Formato colocación cuenta nueva EPS / AMC

Anuncio
FORMATO DE COLOCACION CUENTA NUEVA EPS / AMC
ENTIDAD EMPLEADORA
INICIO DE VIGENCIA
GRUPO ECONOMICO
RAZON SOCIAL
DIRECCION DE LA EMPRESA
TELEFONOS
NUMERO DE RUC
NOMBRE DEL CONTACTO
EMAIL DEL CONTACTO
CARGO DEL CONTACTO
ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA EMPRESA
C.I.U.
INFORMACION DE REPRESENTANTES
REPRESENTANTE LEGAL
CARGO
DNI
CON PODER INSCRITO EN EL DOCUMENTO N°
INFORMACION DE LA CARTA DE INVITACION
NUMERO DE TRABAJADORES EN PLANILLA
0
TITULAR SOLO
TITULAR + 1 DEPENDIENTE
TITULAR + 2 DEPENDIENTES
TITULAR + 3 DEPENDIENTES O MAS
0
0
0
0
0
ESSALUD ANUAL (9% DE LA PLANILLA)
0
0
0
0
0
S/.
-
NUMERO TOTAL DE ASEGURADOS EN LA EPS ACTUAL
INFORMACION DEL ASESOR
RAZON SOCIAL
PERSONA DE CONTACTO
TELEFONOS
INFORMACION DEL PLAN DE SALUD
COMPAÑÍA DE SEGUROS / EPS ANTERIOR
PLAN PROPUESTO
SE CUBREN PRE EXISTENCIAS
HAY PERIODO DE CARENCIA
TARIFA DE REEMBOLSO
REVISION DE BENEFICIOS
CONDICIONES ESPECIALES
EJECUTIVA COMERCIAL:
Descargar