solicitud de inscripción para habilitación y funcionamiento de
Anuncio
Anexo 2 SOLICITUDDE INSCRIPCIÓNPARA HABILITACIÓNY FUNCIONAMIENTODE HOGARES PRIVADOS EN LA PROVINCIA SOLICITUD Nº: DATOS GENERALES: Lugar y fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denominación de la Institución Patrocinante: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denominación del Servicio existente o a crear: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... Domicilio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Finalidades de la Institución: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... Nombre del responsable del Servicio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nº de Documento . . . . . . . . . . . . . . . T.E. . . . . . . . . . . . . Personería Jurídica: SI – NO (Tachar lo que no corresponda). Nº de Ancianos internados . . . . . . . . . . . Nº de camas disponible: . . . . . . . . . . . Total de camas: . . . . . . . . . . . . . Número de Inscripción en la Dirección General de Rentas de la Provincia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Número de Inscripción en la Dirección General de Rentas de la Municipalidad o Comuna: . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios que presta: (Marcar con una X donde corresponda) a) Hospedaje las 24 hs. del día ......................... b) Servicio diurno (Guardería) ......................... c) Servicio nocturno ......................... d) Prestación alimentaria ......................... e) Otros ......................... ASPECTO EDILICIO: Descripción de Ambientes: Nº de dormitorios. . . . . . . . . . . . . . . . . Dimensiones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nº de camas por habitación: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nº de puertas . . . . . . . . . . Nº de ventanas . . . . . . . . . . Número de Baños: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nº de Artefactos Sanitarios: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... Descripción: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... Agua caliente: SI – NO (Tachar lo que no corresponda). Calefones: (Marcar con una X donde corresponde) Gas . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eléctrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . No tiene . . . . . . . . . . . Otros: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sala de estar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dimensiones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Salón destinado a esparcimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dimensiones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biblioteca: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dimensiones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lugar de recibo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dimensiones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comedor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dimensiones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cocina: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dimensiones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qué tipo de cocina posee? (Marcar con una X donde corresponda) A gas . . . . . . . . . . . . . . . . .Eléctrica: . . . . . . . . . . . . . . . a kerosene: . . . . . . . . . . . . . . . . .a leña: . . . . . . . . . . . . Otros: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cantidad de hornallas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posee horno? SI – NO (Tachar lo que no corresponda) Posee heladera? SI – NO (Tachar lo que no corresponda) Tipo de heladera: (Marcar con una X donde corresponda) Familiar: . . . . . . . . . . . . . . . comercial: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capacidad: (en m3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipo de revestimiento y altura del mismo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artefactos que posee: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... Muebles que posee: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... Agua caliente: SI – NO (Tachar lo que no corresponda) Patio: SI – NO (Tachar lo que no corresponda) Dimensiones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Características: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... Posee Jardín: SI – NO (Tachar lo que no corresponda) RECURSOS HUMANOS: Dotación de Personal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... .......................................................................................... Funciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... .......................................................................................... Grado de Capacitación: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... .......................................................................................... Cuentan con personal adiestrado en la atención de Gerontes? SI – NO (Tachar lo que no corresponda) Cuentan con Libreta Sanitaria y certificación de aptitud psico-física para trabajar? SI – NO (Tachar lo que no corresponda) Cuántos médicos asisten al Servicio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuentan con un médico de cabecera, que efectúe control periódico de los ancianos? SI – NO (Tachar lo que no corresponda) Se confeccionan historias clínicas de cada anciano? SI – NO (Tachar lo que no corresponda) Existe un profesional Dietista que confeccione la dieta correspondiente y el Menú adecuado, teniendo en cuenta la edad y/o enfermedades de los residentes: SI – NO (Tachar lo que no corresponda) ACTIVIDADES DE LABORTERAPIA: Existe un Taller Protegido para tareas de laborterapia? SI – NO (Tachar lo que no corresponda) Descripción: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... .......................................................................................... ASPECTO SOCIAL: Se efectúan reuniones sociales de esparcimiento, viajes de turismo con los ancianos? SI – NO (Tachar lo que no corresponda) Horarios de Visitas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Número de ancianos sin vínculo familiar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBSERVACIONES: (Consignar cualquier otro dato de interés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... .......................................................................................... Firma del responsable del servicio: Sello de la Institución: Anexo 3 FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA HABILITACIÓNY FUNCIONAMIENTODE HOGARES PRIVADOS EN LA PROVINCIA FICHA Nº: . . . . . . . . . . . DATOS GENERALES: Lugar y fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denominación de la Institución Patrocinante: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denominación del Servicio existente o a crear: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... Domicilio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Finalidades de la Institución: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................... Nombre del responsable del Servicio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nº de Documento . . . . . . . . . . . . . . . T.E. . . . . . . . . . . . . Personería Jurídica: SI – NO (Tachar lo que no corresponda). Nº de Ancianos internados . . . . . . . . . . . Nº de camas disponible: . . . . . . . . . . . Total de camas: . . . . . . . . . . . . . Número de Inscripción en la Dirección General de Rentas de la Provincia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Número de Inscripción en la Dirección General de Rentas de la Municipalidad o Comuna: . . . . . . . . . . . . . . . . . Servicios que presta: (Marcar con una X donde corresponda) a) Hospedaje las 24 hs. del día ......................... b) Servicio diurno (Guardería) ......................... c) Servicio nocturno ......................... d) Prestación alimentaria ......................... e) Otros ......................... PARA ACTUACION INTERNA DEL DEPRTAMENTO: Lugar y fecha de efectuada la Supervisión: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Número de Informe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha en que se concede la Habilitación del Servicio: . . . . . . . . . . . . Fecha en que se deniega la Habilitación del Servicio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................ .................................. ........................................... ............................................... Fecha en que se da intervención a la Justicia Ordinaria: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... ................... .......................................................... ................................ Fecha en que se da intervención a las Autoridades Policiales: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... ................... .......................................................... ................................ Coordinación con Departamento de Saneamiento Ambiental: Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... ................... .......................................................... ................................ Coordinación con Departamento de Alimentación y Dietética: Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................... ............................... ............................... ........ ............................... ....................................... ........... Coordinación con otros Organismos: Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................... ............................... ............................... ........ ............................... ....................................... ........... Comprobante de pago de arancel por inscripción Nº: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comprobante de pago en concepto de multas Nº: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ ............................... .......................... ............. ...................................................................... ...... ................................................................ ..........................
