Programa de Asistencia para el cuidado de niños

Boulder County Child Care Assistance Program (CCAP)
Programa de Asistencia para el cuidado de niños del Condado de Boulder
________________________________________________________________________
Complete la solicitud y formas adjuntas y llévelo a cualquiera de nuestras localidades de CCAP:
En Boulder: 3460 Broadway y en Longmont: 1921 Corporate Center Circle, Suite 3F
Ofrecemos ayuda CCAP cada martes y jueves en cada lugar desde las 11 am hasta la 1pm
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Su solicitud completa y el acuerdo de responsabilidades del cliente firmado.
La verificación de todos sus ingresos incluyendo: la manutención infantil (Child Support), SSI, y el
desempleo.
Identificación con foto original y número de seguridad social.
Verificación de ciudadanía estadounidense- Certificado de nacimiento original para cada niño que
requiere CCAP.
Los padres adolescentes (Teen) también tendrán que proporcionar su certificado de nacimiento original.
Verificación de residencia en el Condado de Boulder- por ejemplo, una copia de su contrato de alquiler o
hipoteca, una factura en su nombre o correo oficial del gobierno en su nombre o en el nombre de la
persona con quien Ud. reside.
El nombre de la guardería que Ud. va a usar incluyendo el nombre del centro, número de teléfono, fax,
dirección y el código del proveedor (provider ID)
Horario de visitación con el padre/madre biológico que no está en casa. Copia de la orden judicial o el
formulario que nosotros proporcionamos explicando el arreglo de visita con el otro padre/madre.
Si Ud. está trabajando:
Todos los talones de paga de los últimos tres meses (no incluyendo el mes actual) para los miembros de la
casa. Padres adolescentes (Teen) NO incluyen los ingresos de sus padres o familiares.
Verificación de empleo para todos los aplicantes con trabajo. Pide el formulario Verificación de empleo.
Si Ud. trabaja por su propia cuenta (self-employed): (Pide el formulario para personas que trabajan por
cuenta propia- self employment)
Todos los ingresos de los últimos tres meses (no incluyendo el mes actual) Debe incluir un libro de cuentas
para el negocio y copias de los ingresos totales del negocio y sus gastos de
También tiene que entregar una copia de su declaración de impuestos del ultimo ano mostrando que
presento como trabajador por cuenta propia (“self-employed”),
Y número EIN o W-9 o 1099 (una de estas tres muestras)
Una declaración del horario previsto de su trabajo.
Si Ud. es un estudiante:
Una carta de su escuela que verifica que está inscrito en la escuela e identifica en que programa está
inscrito y la fecha anticipada para completar el programa escolar.
Una copia de su horario de clases que incluye fechas del inicio y fin del trimestre, semestre o periodo de
sesiones Y los días de la semana y la hora de cada clase.
Incluye una copia de cualquier beca o premio de ayuda financiera para sus estudios.
Para padres adolescentes (Teen):
Una copia del horario de sus clases que verifica que Ud. está inscrito en un programa de High School o
GED y una carta del colegio indicando el tipo de programa y cuando se va a graduar del programa.
Si Ud. vive con sus padres o familiares, una carta de ellos indicando así y una factura en el nombre de ellos
que muestra la dirección donde Ud. y su niño residen.
Si Ud. necesita ayuda para encontrar un proveedor de servicios de guardería que acepta CCAP, llame a Children,
Youth, Families a 303 441 3564.
Rev 7/13
Completar esta solicitud no garantiza que usted recibira asistencia para el cuidado de niños.
Todos los criterios de elegibilidad tienen que ser cumplidos para que usted pueda recibir asistencia.
La matricula completada por:
Trabajador:
Núm del Caso#;
Solicitud para
Log #
Los Servicios del Cuidado
de niños
Fecha de la solicitud:
Favor de proporcionar toda la información requerida. Información que no sea entregada demorara su solicitud.
Padres adolescents: No incluya información de sus padres aunque vivan con ellos.
Por favor proporcione su información aquí:
Apellido:
Primer nombre:
Género: (circule uno)
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
Número de Seguro Social
Domicilio de su residencia:
Ciudad:
Estado:
Inicial del segundo nombre:
Domicilio Postal (si es diferente):
Ciudad:
Codigo postal:
Condado:
Sí
No
Es usted: (elija si o no)
¿El padre biológico del niño (os) que
necesita
¿ayuda?
¿esta empleado?
¿buscando trabajo?
¿en la escuela o entrenamiento?
Escriba el número de:
niños en la casa
niños en la casa menor de 13 años
niños con necesidades especiales
¿Los niños que necesitan cuidado son?: (elija si o no)
Codigo postal:
Teléfono del trabajo:
Teléfono de mensaje:
(
)
(
)
Ha usted o alguien en su casa: (elija si o no)
Teléfono de la casa:
(
)
Usted o alguien en su casa: (elija si o no)
¿Está usted recibiendo ayuda para el
cuidado de niños de otro condado?
¿Si es si, de qué condado?
Estatdo:
¿Alguna vez recibió ayuda para pagar el
cuidado de niños de este condado o de
otro?
¿Si es si, de qué condado?
Sí
No
Existe otro adulto en la casa (esposo/padre/otro),
Es el/ella: (elija si o no). Si es otro explique:
Sí
Sí
Sí
Sí
¿El padre biológico del niño (os) que
necesita
No ¿ayuda?
No ¿esta empleado?
No ¿buscando trabajo?
¿en la escuela o entrenamiento?
No
Escriba la cantidad de su:
Ingreso bruto de su casa
Pagos mensuales hechos para el
mantención de niños que no viven en su
casa
¿Cuidadanos del
USA?
Si
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
$
/mes
$
/mes
¿Extranjeros admitidos legalmente?
Si No
Su hogar está aplicando para asistencia del cuidado de niños que puede ser financiado por el programa Colorado Works. Si es a provado se convertirá
en persona elegible para el programa de sello de alimento (estampillas de comida) sin tener sus bienes (tales como automóviles) incluidos en la
determinación de su elegibilidad. Los ingresos del hogar seran usados.
Puede solicitor el sello de alimento (estampillas de comida) completando otro formulario (solicitud) pero usted no tiene que completar las secciones
que son iguales a las que ya completo para el cuidado de niños.
La completación de la solicitud y el seguir por el proceso de entrevista para el sello de alimento (estampillas de comida) puede calificarle también para
el programa de almuerzo escolar gratuito. Usted debe completar el proceso de solicitud para los sellos de alimento (estampillas de comida) y obtener
un número de caso para los sellos de alimento (estampillas de comida) antes de solicitar el programa de almuerzo escolar gratuito. Usted talvez no sea
elegible para beneficios del programa de sello de alimento (estampillas de comida) pero usted todavía puede ser elegible para el programa de
almuerzo gratuito.
Esta es su desición y si desea someterse a este proceso por favor indique en este formulario (en el final de la página 4) que desea solicitar el programa
de sello de alimento (estampillas de comida).
-1-
Niños y otros miembros del Hogar
Complete para todos los niños y todos los otros miembros que viven en su casa.
ID del Edo.
(para uso
de la
agencia
solamente
Apellido,
nombre, inicial
del segundo
nombre
Parentesco
a usted
(use la
clave de
abajo)
Género
(M/F)
Fecha de
nacimiento
Número de
Seguro
Social
# de Alien
(si corresponde)
Clave de
Raza
(elija
Todas las
Que correspondan
De abajo)
Hispano o
Latino
¿Esta
pidiendo
cuidado
para este
niño?
declaración
jurada
para niño
sin parentesco(para
el uso del
la agencia
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
A
A
A
A
A
A
A
Claves de relación:
CB-Niño biológico
CL- Niño con guarda legal CR Niño con conserje
Claves de Raza: A-Asiático B-Negro/Africo Americano
CU-Niño sin parentesco
I-Americano Indio/Nativo de Alaska,
-3-
¿Tiene
este
niño
necesidades
especiales?
¿Terminará
este niño la
escuela
secundaria
antes de su
19 cumpleaños?
OM-Otros miembros del hogar
H-Hispano,
P Nativo de Hawaii/Isleño del pacifico
W-Blanco
Horario de los niños e información de inmunización:
Nombre del
niño (s)
Niño esta en
la escuela
Escuela de
asistencia
Sí
Información de
Inmunización
Por favor anote
la clave
apropiada para
cada niño
El horario del niño: Por favor indique cuando usted planea tener a su niño al cuidado cada día para cada proveedor
usado (si más de uno). Note que el cuidado será aprobado basado en la elegibilidad.
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Sabado
Domingo
Nombre, Dirección y #
de tel. del
Horas
Horas
Horas
Horas
Horas
Horas
Horas
proveedor del
Exactas
Exactas
Exactas
Exactas
Exactas
Exactas
Exactas
cuidado de niño
de
de
de
de
de
de
de
(si es conocido)
cuidado
cuidado
cuidado
cuidado
cuidado
cuidado
cuidado
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Claves de Inmunización
IM: Niño vacunado
ME: Exención médica
RE: Exención Religiosa
OT: Otra (explique)
El padre (s) fuera de la casa quién puede tener el deber de apoyar: Por favor proporcione el nombre de cualquier padre fuera de la casa
quién puede tener una obligación de apoyar a los niños en la casa.
Nombre del niño (s)
¿Padre con obligación de apoyar que
esta fuera de la casa?
Primer Nombre
Apellido
Comentario
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Usted puede residir en un condado que requiere la participación de imposición de apoyo infantil para poder recibir ayuda pa ra los beneficios del cuidado de niños Para más detalles, por favor póngase en contacto con su oficina de Programa de Ayuda de
cuidado de niños de su condado local
-4-
Otros Ingresos
Complete para todos los miembros de su hogar.
El alojamiento de vale o ayuda en efectivo
No
Sí
(81)
Colorado Works/TANF ayuda en efectivo (80)
Sí
No
Ayuda de estampillas de comida (estampillas de
comida) (82)
Sí
No
Nombre de la persona que recibe el Ingreso
Ingreso de seguridad
suplemental (SSI) (85)
Sí
No
No pero me gustaria
solicitar
Tipo de Ingreso (de arriba)
Ayuda de dinero
efectivo de refugiado o
asistencia médica (86)
Sí
No
Pensión por la vejez (84)
Sí
No
Ayuda de energía para
No
Sí
los de ingresos
bajos(LEAP) (83)
¿Conque frecuencia lo recibe? (Mensual,
seminal, etc.)
Contacto de emergencia y número de teléfono:
Nombre
Relación
Teléfono
Autorización para suministrar información
Por este medio autorizo el Departamento de Servicios Sociales del condado de
, durante el
transcurso de la administración del programa de asistencia social, el suministrar información obtenida
directamente de mí, o de cualquier otra persona, agencia, o institución que haya proporcionado la
información al departamento de condado con mí consentimiento escrito, a los siguientes:
El departamento del condado está autorizado a liberar la información a los siguientes:
Cualquier proveedor de cuidado de niños que yo decida usar, cualquier patrón para quien trabajo,
y/o cualquier escuela o institución de entrenamiento que pueda estar asistiendo.
Libero el departamento del condado de alguna y toda la responsabilidad de suministrar tal información.
Autorización para liberar información
Autorizo a las personas, agencias, o instituciones entradas debajo para suministrar información al
Departamento de Servicios Sociales del condado acerca de mi aplicación para o recibir la asistencia social.
También permito la inspección y la reproducción de archivos en su posesión que me pertenece por cualquier
representante autorizado del departamento de condado. Libero a la persona, la agencia, o institución de
alguna y toda la responsabilidad por suministrar tal information
Cualquier proveedor de cuidado de niño que yo elija usar,
Cualquier empleador para quien yo trabaje,
Cualquier documentación presentada de mi trabajo independiente,
Y/o cualquier escuela o institución de entrenamiento que esté asistiendo.
 Firma del cliente:
Fecha:
-6-
USTED DEBE LEER Y FIRMAR ESTA PÁGINA !!!!
Usted debe someter la documentación siguiente con este formulario:
SI ESTÁ TRABAJANDO NECESITA INCLUIR:

Para personas que trabajan por su propia cuenta, necesitan incluir un libro de cuentas para el negocio y copias de los ingresos totales del
negocio y sus gastos de negocio de los últimos tres meses.

Verificación de Ingresos. Usted debe adjuntar copias de todos los talones de paga de los miembros de la casa de los últimos tres meses!!!
Si usted acaba de empezar un nuevo trabajo, usted debe someter una carta de su empleador indicando cuales son sus salarios y cuántas horas
está trabajando por semana. Además, necesitará suministrar copias de talones de paga cuando los obtenga.
Si usted perdio su trabajo y necesita asistencia de cuidado de niños a la misma vez que esta buscando trabajo, Búsqueda de trabajo esta disponible pero limitada a
30 días por año. Avisele a su trabajador para que reciba aprobación previa para la preparación de búsqueda de trabajo.
SI USTED ESTÁ PIDIENDO CUIDADO PARA LA ESCUELA, NECESITA INCLUIR: (No todos los condados considera la escuela una
actividad que sea elegible. Revise con el personal para el cuidado de niño cuando solicite para ver si es elegible mientras va a la escuela).

Una carta de su escuela que incluya lo siguiente para usted y el segundo padre en su hogar:
 verifica que está inscrito en la escuela y esté hacienda progreso satisfactorio,
 identifica en que programa esta inscrito, y
 identifique cuando se espera que usted complete el programa escolar

Una copia adjunta de su horario de clase que incluye fechas del principio y el final de los trimestres, semestres, o sesiónes; incluiyendo
días y el tiempo de la clase.
Gracias por completar esta formulario. Si usted tiene cualquier pregunta llame al Colorado Child Care Assistance Program (CCC AP) en su
departamento de Servicios Sociales de su condado. Nosotros esperamos que sus planes de cuidado de niños esten saliendo bien para usted y le esté
ayudando en sus esfuerzos de empleo o entrenamiento.
Lista de completación Usted hizo:
Formulario completado
Formulario firmado y fechado
Talones de pago requeridos estan adjuntos
Toda la información del entremamiento esta
adjunta.
Carta del empleador (si es nuevo el empleo)
Documentos de Inmunización (si aplica)
Yo certifico que la información en este formulario es correcta, según mi entender Yo comprendo que si no reporto cambios o doy información falsa puede dar por resultado la recuperación y/o
interrupción de mis beneficios para el cuidado de niños

Firma del solicitante
Teléfono durante el día
Fecha

Otra firma
Fecha
RECORDATORIO:
Reporte cualquier cambio de sus ingresos de la familia (o la pérdida del trabajo),
domicilio, el número telefónico, el tamaño de la familia, cambio de empleo o el estado de entrenamiento
por escrito tan pronto como el cambio ocurra, pero no más tarde que 30 días.
Un formulario de cambio de elegibilidad puede ser obtenido en el
Programa de Colorado para Asistencia del Cuidado de niños en su departamento de condado de programas de servicios sociales.
Hasta que este aprobado para el Programa de Asistencia del Cuidado de niños usted es responsable por los costos del cuidado de
niños. Por favor, preguntele a su trabajador de elegibilidad por detalles.
Su hogar está recibiendo la asistencia del cuidado de niños que puede ser financiado por el programa Colorado Works . Si financiado por el programa de Colorado Works y su
elegibilidad continua es confirmada, se convertirá en persona elegible para el programa de sello de alimento (estampillas de comida) sin tener sus bienes (tales como
automóviles) incluidos en la determinación de su elegibilidad. Los ingresos del hogar seran usados. Puede solicitar sello de alimento (estampillas de comida) completando otra
solicitud, pero usted no tiene que completar las secciones que son iguales a las que a completado para el cuidado de niños. La terminación de la solicitud y el seguir por el
proceso de entrevista para las sello de alimento (estampillas de comida) puede calificarle también para el programa de almuerzo escolar gratuito. Usted debe completar el
proceso de solicitud para los sellos de alimento (estampillas de comida) y obtener un número de caso para las food stamsp antes de solicitar el programa de almuerzo escolar
gratuito. Usted talvez no sea elegible para beneficios del programa de sello de alimento (estampillas de comida) pero usted podria ser elegible para el programa de almuerzo
gratuito. Esta es su desición y si desea someterse a este proceso, por favor indique en este formulario (en el final de la página 4) que desea solicitar el programa de sello de
alimento (estampillas de comida).
-7-
EL DERECHO DE APELACIÓN Y DE AUDIENCIA JUSTA
Si no está de acuerdo con cualquier acción tomada acerca de los beneficios del cuidado de niños, tiene el
derecho para apelar.
Si son negados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de
cuidado de niños dentro de 20 días de la fecha de esa negación para decir que quiere apelar.
Si son cambiados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de
cuidado de niños dentro de 20 días de la fecha del anuncio del cambio para decir que quiere apelar.
Si son terminados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de
cuidado de niños antes de la fecha efectiva de la terminación para informar que quiere apelar.
Una audiencia será fijada por el departamento del condado. En la audiencia, usted tendrá una oportunidad
para presentar su caso. La persona (s) que repasen su caso no son responsables por la decisión o cambio
con la que talvez usted no esté de acuerdo.
Antes que usted decida pedir una audiencia del condado, les animamos que hablen con su trabajador de
cuidado de niños del departamento del condado, y después con el supervisor del trabajador. Muy a menudo
sus preguntas y sus preocupaciones pueden arreglarse por el personal de condado que es responsable por
hacer el cambio sus subsidios de cuidado de niños.
Después que haya completado su audiencia de condado, si todavía no está de acuerdo con la decisión, puede
apelar la decisión al Estado siguiendo estos pasos:
Escriba una carta a:
Division of Administrative Courts
633 17th Street, Suite 1300
Denver, Colorado 80202
1. Usted debe poner una carta en el correo no más tarde de 15 días después que la decisión de
audiencia del condado haya sido hecha.
2. En la carta necesita decir que quiere apelar la decisión de audiencia de condado y porque quiere
apelar la decisión. Si usted necesita ayuda para hacer esto, puede pedir ayuda a quien usted deseé,
o hable a la oficina de apoyo legal, o pida que sus personas del programa Servicios Sociales del
condado le ayuden.
3. Cuando su carta sea recibida, usted recibirá una carta de la oficina de apelaciones explicando lo que
se va hacer y la fecha para la audiencia de apelación. También explicará quien puede asistir con
usted, quien pueda presentar testimonio u otra información sobre la audiencia.
Usted debe de estar enterado que el estado y condado se les requiere intentar de reunir o conseguir
reembolso de todos los beneficios recibidos a los que no tenían derechos a los mismos.
Discriminación
Si usted cree que usted ha sido discriminado debido a raza, color, sexo, edad, religión, creencias políticas,
origen nacional, o impedimento físico, usted tiene el derecho para presentar una denuncia con:
The Secretary of Health and Human Services
370 L'Enfant Promenade, S.W.
Washington, DC 20447
-8-
Programa de Asistencia Para el Cuidado de Niños
Lista de los Gastos de la Casa
Nombre:
Fecha:
Por favor de apuntar sus gastos mensuales:
¿Recibe estos beneficios?
La Renta/Pago de casa
Teléfono/Celular
Pago del agua
Pago de utilidades
(electricidad o gas)
Pago de seguro medico
Pago del auto
Seguro del auto
Algún otro seguro
Gastos médicos o dentista
Gastos comida o de uso
personal
Pagos para el cuidado de
niños (incluyendo su cuota)
Cable
Pagos de tarjetas de credito
Deducciones de su cheque
(soporte infantil)
Otros Gastos
$
$
$
$
Ayuda para vivienda
Si
No
LEAP
Si
No
$
$
$
$
$
$
Medicaid/CHP
Si
No
Estampilla de comida
Si
No
$
$
$
$
$
$
$
Por favor de apuntar sus ingresos mensuales:
Ingresos mensuales de trabajo
Soporte Infantil
Otros ingresos
$
$
$
Por favor de indicar cualquier excepción a sus gastos mensuales, o una explicaciones de cómo
cubre sus gastos, si su ingreso mensual es menor que sus gastos. (Ejemplo: comparto la renta
con otra persona, recibo beneficio de LEAP, etc.):
Cuando Ud. completa la solicitud y obtenga todas las verificaciones requeridas, puede entregarlo a:
3460 N. Broadway, Boulder, CO. 80304 o
1921 Corporate Center Circle, Suite 3F, Longmont, CO. 80501.
Teléfono: 303 441-1000
-9-
Información de Soporte Infantil/ Padres
Si Ud. tiene preguntas en cuanto Manutención en Boulder County llame at 303 678 6300.
Es obligatorio en Boulder County que Ud. aplique por manutención (Child support) para todos
los niños en su hogar si no vive con el padre/madre de tales niños.
Nombre:
Fecha:
1. Información de Soporte Infantil
Yo SI recibo pagos de soporte infantil en la cantidad de $
por mes. Estoy
incluyendo una de las siguientes formas de verificación de soporte infantil (copias de los
cheques de soporte infantil, la orden de la corte, o una carta del padre con la cantidad que
esta pagando)
Yo NO recibo pagos de soporte infantil. Si algo cambia, notificare al Programa de Asistencia
Para el Cuidado de Niños inmediatamente, incluyendo cualquier pago que ordene la corte
y/o pagos en efectivo que recibo del Padre/Madre.
He Puesto una petición (orden de demanda) para recibir soporte infantil cuando los pagos se
determinen, le avisare a mi trabajadora social de CCAP.
2. Información de Padres:
Nombre su Niño/a
Nombre de otro Padres Biológicos
El horario de custodia (Documentos escritos requerido para todos los arreglos-(legal y informal)
Nombre del
Niño/a
Este Niño/a
vive en mi
hogar TODO
EL TIEMPO
Si
Si
No
No
Si
No
Si
No
Lunes
Horas de
visita con
el padre
Martes
Horas de
visita con
el padre
Miércoles
Horas de
visita con el
padre
Firma
Jueves
Horas de
visita con
el padre
Viernes
Horas de
visita con
el padre
Sábado
Horas de
visita con
el padre
Domingo
Horas de
visita con el
padre
Fecha
Cuando Ud. completa la solicitud y obtenga todas las verificaciones requeridas, puede entregarlo a:
3460 N. Broadway, Boulder, CO. 80304 o
1921 Corporate Center Circle, Suite 3F, Longmont, CO. 80501.
Teléfono: 303 441-1000
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EL DERECHO DE APELACIÓN Y DE AUDIENCIA JUSTA
Si no está de acuerdo con cualquier acción tomada acerca de los beneficios del cuidado de niños, tiene el
derecho para apelar.
Si son negados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de
cuidado de niños dentro de 20 días de la fecha de esa negación para decir que quiere apelar.
Si son cambiados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de
cuidado de niños dentro de 20 días de la fecha del anuncio del cambio para decir que quiere apelar.
Si son terminados sus beneficios del cuidado de niños, debe llamar a su trabajador de asistencia de
cuidado de niños antes de la fecha efectiva de la terminación para informar que quiere apelar.
Una audiencia será fijada por el departamento del condado. En la audiencia, usted tendrá una oportunidad
para presentar su caso. La persona (s) que repasen su caso no son responsables por la decisión o cambio
con la que talvez usted no esté de acuerdo.
Antes que usted decida pedir una audiencia del condado, les animamos que hablen con su trabajador de
cuidado de niños del departamento del condado, y después con el supervisor del trabajador. Muy a menudo
sus preguntas y sus preocupaciones pueden arreglarse por el personal de condado que es responsable por
hacer el cambio sus subsidios de cuidado de niños.
Después que haya completado su audiencia de condado, si todavía no está de acuerdo con la decisión, puede
apelar la decisión al Estado siguiendo estos pasos:
Escriba una carta a:
Division of Administrative Courts
633 17th Street, Suite 1300
Denver, Colorado 80202
4. Usted debe poner una carta en el correo no más tarde de 15 días después que la decisión de
audiencia del condado haya sido hecha.
5. En la carta necesita decir que quiere apelar la decisión de audiencia de condado y porque quiere
apelar la decisión. Si usted necesita ayuda para hacer esto, puede pedir ayuda a quien usted deseé,
o hable a la oficina de apoyo legal, o pida que sus personas del programa Servicios Sociales del
condado le ayuden.
6. Cuando su carta sea recibida, usted recibirá una carta de la oficina de apelaciones explicando lo que
se va hacer y la fecha para la audiencia de apelación. También explicará quien puede asistir con
usted, quien pueda presentar testimonio u otra información sobre la audiencia.
Usted debe de estar enterado que el estado y condado se les requiere intentar de reunir o conseguir
reembolso de todos los beneficios recibidos a los que no tenían derechos a los mismos.
Discriminación
Si usted cree que usted ha sido discriminado debido a raza, color, sexo, edad, religión, creencias políticas,
origen nacional, o impedimento físico, usted tiene el derecho para presentar una denuncia con:
The Secretary of Health and Human Services
370 L'Enfant Promenade, S.W.
Washington, DC 20447
Puede separar y mantener esta página para su información.
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Verification of Employment
The following information is necessary to determine eligibility for Child Care Assistance Program.
TO BE COMPLETED BY CCAP CLIENT:
CCAP Caseworker Name or Ext.: ____________________
Date: ______________
CCAP Client Name: ___________________
Social Security #: ______________
TO BE COMPLETED BY CLIENT’S EMPLOYER:
Name of Business: _____________________________________________________________
Business Address: _____________________________________________________________
City/State
First Day of Employment: __________________ First Check: __________________________
WEEKLY WORK SCHEDULE: (Please list typical work schedule i.e. 9-5)
TOTAL HRS PER WEEK
SUN
MON TUE
WED
THUR
FRI
SAT
Please fill in above weekly schedule-If flex schedules please mark any regular days off (OFF)
Fill in other days as best you can, include earliest time in/latest time off.
If FLEX schedule: Average hours per week _______ (min # hrs) ________ (max # hrs)
Earliest time in __________________ Latest time out _____________________
Rate of Pay: _________ Monthly Gross Wages: ______________ Taxes Withheld ☐ Yes ☐ No
How often paid? ☐ Weekly ☐ Biweekly ☐ Semimonthly ☐ Monthly/Other _____________
Additional income (overtime/commission/bonuses/tips*)
No
Yes (if yes, complete the following) How much?: __________ How often?:_________
*If tips, what percentage is reported: ________________________________
The above person has indicated that s/he is employed with your business. Please complete the following
information and return to employee or directly to Boulder County CCAP at the address or fax number at the
bottom of page.
I confirm that the above information is complete and accurate:
__________________________________
______________________________
Printed Name
Title
__________________________________
______________________________
Phone Number
__________________________________
______________________________
Signature
Date
Boulder County Child Care Assistance Program (CCAP)
3460 N. Broadway, Boulder, CO. 80304 OR
1921 Corporate Center Cr., Suite 3F, Longmont, CO 80501
Phone: (303)441-1000
Fax: 303 441-1523
262-4845
¿Necesita ayuda con la solicitud de CCAP?
¿No entiende lo que ha recibido? ¿Tiene preguntas?
Todos los martes y jueves ofrecemos ayuda
entre las 11 a.m. y la 1 p.m.
Puede hacer preguntas, recibir ayuda con la solicitud y la redeterminación,
aprender a usar la maquina “swipe” de CCAP etc..
En dos lugares:
•
en Boulder, 3460 N. Broadway (esquina de Broadway y Iris).
•
en Longmont, 1921 Corporate Center Circle, Suite 3F.
Como entregar documentos para el Child Care Assistance Program (CCAP)
1)
FAX 303-441-1523
2)
Email: SSBoulderImaging@bouldercounty.org
3) En persona a 3460 N. Broadway, en Boulder o 1921 Corporate Center Circle,
Suite 3F en Longmont.
Muy Importante: Escriba su nombre, atención CCAP y fecha de su nacimiento en
cada documento. Su trabajador de CCAP tiene 10 días para procesar el cambio o
la verificación y 15 días para procesar aplicaciones y las re-determinación
completas.
www.BoulderCountyChildCare.org