatment of this clinical entity. Conclusions. Both quetiapine and ziprasidone are drugs that can be of great value in the treatment of parkinsonian psychoses. In addition to their high degree of clinical effectiveness, they also have a broad safety profile and no side effects. [REV NEUROL 2004; 39: 661-7] Key words. Atypical antipsychotics. Extrapiramidal symptoms. Parkinsonian psychosis. Quetiapine. Ziprasidone. INTRODUCCIÓN Una de las características de la nueva generación de antipsicóticos atípicos (AA) es su menor capacidad de inducir o agravar síntomas extrapiramidales (SEP). Esta propiedad se relaciona con la capacidad para bloquear los receptores D2 de la dopamina en el estriado. Al analizar el espectro de los nuevos agentes antipsicóticos, sabemos que el perfil farmacológico de la risperidona se aproxima al de los neurolépticos clásicos [1], y la FDA la Dirección General de Farmacia han informado recientemente (abril de 2003) del aumento de la incidencia de eventos de tipo vascular cerebral en los pacientes tratados con la misma; recomiendan que no se utilice en trastornos de comportamiento relacionados con demencias. La clozapina se patentó en el decenio de 1960 y se utilizó con éxito en los años 60 y 70, pero la agranulocitosis observada en el 2% de los pacientes obligó a su retirada del mercado en 1975, aunque se reintrodujo en 1990 con la absoluta recomendación de una vigilancia hematológica. En el año 1984 se descubrió la quetiapina, aprobada por la FDA en 1997. Apareció con un perfil clínico en el que destacaba su ausencia de SEP. También en esta época se introdujo la olanzapina, que, por las características de su unión a los receptores ya tiene un perfil más proclive a favorecer la aparición de SEP; se sabe que agrava las manifestaciones motoras en aproximadamente el 50% de los pacientes con EP [2]. Y, finalmente, la ziprasidona, de reciente introducción en el vademécum nacional, tiene 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA un perfil teórico del que caben esperar pocos SEP [3]; carece hoy día de estudios publicados en la población anciana. Todas las características derivadas de la unión a los diferentes receptores se reflejan en la tabla I. El control hematológico obligado que conlleva el uso de clozapina limita notablemente su aplicación, a pesar de que no agrava el parkinsonismo [4]. La quetiapina es un neuroléptico atípico, cuya capacidad para bloquear los receptores D2 es similar al de la clozapina, y, a diferencia de ésta, no exige controles hematológicos periódicos [5]. La aparición de trastornos psicóticos asociados a la enfermedad de Parkinson (EP) es relativamente frecuente [6-9]. Más del 60% de los cuadros psicóticos se relaciona con el uso de la medicación antiparkinsoniana (pacientes con dosis altas de antiparkinsonianos, largo tiempo de consumo y deterioro cognitivo); suelen requerir la reducción de la dosis y, en ocasiones, el ingreso en el hospital o instituciones. Las manifestaciones clínicas varían, de menor a mayor gravedad y frecuencia, e incluyen sueños vívidos, ilusiones, alucinosis visual benigna, alucinaciones amenazantes o molestas, delirio paranoide y delirio. El desarrollo de cuadros psicóticos, por tanto, tiene un impacto muy importante sobre el tratamiento del paciente, redunda negativamente en los cuidadores y afecta tanto a la calidad de la atención al paciente como a la elección del tratamiento. Las estrategias terapéuticas para el control de las alteraciones de la conducta y los síntomas psicóticos asociados a la EP han incluido la administración de ansiolíticos, antidepresivos, antiepilépticos y antipsicóticos. La gran mayoría de los estudios sobre la eficacia de los antipsicóticos en el control de los síntomas neuropsiquiátricos se ha realizado con neurolépticos clásicos, como el haloperidol y la tioridacina. Sin embargo, la administración de este tipo de fármacos provoca también una incidencia elevada de SEP. En la búsqueda de nuevos fármacos que no produzcan efec- REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667 661 Recibido: 08.06.04. Aceptado: 20.07.04. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España. Correspondencia: Dr. L.J. López del Val. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco, 15. E-50009 Zaragoza. E-mail: javivineuro@telefonica.net L.J. LÓPEZ DEL VAL, ET AL tos secundarios extrapiramidales, en nuestra Unidad de Trastornos del Movimiento iniciamos estudios prospectivos con algunos de ellos para valorar su utilidad y los resultados obtenidos con su utilización. Dedicaremos las líneas siguientes a la revisión de dos de estos neurolépticos atípicos en el tratamiento de las psicosis que acompañan a la EP: la quetiapina y la ziprasidona. Tabla I. Acción sobre los receptores Bloqueo D1 D2 D3 D4 H1 AcH α1 α2 5-HT1 5-HT2 Clorpromacina 3+ 3+ 4+ 4+ 3+ 3+ 4+ ++ + 4+ Pimozide ++ 5+ 4+ 3+ + + 3+ ++ + 3+ Haloperidol 3+ 5+ 4+ 5+ + + + + + 3+ Clozapina 3+ ++ ? 4+ 4+ 3+ 3+ 3+ ++ 4+ 3+ 3+ 4+ 4+ 4+ 4+ 3+ ++ 4+ 4+ + ++ ? – 4+ – 4+ 3+ ++ ++ + ++ ? – + – + – 3+ 3+ 3+ 5+ ++ 5+ 3+ + 5+ 4+ ++ 5+ Olanzapina Quetiapina La quetiapina tiene una mínima capacidad de Quetiapina bloqueo sobre los receptores D2 y carece de la Ziprasidona intensa actividad serotoninérgica para los receptores 5-HT2A de otros neurolépticos, y de la Risperidona afinidad muscarínica M1; ello la convierte en un fármaco idóneo para pacientes con deterioro cognitivo y déficit de transmisión colinérgica [10]. Con las premisas establecidas en las líneas precedentes, nos planteamos evaluar, en un estudio abierto y prospectivo, la eficacia de la quetiapina en el control de las manifestaciones psicóticas asociadas a la EP. PACIENTES Y MÉTODOS Población de pacientes Se incluyeron pacientes, hombres y mujeres, valorados de forma consecutiva en la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza, que cumplían criterios diagnósticos de EP, en quienes la enfermedad se había complicado por psicosis relacionada con la medicación. Se definió como psicosis un trastorno persistente de la percepción, generalmente con alucinaciones visuales, con o sin autocrítica, o un trastorno del pensamiento con sensorio claro. Para incluirse en el estudio los pacientes debían tener una puntuación de dos puntos o más en cualquiera de los apartados de agitación/agresividad, alucinaciones o ideas delirantes de la escala NPI (del inglés, Neuropsychiatric Inventory) [11]. Se excluyeron todos los pacientes que tenían antecedentes de un trastorno del Eje I (DSM IV), como enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión grave o recurrente en los 12 meses previos al inicio del estudio, así como a los que presentaban cualquier trastorno neurológico grave distinto de la EP que pudiera contribuir a la psicosis. No se permitió el uso concomitante de fármacos que pudieran potenciar las manifestaciones psicóticas, como anticolinérgicos, y se planteó la posibilidad de reducir la dosis, primero de agonistas y, eventualmente, de levodopa, en la medida que lo permitiera el estado motor. Asimismo, se excluyeron aquellos pacientes que habían usado fármacos antipsicóticos o inhibidores de la acetilcolinesterasa. Todos los pacientes o sus representantes autorizados firmaron un documento de consentimiento informado, tras conocer los objetivos de la nueva medicación y sus posibles efectos adversos. En la visita de selección inicial se registró la historia clínica y se realizó una evaluación psiquiátrica, una exploración física y un electrocardiograma (ECG) para valorar el segmento QT. La exploración física y el ECG se repitieron en la evaluación final. Se evaluaron las constantes vitales (presión arterial en decúbito y en sedestación, pulso, peso y temperatura corporal) y se realizaron pruebas clínicas de laboratorio (bioquímica clínica, electrolitos y hematología). Diseño del estudio Se realizó un estudio abierto de carácter prospectivo no comparativo, durante un período de seis meses. Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, y tras ser valorados de forma secuencial en la fase de selección inicial, recibieron quetiapina en un intervalo de dosis flexible de 25, 50 o 75 mg/día. Independientemente de la puntuación inicial en la escala NPI, todos los pacientes recibieron un tratamiento uniforme con 25 mg/día (un comprimido) en una dosis nocturna única. Posteriormente, y según el criterio del médico, las dosis diarias se ajustaron con incrementos de un compri- 662 mido dentro del intervalo de dosis autorizado de 50-75 mg/día. Se permitieron incrementos de dosis cada siete días. Se podía reducir la dosis en cualquier momento, pero se indicó la retirada del estudio de todo aquel paciente que no tolerara la dosis mínima de 25 mg/día. Evaluación de la eficacia y seguimiento La escala NPI evalúa de forma genérica la presencia de manifestaciones psiquiátricas y alteraciones conductuales en pacientes con enfermedades orgánicas como la EP [11]. Un entrevistador cualificado obtiene las contestaciones de cuidadores informados que se ocupan habitualmente del paciente, basadas en las observaciones de la semana previa. Consta de 12 áreas de comportamiento: ideas delirantes, alucinaciones, agitación/agresividad, depresión, ansiedad, euforia, apatía, desinhibición, irritabilidad, comportamiento motor aberrante, alteraciones nocturnas y trastornos alimentarios. La puntuación de cada apartado oscila entre 0 y 3 (0: ausente; 3: gran trastorno para el paciente y dificultad de atención para el cuidador). Los valores basales se obtuvieron en la visita inicial. Los criterios de valoración de eficacia, en función de la puntuación obtenida en los diferentes apartados de la escala NPI, se expresaron como la mejoría adicional observada en los pacientes tras haber recibido tratamiento durante seis meses. Todos los criterios de valoración que se presentan aquí se definieron a priori. El criterio de valoración principal de la eficacia fue la variación media, desde el período basal hasta la visita final, de la puntuación de los subapartados de la escala NPI de alucinaciones, ideas delirantes y agitación. El criterio de valoración secundaria de la eficacia fue la variación media, desde el período basal hasta la evaluación final, de la puntuación total de dos apartados de la escala NPI (alucinaciones e ideas delirantes) y la puntuación de los apartados de dicha escala que analizan la presencia de desinhibición y trastornos del sueño. Además, se evaluó también la repercusión de la quetiapina en los síntomas motores de los pacientes y en la esfera mental mediante las subescalas mental y motora de la escala UPDRS (del inglés Unified Parkinson’s Disease Rating Scale), UPDRS1 y UPDRS3 respectivamente, la escala de SchwabEngland para actividades de la vida diaria y los estadios de Hoehn y Yahr, de acuerdo con las normas establecidas [12]. Aquellos que experimentaban oscilaciones en la respuesta se evaluaron en estado on. El seguimiento de los pacientes se realizó a los tres y a los seis meses. Se mantuvo estable la dosis cuya relación beneficio/tolerancia resultaba óptima. A los seis meses se aplicaron nuevamente las escalas de medida y se dio por concluido el período de observación. La puntuación de los distintos subapartados de la escala NPI considerados como variables principales se utilizó para clasificar a los pacientes en respondedores (reducción del 50% o mayor con respecto al período basal) o no respondedores. Del mismo modo, se distinguió entre pacientes totalmente respondedores (remisión completa de los síntomas) y parcialmente respondedores. Métodos estadísticos Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se resumen con su media y desviación estándar (DE), junto a su intervalo de confianza al 95%. Se realizó un análisis de la varianza REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667 I REUNIÓN DE ACTUALIZACIÓN EN PARKINSON Tabla II. Descripción basal de la muestra. Media (DE) Tabla III. Evolución de la intensidad de los síntomas psicóticos. % (n) Sexo Basal 3 meses 6 meses p Alucinaciones auditivas 2,14 1,97 1,89 < 0,001 Hombres 52,2 (70) Alucinaciones visuales 2,90 1,75 1,35 < 0,001 Mujeres 47,8 (64) Delirio 2,34 1,85 1,81 < 0,001 Desinhibición 2,50 1,90 1,60 < 0,001 Agitación 2,51 1,91 1,58 < 0,001 2,31 1,96 1,73 < 0,001 Edad (años) 71,24 (7,05) Tipo de EP Mixto 64,2 (85) Trastornos del sueño Tremórico 16,4 (23) 0: ausente; 4: grave. Rigidoacinético 19,4 (26) Años de evolución de la enfermedad de Parkinson 12,72 (5,56) Escala Hoehn & Yahr II 22,4 (31) III 43,3 (58) IV 34,3 (45) Schwab & England 68,06 (11,87) Tiempo de alucinaciones (meses) 10,46 (5,70) Dosis de levodopa 766,42 (± 162,46) Agonistas de levodopa Resultados de eficacia Ninguno 13,4 (18) Pergolide 27,6 (37) Ropinirol 20,8 (28) Pramipexole 38,2 (51) Otros antiparkinsonianos Ninguno Amantadine 69,4 (93) 5,9 (8) IMAO 16,4 (22) ICOMT 35,1 (47) de medidas repetidas (MANOVA) para evaluar la diferencia de la media de la situación basal y las mediciones posteriores al inicio del tratamiento (intrasujeto), en las variables continuas y un factor entre grupos al comparar categorías. En las variables cualitativas se contrastó con el test de McNemar para datos apareados. Para evaluar las diferencias entre las variables cualitativas basales y las características clínicas de los pacientes se utilizó el test de χ2 o la prueba exacta de Fisher, en el caso de que más de un 25% de los esperados fueran menores de cinco. En el caso de las variables ordinales se contrastó la hipótesis de tendencia ordinal de proporciones. En todos los casos se comprobó la distribución de la variable frente a los modelos teóricos y se contrastó la hipótesis de la homogeneidad de las varianzas. En todos los contrastes de hipótesis se rechazó la hipótesis nula con un error de tipo I o error α menor a 0,05. El paquete estadístico utilizado para el análisis fue el SPSS para Windows, versión 11.0. RESULTADOS Características y distribución de los pacientes Se incluyeron un total de 134 pacientes en el estudio (n = 67) (64 mujeres y REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667 70 hombres), con una edad media de 71,24 años (DE: 7,05). El tiempo medio transcurrido desde el inicio del primer síntoma definitorio de la EP hasta el comienzo del estudio era de 12,72 años (DE: 5,56). Los datos demográficos de los pacientes incluidos se reflejan en la tabla II. Todos los pacientes recibieron inicialmente una dosis nocturna de 25 mg de quetiapina para garantizar la uniformidad del tratamiento en la visita inicial. La dosis media final fue de 46,64 mg/día. Los pacientes se encontraban en un estadio de Hoehn y Yahr medio de III, en fase de respuesta óptima a la medicación antiparkinsoniana. No se incluyó ningún paciente con un estadio I de Hoehn y Yahr. El tiempo medio transcurrido desde el inicio de la enfermedad fue de 12,72 años (DE: 5,56), y el tiempo medio de la evolución de los síntomas psicóticos fue de 10,46 meses (DE: 5,70). Destaca un claro predominio de la forma mixta de la EP (64,2%) frente a la tremórica (16,4%) y la rigidoacinética (19,4%). De forma global, podemos decir que entre los diferentes síntomas referidos el delirio descendió desde el 35,8% de los pacientes al inicio del tratamiento hasta el 11,9% al final del seguimiento (p < 0,001), las alucinaciones auditivas del 14,9 al 0% (p < 0,001), las visuales del 91 al 34,3% (p < 0,001) y la agitación del 56,7 al 9% (p < 0,001). La mejoría de los pacientes también se reflejó en la variación de sus puntuaciones medias en los apartados de trastornos del sueño y desinhibición (variables secundarias de eficacia): la desinhibición disminuyó del 73,1 al 13,4% (p < 0,001) y los trastornos del sueño del 52,2 al 22,4% (p < 0,001). En la tabla III se detallan las puntuaciones obtenidas en los diferentes subapartados de la NPI considerados como variables primarias de eficacia, así como las puntuaciones correspondientes a los subapartados de trastornos del sueño y desinhibición (variables secundarias) en la visita basal, a los tres meses y en la última evaluación a los seis meses. La evolución de los síntomas psicóticos según las características y el porcentaje de mejoría se refleja en la tabla IV. Se recoge, por ejemplo, que las alucinaciones auditivas mejoraron en 110 de nuestros pacientes (103 ausentes y siete leves); las alucinaciones visuales mejoraron en 91 casos (52 ausentes y 39 leves), y permanecieron con alucinaciones moderadas 43 pacientes. La evolución de los síntomas psicóticos según las características basales (variables continuas) se recoge en la tabla V, y de forma semejante ocurre con el resto de los síntomas referidos (alucinaciones, delirio y otros –Figs. 1 y 2–). Durante los seis meses del estudio, la quetiapina redujo la intensidad de las alteraciones de la conducta y de los síntomas psicóticos de los pacientes, así como la puntuación media total de los apartados considerados como variables principales de eficacia (alucinaciones, ideas delirantes y agitación). Consecuentemente, también se redujo de forma significativa la puntuación en la subescala mental de la UPDRS (UPDRS1). No se encontró una repercusión funcional ni empeoramiento en la subescala motora de la citada UPDRS (UPDRS3 –Figs. 3 y 4–). En general, en el análisis por subgrupos no se observaron diferencias significativas en ninguna de las puntuaciones de eficacia en función de la edad, el sexo, los años de evolución de la enfermedad o el tipo de EP (mixto, tremórico, rigidoacinético). Sí se encontraron diferencias significativas en función del estadio de Hoehn y Yahr del paciente, el tipo de agonista dopaminérgico utilizado y la puntuación en la escala Schawb-England. 663 L.J. LÓPEZ DEL VAL, ET AL Tabla IV. Evolución de los síntomas psicóticos según las características basales (variables cualitativas). % (n) de mejoría total Sexo 0,39 Hombres 52,2 (70) Mujeres 47,8 (64) Tipo de EP 0,22 Mixto 64,2 (85) Tremórico 16,4 (23) Rigidoacinético 19,4 (26) Escala Hoehn & Yahr 26,1 (35) III 42,5 (57) IV 31,3 (42) Alucinaciones auditivas Leves Moderadas 0,094 76,8 (103) 5,2 (7) 10,4 (14) Alucinaciones visuales 0,006 Ausentes 38,8 (52) Leves 29,1 (39) Moderadas 32,1 (43) Delirio Ausente Figura 1. Alucinaciones y delirio: porcentaje de mejoría a lo largo del seguimiento. 0,01 II Ausentes p Figura 2. Evolución de la intensidad de los síntomas (0: ausente; 4: grave); p < 0,001. 0,013 63,4 (85) Leve 9,7 (13) Moderado 15,6 (21) Grave 11,1 (15) Alucinaciones + delirio < 0,001 Moderados 75,3 (101) Graves 24,6 (33) Figura 3. Evolución del UPDRS1. Media (DE); p < 0,001. Trastorno del sueño 0,027 Ausente 48,5 (65) Leve 38,0 (51) Moderado 13,4 (18) Agonistas levodopa < 0,001 Ninguno 11,1 (15) Pergolide 28,3 (38) Ropirinol 21,6 (29) Pramipexole 38,8 (52) 664 Figura 4. Evolución del UPDRS3. Media (DE). REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667 I REUNIÓN DE ACTUALIZACIÓN EN PARKINSON La quetiapina no empeoró los síntomas motores de la EP, sino que, sorMejoría p prendentemente, se observó una mejoría significativa a corto plazo del rendiNula Parcial Total miento motor. En la demencia con cuerEdad 71,63 (7,21) 73,54 (6,28) 69,33 (7,22) 0,072 pos de Lewy, Parsa [15] comunicó que la quetiapina mejoraba los síntomas Años de evolución 13 (2,73) 13,96 (5,6) 11,67 (5,94) 0,291 psiquiátricos sin empeorar la confusión Schwab & England 65 (12,54) 62,88 (12,34) 72,88 (9,44) 0,003 ni los síntomas motores. Varias observaciones en series pequeñas corroboran Tiempo de alucinaciones 12,38 (5,8) 10,65 (4,43) 9,85 (6,56) 0,526 la eficacia de este fármaco como anti(meses) psicótico en pacientes con EP [16-18] y Dosis de levodopa 718,75 (113,19) 807,69 (183,14) 745,45 (151,74) 0,235 la baja proporción de éstos en los que se agravan las manifestaciones motoUPDRS1 9,25 (0,46) 8,12 (1,31) 6,64 (1,54) 0,000 ras. Un aspecto de importancia práctica UPDRS3 31,75 (7,50) 33,65 (5,66) 30,06 (4,33) 0,041 aún sin determinar es definir la dosis óptima de quetiapina en esta indicación. En el presente estudio no se identificaron indicios de SEP Resultados de seguridad mediante las valoraciones objetivas (subescala motora de la El tratamiento con quetiapina fue bien tolerado, ya que los SEP experimenUPDRS). Probablemente, éste es uno de los puntos fuertes de tados por los pacientes fueron escasos o nulos. En la evaluación final a los los AA frente a los antipsicóticos clásicos, que en ocasiones se seis meses ningún paciente experimentó un incremento significativo de su asocian a tasas de incidencia de SEP del 60% [19], aunque en incapacidad motora basal. La variación en la puntuación media de las algunos estudios abiertos con risperidona también se han regissubescalas mental y motora de la escala UPDRS se presenta en las figuras 1 trado tasas de SEP que oscilan entre el 50 y el 53% [20,21]. y 2, respectivamente. No se observó ninguna variación significativa en la Dosis medias de 40 mg/día de quetiapina usadas por otros autopuntuación total de la subescala UPDRS3 con respecto al período basal, lo que indica que el aumento de la incidencia de síntomas parkinsonianos fue res [16] indujeron en algunos casos hipotensión ortostática, mínimo. Sí se registraron variaciones significativas en la puntuación media náuseas y cefalea y, además, agravaron los síntomas de la enfertotal de la UPDRS1, hallazgo congruente con lo obtenido en el análisis de la medad en un 18% de los pacientes. Estos efectos indeseables no variación de las variables primarias y secundarias de eficacia. fueron observados por nosotros. En nuestra serie, por tanto, no No se registraron acontecimientos adversos ni cambios significativos en se registraron variaciones significativas en las constantes vitales las constantes vitales ni en los parámetros cardiovasculares. Ningún pacienni signos de hipotensión ortostática. Esto contrasta con lo recote se retiró del estudio por intolerancia al tratamiento. gido en los estudios con antipsicóticos clásicos [22-25]. Como en cualquier ensayo abierto, este estudio no está DISCUSIÓN exento de limitaciones. La ausencia de un brazo paralelo, bien Los resultados de este estudio indican que la quetiapina, admi- con placebo, bien con otro principio activo, y el probable uso nistrada durante un período de seis meses, mejora el control de no restringido de benzodiacepinas dificultan la valoración glolas alteraciones del comportamiento y de los síntomas psicóti- bal del efecto aislado de la quetiapina. Además, en el estudio se cos en pacientes con la EP. Tal y como indica el criterio de valo- utilizaron dosis flexibles del fármaco y se contempló la posibiración principal de eficacia, consistente en la variación de las lidad de incrementarla semanalmente, por lo que no se pudo puntuaciones individuales de los apartados de agitación/agresi- obtener ninguna indicación de la relación entre la dosis y la vidad, alucinaciones e ideas delirantes, dichos síntomas se redu- respuesta. Por otro lado, el objetivo del estudio era comprobar jeron de forma significativa en todos los ítems explorados. Se la eficacia de la quetiapina en una población bien definida de observaron también reducciones significativas en la puntuación pacientes, no analizar la curva de dosis y efecto. global de alucinaciones e ideas delirantes, así como en el aparEn resumen, el estudio demuestra la eficacia y la seguridad tado de trastornos del sueño y desinhibición. Consecuentemen- de la quetiapina en la dosis nocturna inicial de 25 mg/día en el te, dicha mejoría también se objetivó en la subescala mental de control de las manifestaciones psicóticas asociadas a la EP la UPDRS (UPDRS1). [26,27]. Dicha eficacia cubre todo el espectro de los síntomas Tariot et al [13] realizaron un ensayo multicéntrico y abierto, psicóticos (agitación/agresividad, alucinaciones visuales y de 52 semanas de duración, en 184 pacientes ancianos con una auditivas, ideas delirantes y desinhibición) con una mejoría añaedad media de 76,1 años, para evaluar la seguridad y la eficacia dida en el control de los trastornos del sueño. del uso a largo plazo de la quetiapina en la población de anciaLa quetiapina mejora significativamente los trastornos del nos. El estudio concluyó que la quetiapina (dosis total media de pensamiento (delirio y/o alucinaciones) y disminuye la presen137,5 mg) era segura y eficaz en el tratamiento a largo plazo de cia de confusión, agitación y trastornos del sueño en los pacienla psicosis debida a varias causas en poblaciones de ancianos. tes con EP tratados con levodopa. Juncos et al [14] realizaron un estudio abierto sobre el uso Las variables asociadas con la mejoría de los trastornos del de la quetiapina en 40 pacientes (promedio de edad, 72,6 años) pensamiento han sido el grado de EP, las subescalas mental y con psicosis asociada a EP. Estos pacientes formaban parte de motora de la UPDRS y la intensidad de las alucinaciones visuaun ensayo más extenso (n = 184) de un año de duración [13]. A les y el delirio. estos pacientes se les sometió a seguimiento durante un máximo de un año con una dosis media de 75 mg/día y la quetiapina fue Ziprasidona eficaz para mejorar sus síntomas psicóticos. Se trata de un nuevo antipsicótico que aporta una gran especifiTabla V. Evolución de los síntomas psicóticos según las características basales (variables continuas). REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667 665 L.J. LÓPEZ DEL VAL, ET AL cidad de acción sobre los diferentes receptores cerebrales (Tabla I), con una respuesta más eficaz en los síntomas conductuales y menos SEP. Se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los síntomas positivos, negativos, afectivos y cognitivos, y en la gravedad de la esquizofrenia de forma global, en comparación con un placebo, con haloperidol y/o con otros antipsicóticos [28-30], así como una menor incidencia de SEP en comparación con otros antisicóticos [31] y de menos alteraciones del movimiento que la risperidona [32]. Nuestra experiencia en el momento de redactar este trabajo, se limita a 43 enfermos a los que se les ha administrado una dosis entre 20 y 40 mg/día de ziprasidona, en los que ha controlado adecuadamente los episodios alucinatorios y los delirios acompañantes de las psicosis parkinsonianas que presentaban. No se han referido efectos secundarios en ninguno de nuestros enfermos, y nuestro próximo objetivo se encaminará a ampliar la serie de pacientes y presentar los resultados en próximas reuniones científicas. BIBLIOGRAFÍA 1. Factor SA, Molho ES, Friedman JH. Risperidone in Parkinson’s disease. Mov Disord 2001; 17: 221-5. 2. Giménez-Roldán S, Mateo D, Navarro E, Ginés MM. Efficacy and safety of clozapine and olanzapine: an open-label study comparing two groups of Parkinson’s disease patients with dopaminergic-induced psychosis. Parkinsonism Rel Disord 2001; 7: 121-7. 3. Ros-Montalbán S, Arranz-Estévez FJ, Doménech-Bisén JR. Ziprasidona: eficacia clínica. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 10-22. 4. Editorial. Clozapine. Lancet 1989; 2: 1430-2. 5. Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FL. Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function. CNS Drugs 2002; 12: 23-45. 6. Poewe W. Psychosis in Parkinson’s disease. Mov Disord 2003; 18 (Suppl 6): S80-7. 7. Lishman WA. Organic psychiatry. 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No sólo en el tratamiento de los trastornos del comportamiento que acompañan a las demencias, sino también en los cuadros psicóticos que en numerosas ocasiones se presentan en nuestros enfermos parkinsonianos o complican su evolución. Pacientes y métodos. Tras valorar los numerosos efectos secundarios de los antipsicóticos típicos, se inició un estudio prospectivo con un nuevo antipsicótico, la quetiapina, en el tratamiento de 134 pacientes con QUETIAPINA E ZIPRASIDONA NO TRATAMENTO DAS PERTURBAÇÕES PSICÓTICAS DA DOENÇA DE PARKINSON Resumo. Introdução. A utilização de antipsicóticos é uma necessidade, muitas vezes frequente, na nossa prática clínica como neurologistas. Não apenas no tratamento das perturbações do comportamento que acompanham as demências, como também nos quadros psicóticos que se apresentam em numerosas ocasiões ou complicam a evolução dos nossos doentes parkinsónicos. Doentes e métodos. Avaliando os numerosos efeitos secundários dos antipsicóticos típicos, inicia-se um estudo prospectivo com a utilização de um novo antipsicótico, a quetiapina, no tratamento de 134 doentes com 666 REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667 I REUNIÓN DE ACTUALIZACIÓN EN PARKINSON enfermedad de Parkinson que, en el transcurso de su evolución, presentaban signos o síntomas de psicosis parkinsoniana. Se analizan los resultados a los tres y a los seis meses. Simultáneamente, se revisó la eficacia de otro antipsicótico, la ziprasidona, que desde el punto de vista químico reúne un perfil adecuado a las necesidades de nuestros pacientes. Se recogen en el momento de redactar este artículo 43 casos de pacientes con enfermedad de Parkinson y psicosis parkinsoniana concomitante que han respondido adecuadamente al tratamiento sin efectos secundarios de ningún tipo. Resultados. La administración de quetiapina en dosis de 25-50 mg/día consiguió una importante mejoría en el control de los signos de psicosis parkinsoniana en nuestros pacientes. Lo mismo ocurrió con la administración de 20-40 mg/día de ziprasidona. Se comprobó la excelente tolerancia y la gran utilidad clínica de ambos fármacos en el tratamiento de dicha entidad. Conclusiones. Tanto la quetiapina como la ziprasidona son dos fármacos que pueden ser de gran utilidad en el tratamiento de las psicosis parkinsonianas, pues a su gran eficacia clínica añaden un amplio perfil de seguridad y una carencia de efectos secundarios. [REV NEUROL 2004; 39: 661-7] Palabras clave. Antipsicóticos atípicos. Psicosis parkinsoniana. Quetiapina. Síntomas extrapiramidales. Ziprasidona. REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667 doença de Parkinson, que no decorrer da sua evolução apresentavam sinais ou sintomas de psicose parkinsoniana, e analisam-se os resultados aos três e aos seis meses. Simultaneamente, reviu-se a eficácia de outro antipsicótico, a ziprasidona, que sob o ponto de vista químico reúne um perfil adequado às necessidades dos nossos doentes. No momento de redigir este artigo, recolhem-se 43 casos de doentes com doença de Parkinson e psicose parkinsoniana concomitante, que responderam adequadamente ao tratamento sem efeitos secundários de qualquer tipo. Resultados. A administração de quetiapina na dose de 25-50 mg/dia, conseguiu uma importante melhoria no controlo dos sinais de psicose parkinsoniana nos nossos doentes. O mesmo ocorreu com a administração de 20-40 mg/dia de ziprasidona. Comprovou-se a excelente tolerância e grande utilidade clínica de ambos os fármacos no tratamento da referida entidade. Conclusões. A quetiapina e a ziprasidona são dois fármacos que podem ser de grande utilidade no tratamento das psicoses parkinsonianas, e à grande eficácia clínica adiciona-se um amplo perfil de segurança e uma carência de efeitos secundários. [REV NEUROL 2004; 39: 661-7] Palavras chave. Antipsicóticos atípicos. Psicose parkinsoniana. Quetiapina. Sintomas extrapiramidais. Ziprasidona. 667