ficha de inscripción

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LEGAJO DE INSCRIPCIÓN
N° de socio:
Categoría:
Presentado por:
Resolución de aceptación N°:
1. Nombre y apellido
2. D.N.I.: N°
3. Fecha de nacimiento
3.1 Lugar
4. Nacionalidad
5. Domicilio real
C.P.:
5.1. Ciudad
Cel.
5.2. Teléf.
6. Domicilio profesional
6.1. Ciudad
C.P.
6.2. Teléf.
Fax.
7. Correo electrónico
8. Estado Civil
9. Cónyuge
10. Nombre y apellido del padre
11. Nombre y apellido de la madre
12. Profesión
13. Fecha de expedición del título
14. Autorizo a debitar de mi tarjeta de crédito Mastecard/Visa/Visa Electrón
N°…………………...…………………….. (tachar lo que no corresponda) , la cuota anual
y/o la de Socio Benefactor (tachar lo que no corresponda)
Firma
Esmeralda 871 – Tel. (011) 4312 – 0037/4313-45242 – 1007 Ciudad de Buenos Aires
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